LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO

JENJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

JENIS BUKTI TARGET HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL
DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN MEMADAI VALID ASLI TERKINI NILAI KELULUSAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Anamnesis & pemeriksaan fisik head to too FC
1 individu atau body sistem pada pasien ketergantungan Format 20
minimal tanpa risiko Pengkajian 5
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada Tindakan perawat yang bersifat FC Format
2 10
individu dalam rangka melakukan upaya promotif edukasi tentang PHBS pada pasien edukasi 5
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau Setiap tindakan perawat dalam upaya mencegah FC Catatan
Pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko mencegah risiko cedera pada pasien berupa : Perawat
3 10
pada individu dalam rangka upaya preventif pasang gelang pasien, pemasangan rail tempat
tidur, dll 5
Tindakan perawat untuk memenuhi kebutuhan FC Format
4 Memberikan oksigenasi sederhana oksigen sederhana berupa oksigen nasal dan Tindkan 10
sungkup sederhana perawat 5
Tindakan perawat berupa RJP pada pasien yangFC Format
5 Memberikan bantuan hidup dasar mengalami henti jantung dan henti napas Tindkan 5
perawat 2
Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi Tindakan perawat untuk memenuhi kebutuhan FC Format
6 kebutuhan eliminasi eliminasi berupa pemasangan pot untuk BAK Tindkan 10
atau BAB perawat 5
Memantau keseimbangan cairan dan Tindakan perawat memantau input dan output FC Format
7 elektrolit pasien cairan elektrolit pada pasien dgn gangguan balance 10
keseimbangan cairan cairan 5
Tindakan perawat untuk mengubah posisi tidur FC Format
8 Melakukan mobilisasi posisi pasien pasien setiap dua jam untuk mencegah Tindkan 20
dekubitus perawat 5
Tindakan perawat mengatur posisi tidur FC Format
9 Mempertahankan posisi anatomis pasien 30
pasien secara anatomis TK 5
Tindakan perawat untuk membersihkan tubuh FC Format
10 Memandikan pasien 20
pasien dengan air diatas tempat tidur TK 5
Tindakan perawat membersihkan mulut pada FC Format
11 Membersihkan mulut pasien
3 20
11 Membersihkan mulut pasien pasien yang memiliki oral higiene buruk TK
3 20
Tindakan perawat untuk menurunkan suhu FC Format
12 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin tubuh pasien/mengurangi nyeri dengan Tindkan 20
memberi kompres hangat atau dingin perawat 5
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Setiap tindakan perawat dalam rangka FC
13 pemberian asuhan keperawatan meningkatkan pengetahuan pasien untuk Lembar 20
mengambil keputusan. edukasi 5
Melakukan pendampingan pada pasien Tindakan keperawatan berupa memberikan FC Format
14
menjelang ajal (dying care) dukungan spiritual dan dukungan sosial pada Tindkan 10
pasien yang menjelang ajal perawat 2
Memberikan perawatan pada pasien Tindakan keperawatan dalam rangka FC Format
15 menjelang ajal sampai meninggal mempersiapkan pasien menemui ajal secara Tindkan 10
damai perawat 2
Melakukan dokumentasi pelaksanaan Tindakan perawat mendokumentasikan FC format
16 Tindakan keperawatan semua aktivitas keperawatan yang sudah di seperti diatas 30
lakukan pada pasien 10
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

