LAPORAN KASUS HARIAN

CKR+EDH TEMPORAL +VULNUS APPERTUM FRONTALIS+ POST

TREPANASI EVAKUASI CLOT
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RSUP SANGLAH

Oleh:
LUH MADE MANIK AYU SANTIKA SARI
NIM. P07131215058

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN GIZI PROGRAM STUDI DIV
DENPASAR
2018
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. IPK
2. No. Rekam Medis : 18043688
3. Tanggal Lahir/Umur : 31 Desember 1960/ 57 tahun
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat : Br. Buruan, Blahbatuh, Gianyar
6. Agama : Hindu
7. Tempat Rawat : Ruang Intensif Care Unit
8. Diagnosa Medis : CKR+EDH Temporal +Vulnus Appertum Frontalis+
Post Trepanasi Evakuasi Clot
9. Diet yg diberikan RS : Diet cair
10. Tanggal MRS : 22 Oktober 2018
11. Tanggal Pengamatan : 24 Oktober 2018
B. SKRINING GIZI
Skrining sesuai dengan yang digunakan di rumah sakit yaitu Malnutrition Skrining
Tool(MST)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

BB seharusnya/biasanya : 65 kg 2. Apakah nafsu makanan ada berkurang?

Tinggi Badan (TB) : 165 cm
Tidak
 0
Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun Total Skor 1
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
Tidak 0 Nilai MST : RisikoRendah (MST = 0-1)
Bila ya berapa penurunan berat badan RisikoSedang (MST = 2-3)
Anda ? RisikoTinggi (MST = 4-5)
1-5 kg (1) Catatan :
6-10 kg (2) a) Bila resiko rendah dilakukan
11-15 kg (3) skrinning ulang setiap 7 hari
>15 kg (4) b) Bila resiko sedang dan tinggi
Tidak yakin dilakukan pengkajian gizi lebih
lanjut oleh ahli gizi
c) Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khususya itu DM,
Gangguan ginjal, Jantung, TB,
Paliatif, pediatric , geriatric,
Gastro, Hipertensi, HIV, SARS,
Flu Burung Bedah/reseksi saluran
cerna, penurunan imun, kanker
dan pasien sadar dilakukan
pengkajian oleh ahli gizi. Pasien
dirawat di ruang intensif
dilakukan pengkajian langsung
oleh dr. gizi klinik.
C. PENGKAJIAN DATA
Tabel 2
Pengkajian data
KATAGORI DATA ASESMEN STANDAR
DATA PEMBANDING
Riwayat personal - Umur : 57 tahun
(CH ) - Jenis kelamin: Laki-laki
- Suku: Bali
- Bahasa : Indonesia
- Pendidikan : SMP
- Riwayat penyakit terdahulu: Tidak ada
- Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada
- Riwayat penyakit sekarang: Pada saat akan ke warung
pasien terjatuh dari motor karena ada pasir kebetulan
pada saat itu pasien tidak menggunakan helm
kemudian pasien di bawa ke rumah sakit dan di
diagnosa mengalami CKR+EDH Temporal +Vulnus
Appertum Frontalis+ Post Trepanasi Evakuasi Clot.
-
Riwayat Gizi Dahulu di rumah (SMRS)
Riwayat terkait FH asupan makan
gizi dan makanan  Pola makan : makan utama 3 kali sehari berupa nasi 2
(FH) sendok nasi, lauk hewani, lauk nabati, sayur.
 Pantangan: -
 Alergi : -
 Suplemen: -
Berdasarkan hasil wawancara dengan menggunakan
metode FFQ. Diketahui bahwa makanan pilihan
pasien cukup bervariasi.
 Nasi 3x sehari @200 gram
 Mi instan 1x seminggu @100
 Ayam 3x seminggu @75 gram
 Sayur (bayam, tauge, labu siam, kol sawi) 3x
 seminggu @100 gram
 Telur 3x seminggu @50 gram
 Tahu 3x seminggu @40 gram
 Tempe 3x seminggu @40 gram
 Ubi rebus 5x seminggu @3 potong
 Kopi 1x sehari @2 gelas
Kebutuhan energi dan zat gizi pasien selama dirumah
ditentukan berdasarkan perhitungan dubois yaitu sebagai
berikut:
Energi
BMR = 1 kkal x 24 jam x BBI
= 1 kkal x 24 jam x 58,5
= 1404(A)
Kor. Tdr = 10% x 8 jam x BBI
= 10% x 8 jam x 58,5
= 46,8 (B)
A–B =C  1404 – 46,8 = 1357,2 (C)
Aktivitas = 30% x C
= 30% x 1357,2 = 407,16 (D)
D+C=E  407,16+1357,2 = 1764,3(E)
SDA = 10% x E = F
= 10% x 1764,3= 176,4(F)
TEE =F+E 176,4 +1764,3=1940,7 kkal
Protein = 15% x energi
= 15% x 1940,7 kkal/4
= 72,7 gram
Lemak = 25 % x energi
= 25% x 1940,7 kkal /9
= 54 gram
KH = 60% x energi
= 60% x 1940,7 kkal/ 4
= 291 gr
 Tabel 1. Analisa Tingkat Konsumsi berdasarkan hasil
FFQ sebelum MRS

