.........,..........................

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT KEPADA

SEBAGAI CPNS KABUPATEN BARRU YTH. BAPAK BUPATI BARRU

DI –

BARRU

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA :

B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

C. JENIS KELAMIN :

D. PENDIDIKAN :

E. JURUSAN :

F. JABATAN YANG DILAMAR :

G. FORMASI *) :

H. ALAMAT LENGKAP :

I. NO. TELEPON/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI, UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN BARRU, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI
DILAMPIRKAN :

A. KARTU INFORMASI AKUN DAN KARTU PENDAFTARAN;

B. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI / STTB TERAKHIR YANG DISAHKAN/DILEGALISIR;

C. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG DISAHKAN/DILEGALISIR;

D. BUKTI AKREDITASI DIKELUARKAN OLEH BAN-PT PADA SAAT KELULUSAN; **)

E. FOTOKOPI SERTIFIKASI PENDIDIK YANG DIKELUARKAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN; **)

F. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU YANG

DISAHKAN/DILEGALISIR;

G. PAS PHOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 4 LEMBAR;

H. DOKUMEN LAINNYA YANG DIPERSYARATKAN PADA FORMASI KHUSUS. ***)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK DAPAT

MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

Materai
6000
................................

KETERANGAN :
1. *) Pilih Formasi = 1. FORMASI UMUM,
2. FORMASI KHUSUS EKS TENAGA HONORER K.II,
3. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS
4. FORMASI KHUSUS CUMLAUDE
**) Bagi yang memiliki
***) Untuk pelamar formasi khusus
2. Tidak perlu menuliskan dokumen yang tidak terlampir.