Energi Protein Lemak KH

(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Kategori tingkat
1500 39,8 17,7 291,6
Kebutuhan konsumsi (Depkes
sebelum MRS
1940,7 72,7 54 291 RI, 2012)
% Tingkat
Konsumsi  Defisit berat :
81% 55% 48% 100%
Kategori Baik Difisit Difisit Baik <60%
berat berat  Defisit sedang:
60-69%
Riwayat Gizi Sekarang
 Defisit ringan:
Pada saat pengamatan pasien diberikan nutren optimum 15
70-79%
gram volume 50 ml dengan 6 kali pemberian dengan
 Baik: 80-120%
presentase asupan 100%.
 Lebih: >120%
Tabel 2. Tingkat penerimaan makanan pasien di rumah
sakit.
Energi Protein Lemak KH Kriteria asupan
(kkal) (gr) (gr) (gr)
makan (Gibson
Asupan RS 392 16,3 16.3 45.8
Standar RS 2005) (ADA):
392 16,3 16.3 45.8 Baik : ≥80%
% Tingkat Kurang: < 80%
100% 100% 100% 100%
Konsumsi
Kategori Baik Baik Baik Baik
Data - TB: 165 cm Kategori status gizi
Antropometri - BBI : 58,5 kg menurut LLA/U :
(AD) - LILA : 25.5 cm  Gizi baik: <85%
-
𝐿𝐼𝐿𝐴 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙
% Percentile LILA : = 𝐿𝐼𝐿𝐴 𝑆𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑥 100%  Gizi
kurang:70,1-
25.5 84,9%
= 31.7 𝑥 100%=80.4%(kurang)
 Gizi buruk:
<70%
Data fisik/klinis a. Fisik
(PD) Penampilan keseluruhan
- Kesadaran : Somnolen  Suhu : 36-
- Nyeri kepala sebelah kanan, bahu 37 oC
b. Klinis  Respirasi : 20-
Tanda-tanda vital 30 x/menit
o
Suhu : 36 C (normal)  Nadi : 60-
Respirasi : 16x/menit (lambat) 100 x/menit
Nadi : 88x/menit (normal)  Tekanan darah:
Tekanan Darah : 128/88 mmHg (tinggi) 120/80 mmHg
Data Biokimia - Hb : 11.43 g/dl (Normal) - Hb : 10-16 g/dl
(BD) - Albumin : 3.90 mg/dl (rendah) - Albumin : 4,0-
- BUN : 13.80 mg/dl (normal) 5,8 mg/dl
- SGOT : 26.8 µ/L (normal) - BUN: 8.00 –
- SGPT : 15.70 µ/L (normal) 23.00 mg/dl
- Kalium : 3.93 mmol/L (normal) - SGOT: 11.00 –
- Natrium : 143 mmol/L (normal) 33.00 µ/L
- SGPT:11.00 –
50.00 µ/L
- Natrium : 135 –
145 mmol/L
- Kalium : 3,6 –
5,8 mmol/L

D. DIAGNOSA GIZI
- NC.1.1 Kesulitan menelan berkaitan dengan kondisi penyakit yang dialami pasien
CKR+EDH Temporal +Vulnus Appertum Frontalis+ Post Trepanasi Evakuasi Clot
ditandai dengan terpasangnya ventilator dan NGT.
- NC.2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan penyakit yang dialami pasien
ditandai dengan:
o Hb : 11.43 g/dl (Normal)
o Albumin : 3.90 mg/dl (rendah)
E. PERENCANAAN INTERVENSI GIZI
1. Pemberian Diet
a. Jenis Diet : Makanan Cair
b. Bentuk Diet : Cair, sussu Nutren optimum 15 gr/ 50 ml/ 6 kali pemberian
c. Cara Pemberian : Enteral
d. Tujuan Diet :
1) Memberikan makanan dalam bentuk cair untuk memenuhi kebutuhan zat
gizi yang mudah diserap dan sedikit meninggalkan sisa atau residu.
2) Menjaga fungsi saluran cerna.
3) Memberika zat-zat gizi yang dibutuhkan agar kebutuhan terpenuhi.
4) Mengurangi atau memperpendek masa rawat.
5) Mempercepat proses penyembuhan.
6) Memperbaiki status gizi pasien.
e. Prinsip Diet:
1) Rendah Residu
f. Syarat Diet
1) Energi diberikan dengan rumus Rule of thumb untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi.
2) Protein diberikan 1,2 gr/BBI untuk memenuhi kebutuhan protein dan
mempercepat proses penyembuhan.
3) Lemak diberikan 25% dari total kebutuhan energi.
4) Karbohidrat diberikan dari total kebutuhan energi dikurangi dengan
kebutuhan protein dan lemak sebagai sember energi utama.
5) Makanan diberikan dalam bentuk cair.
6) Tidak merangsang saluran cerna dan mudah diserap.
7) Sangat rendah sisa (residu)
8) Porsi kecil tapi sering.

2. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

 Energi = 30 x BBI
= 30 x 58,5
= 1755 kkal
 Protein = 1,2 x BBI
= 1,2 x 58,5
 = 70,2 gram (16%)
 Lemak = 20% x 1755 kkal /9
= 39 gram
 KH = 100% - 16% - 20% =64 %
= 64% x 1755kkal/4
= 280,8 gram
3. Implementasi
Diberikan nutren optimum 15 gr / 50 ml/ tiap 4 jam sekali 6 kali pemberian.
Dengan pemberian jadwal sebagai berikut:

10.00 WITA 22.00 WITA

14.00 WITA 02.00 WITA
18.00 WITA 06.00 WITA

4. Edukasi/ Konseling Gizi

Edukasi gizi diberikan kepada keluarga pasien terkait diet yang diberikan dan
pentingnya asupan makanan sesuai kebutuhan dari penyakit yang diderita.
Memberikan edukasi tentang makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan, serta
tidak membawa makanan dari luar selama masih di rumah sakit. Konsultasi Gizi :
o Tujuan: Menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap, dan prilaku
sehingga membantu pasien mengenali dan mengatasi masalah gizi yang
sedang dihadapi.
o Alat bantu: Leaflet
o Metode: Ceramah dan diskusi
 5. Kolaborasi Dengan Tim Terapi Gizi
Nama Kasus/ Diagnose Diet Nama Perubahan Keterangan
No.RM Medis Dokter Diet
18043688 CKR+EDH Makanan dr. Putu -
cair Agus
Temporal Surya
+Vulnus Panji, Sp
An, KIC
Appertum
Frontalis+
Post
Trepanasi
Evakuasi Clot

6. Perencanaan Monitoring dan Evaluasi

Rencana Monitoring dan Evaluasi
No Data Assesment Data yang diukur Evaluasi/Target Waktu

1 Dietary History Asupan zat gizi: Meningkatkan Setiap hari

energi, protein, asupan makan
lemak, KH dan pasien
vitamin
2 Klinis/fisik Keadaan umum Clinis/fisik Setiap hari
pasien, TD, suhu, pasien
respirasi dan nadi
3 Biokimia Kadar Hb dan Kadar lab Sesuai instruksi
albumin mencapai dokter
normal
4 Antropometri LILA LILA tetap atau 1 minggu
meningkat
A. HASIL MONITORING DI TULIS DENGAN ADIME
HARI/ ADIME CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TGL
25/10/2018 A Antropometri:
Tidak dilakukan pengukuran antropometri
Biokimia: tidak dilakukan pengukuran biokimia
Fisik: kesadaran somnolen
Klinis:
Suhu : 36oC (normal)
Respirasi : 16x/menit (normal)
Nadi : 78x/menit (normal)
Tekanan Darah: 127/77 mmHg (tinggi)
Dietary History:
Tabel 3
Analisa tingkat konsumsi makanan RS
Energi Protein Lemak KH
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan 392 16,3 16.3 45.8
Kebutuhan
Setelah MRS 1755 70,2 39 280,8
% Tingkat
Konsumsi 22% 23% 42% 16%
Kategori Defisit Defisit Defisit Defisit
berat berat berat berat
D - NC.1.1 Kesulitan menelan berkaitan dengan kondisi penyakit
yang dialami pasien CKR+EDH Temporal +Vulnus Appertum
Frontalis+ Post Trepanasi Evakuasi Clot ditandai dengan
terpasangnya ventilator dan NGT.
- NC.2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan penyakit
yang dialami pasien ditandai dengan:

o Hb : 11.43 g/dl (Normal)

o Albumin : 3.90 mg/dl (rendah)
I Diet cair nutren optimum 15 gr 50 ml 6 kali pemberian E= 392
kkal, P= 16.3 gr, L= 16.3 gr, KH= 45.8 gr
ME Memberikan edukasi kepada keluarga keluarga pasien tentang
 pentingnya pemenuhan asupan makanan untuk kesembuhan pasien,
serta pentingnya ketaatan diet pasien dan mengobservasi tingkat
konsumsi pasien.
26/10/2018 A Antropometri:
Tidak dilakukan pengukuran antropometri
Biokimia: tidak dilakukan pengukuran biokimia
Fisik: kesadaran somnolen
Klinis:
Suhu : 36,5oC (normal)
Respirasi : 16x/menit (normal)
Nadi : 79x/menit (normal)
Tekanan Darah: 123/77 mmHg (tinggi)
Dietary History:
Tabel 3
Analisa tingkat konsumsi makanan RS
Energi Protein Lemak KH
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan 392 16,3 16.3 45.8
Kebutuhan
Setelah MRS 1755 70,2 39 280,8
% Tingkat
Konsumsi 22% 23% 42% 16%
Kategori Defisit Defisit Defisit Defisit
berat berat berat berat
D - NC.1.1 Kesulitan menelan berkaitan dengan kondisi penyakit
yang dialami pasien CKR+EDH Temporal +Vulnus Appertum
Frontalis+ Post Trepanasi Evakuasi Clot ditandai dengan
terpasangnya ventilator dan NGT.
- NC.2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan penyakit
yang dialami pasien ditandai dengan:
o Hb : 11.43 g/dl (Normal)
o Albumin : 3.90 mg/dl (rendah)
o Kalium : 3.93 mmol/L
o Natrium : 143 mmol/L
I Diet cair nutren optimum 15 gr 50 ml 6 kali pemberian E= 392
kkal, P= 16.3 gr, L= 16.3 gr, KH= 45.8 gr
 ME Memberikan edukasi kepada keluarga keluarga pasien tentang
pentingnya pemenuhan asupan makanan untuk kesembuhan pasien,
serta pentingnya ketaatan diet pasien dan mengobservasi tingkat
konsumsi pasien.

Pembimbing Kasus Harian Nama Mahasiswa

(Ni Luh Partiwi Wirasamadi, SKM. M. Kes) (Luh Made Manik Ayu Santika Sari)