JENIS BUKTI TARGET HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL
DOKUMEN DOKUMENDOKUMEN MEMADAI VALID ASLI TERKINI NILAI KELULUSAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar Anamnesis dan pemeriksaan pada keluarga FC Format
pada keluarga berupa : sosial budaya, lingkungan, struktur, Pengkajian
1 10
fungsi, stres dan strategi koping keluarga, status
kesehatan anggota keluarga 3
Melaksanakan imunisasi pada individu Setiap tindakan keperawatan berupa pemberian FC Format
2 dalam rangka melakukan upaya preventif vaksin pada individu untuk tindakan pencegahan Tindkan 10
penyakit tertentu perawat 3
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Tindakan perawat melakukan pengikatan pada FC Format
3 individu dalam rangka melakukan upaya pasien gaduh gelisah sebagai upaya mencegah Tindkan 10
preventif cedera perawat 3
Memberikan oksigenasi kompleks Tindakan perawat untuk memenuhi kebutuhan FC Format
4 oksigen kompleks berupa oksigen sungkup Tindkan 20
rebreathing atau non rebreathing perawat 3
Tindakan memasung nutrisi cair melalui pipa FC Format
5 Memberikan nutrisi enteral Naso Gastrik Tube atau jejenum pada pasien Tindkan 20
yang tidak dapat makan melalui oral perawat 3
Tindakan memasukan cairan nutrisi berupa FC Format
6 Memberikan nutrisi parenteral cairan infus melalui vena sentral atau vena Tindkan 20
perifer perawat 3
Tindakan melatih sensasi berkemih pada pasien FC Format
7 Melakukan bladder training 20
yang akan di lepas kateter uretra TK 3
Tindakan stimulasi kulit berupa pijat pada area FC Format
9 Melakukan massage pada kulit tertekan 20
tertekan akibat tirah baring lama TK 3
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Setiap tindakan perawat dalam rangka FC Format
10 pemberian asuhan keperawatan meningkatkan pengetahuan pasien untuk TK 20
mengambil keputusan. 10
Melakukan pendampingan pada pasien Tindakan keperawatan berupa memberikan FC Format
11 menjelang ajal (dying care) dukungan spiritual dan dukungan sosial pada TK 5
pasien yang menjelang ajal 2
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien Tindakan perawat memenuhi kebutuhan FC Format
12 menjelang ajal spiritual klien dengan menghadirkan kaum Pelayanan 5
2
 JENIS BUKTI TARGET HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL
NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL
12 DOKUMEN DOKUMENDOKUMEN
5 MEMADAI VALID ASLI TERKINI NILAI KELULUSAN
rohaniwan sesuai agama pasien Rohani 2
Melakukan perawatan luka Tindakan perawat membersihkan dan memberi FC Format
13 20
obat pada area luka pasien TK 5
Melakukan tindakan keperawatan pada Tindakan perawat mempersiapkan pasien untuk FC Format
pasien dengan intervensi pembedahan menjalani bedah minor berupa edukasi batuk TK
14 10
dengan risiko rendah (bedah minor) pada efektif dan antisipasi nyeri post operasi
tahap pre-operasi 2
Melakukan tindakan keperawatan pada Tindakan perawat pada pasien post operasi FC Format
pasien dengan intervensi pembedahan bedah minor berupa : manajemen nyeri, cairan TK
15 10
dengan risiko rendah (bedah minor) pada dan nutrisi
tahap post-operasi 2
Melakukan range of motion (ROM) pada Tindakan perawat melakukan latihan ROM FC Format
16 pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka secara pasip pada pasien imobilisasi TK 10
melakukan upaya rehabilitatif pada individu 5
Melakukan dokumentasi proses keperawatan Tindakan perawat mencatat hasil pengkajian FC Format
17 20
pada tahap pengkajian keperawatan pasien dalam dokumen rekam medis pasien spt diatas
Melakukan dokumentasi pelaksanaan Tindakan perawat mencatat tindakan yang telah FC Format
18 tindakan keperawatan; dilakukan oleh perawat dalam dokumen rekam spt diatas 20
medis pasien 10
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

JENIS BUKTI TARGET HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL
DOKUMEN DOKUMENDOKUMEN MEMADAI VALID ASLI TERKINI NILAI KELULUSAN
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan Tindakan keperawatan mengkaji kebutuhan FC Format
1 kesehatan pada individu dalam rangka belajar pasien sebagai upaya mempertahankan Pengkajian 10
melakukan upaya promotif atau meningkatkan status kesehatan pasien edukasi 5
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada Tindakan perawatan melakukan edukasi pada FC Format
2 kelompok dalam rangka melakukan upaya kelompok tertentu untuk meningkatkan status Tindkan 10
promotif kesehatannya perawat 5
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang Tindakan perawat mecegah risiko cedera saraf FC Format
3 punggung untuk meminimalisasi gangguan berupa control servikal dgn collar neck atau Tindkan 10
neurologis bantal pasir, tidur alas keras perawat 5
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Setiap tindakan perawat dalam rangka FC Format
4 pemberian asuhan keperawatan meningkatkan pengetahuan pasien untuk edukasi 20
mengambil keputusan. 10
Melakukan pendampingan pada pasien Tindakan keperawatan berupa memberikan FC Format
5 menjelang ajal (dying care) dukungan spiritual dan dukungan sosial pada Tindkan 20
pasien yang menjelang ajal perawat 2
Melakukan manajemen nyeri pada setiap Tindakan perawat untuk mengurangi nyeri pasien FC Format
6 kondisi baik secara mandiri maupun kolaborasi Tindkan 20
perawat 10
Melakukan perawatan CVC dan port a cath Tindakan melakukan perawatan pada area FC Format
7 20
insersi CVC atau IV cath TK 5
Melakukan tindakan keperawatan pada Tindakan perawat mempersiapkan pasien untuk FC Format
9 pasien dengan intervensi pembedahan menjalani pembedahan risiko tinggi TK 20
dengan risiko tinggi pada tahap pre-operasi 5
Melakukan tindakan keperawatan pada Tindakan keperawatan pasien post operasi FC Format
10 pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko tinggi TK 10
dengan risiko tinggi pada tahap post-operasi 3

Memberikan perawatan pada pasien Tindakan keperawatan dalam rangka FC Format

11 10
2
11 menjelang ajal sampai meninggal mempersiapkan pasien menemui ajal secara TK 10
damai 2
Melakukan dokumentasi proses keperawatan Tindakan perawat melakukan pencatatan FC Format
20
12 pada tahap diagnosis keperawatan diagnosa keperawatan sesuai prioritas masalah Dx Kep 10
dalam dokumen rekam medis pasien
Melakukan dokumentasi pelaksanaan Tindakan perawat mencatat pelaksanaan tindakan FC Format
13 20
tindakan keperawatan keperawatan dalam dokumen rekam medis pasien Dx Kep 10
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA

JENIS BUKTI TARGET HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL
DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN MEMADAI VALID ASLI TERKINI NILAI KELULUSAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Tindakan anamnesis dan pemeriksaan spesifik FC Format
1 pada individu termasuk analisis hasil pemeriksaan penunjang CPPT 20
10
Memberikan konsultasi data pengkajian Memberikan jawaban konsultasi data dasar BCP
2 keperawatan dasar/lanjut dan lanjutan berupa klarifikasi dan masukan 20
kebenaran, akurasi dan validitas data 5
Merumuskan diagnosa keperawatan pada Menetapkan diagnosa keperawatan berdasarkan FC Format
3 individu data yang ditemukan melalui proses analisis CPPT 20
ilmiah 5
Membuat prioritas diagnosa keperawatan Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan FC Format
berdasarkan urutan mengancam nyawa, CPPT
4 20
mengancam kesehatan dan mengancam
tumbuh kembang 5
Merumuskan tujuan keperawatan pada Menetapkan rumusan tujuan jangka panjang FC Format
5 individu dalam rangka menyusun rencana dan jangka pendek untuk mencapai kriteria CPPT 10
tindakan keperawatan hasil yang ditetapkan 5
Menetapkan tindakan keperawatan pada Menetapkan rencana tindakan untuk atasi FC Format
6 individu dalam rangka menyusun rencana masalah yang ditemukan CPPT 10
tindakan keperawatan 5
Melakukan pendidikan kesehatan pada Tindakan edukasi kepada pasien sesuai dengan FC Format
7 individu pasien kebutuhan belajar yang ditemukan saat TK 5 10
pengkajian keperawatan
8 Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan Tindakan perawat menghadirkan rohaniwan Lembar
kebutuhan spiritual dalam rangka tindakan untuk memberikan pelayanan rohani kepada pelayanan
5 10
keperawatan yang berkaitan dengan ibadah pasien sesuai dengan agama pasien Rohani

Melakukan pendampingan pada pasien Tindakan keperawatan berupa memberikan FC Format

9 menjelang ajal (dying care) dukungan spiritual dan dukungan sosial pada TK 10
pasien yang menjelang ajal 5
Mengambil sampel darah melalui arteri Tindakan pengambilan spesimen darah melalui FC Format
10 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifikpunksi arteri atau melalui CVP TK 5
terkait kasus dan kondisi pasien 1
 Merawat pasien dengan WSD Tindakan melakukan perawatan berupa FC Format
11 10
pemantauan cairan WSD dan perawatan WSD TK 5
Memantau pemberian elektrolit kosentrasi Tindakan memantau efek pemberian elektrolit FC Format
12 tinggi konsentrasi tinggi berupa plebitis atau luka TK 10
bakar akibat osmolaritas cairan yang tinggi 5
Melakukan perawatan luka kanker Tindakan melakukan perawatan luka kanker FC Format
13 10
pada pasien kanker TK 2
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan Tindakan menilai perkembangan pasien FC Format
14 20
pada individu berdasarkan kriteria yang ditetapkan CPPT 10
Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Tindakan mengubah rencana tindakan kep FC Format
15 karena tindakan pada rencana sebelumnya CPPT 10
tidak memberikan perbaikan masalah pasien 5
Melakukan dokumentasi perencanaan Tindakan mencatat rencana tindakan FC Format
16 30
keperawatan keperawatan pada dokumen rekam medis pasien CPPT 10
Melakukan dokumentasi pelaksanaan Tindakan mencatat pelaksanaan tindakan FC Format
17 10 30
tindakan keperawatan keperawatan pada dokumen rekam medis pasien TK
18 Melakukan dokumentasi evaluasi keperawatan Tindakan mencatat hasil evaluasi masalah Lembar
10 30
keperawatan pada dokumen rekam medis pasien pelayanan
Melakukan preseptorship dan mentorship Melakukan bimbingan kepada perawat dengan BCP
20 10
jenjang dibawahnya, mahasiswa perawat 2
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan Melakukan pengarahan asuhan keperawatan BCP
21 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim kepada anggota perawat lain untuk pelaksanaan 5
asuhan keperawatan yang tepat 2
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA

JENIS BUKTI TARGET HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL
DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN MEMADAI VALID ASLI TERKINI NILAI KELULUSAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Tindakan anamnesis dan pemeriksaan spesifik FC Format
1 30
pada individu termasuk analisis hasil pemeriksaan penunjang CPPT 10
Memberikan konsultasi data pengkajian Memberikan jawaban konsultasi data dasar BCP
2 keperawatan dasar/lanjutan dan lanjutan berupa klarifikasi dan masukan 30
kebenaran, akurasi dan validitas data 10
Membuat prioritas diagnosa keperawatan Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai FC Format
3 30
prioritas masalah CPPT 10
Melakukan pendidikan kesehatan pada Tindakan edukasi kepada pasien sesuai dengan FC Format
4 individu pasien kebutuhan belajar yang ditemukan saat edukasi 30
pengkajian keperawatan 10
Melakukan pendampingan pada pasien Tindakan keperawatan berupa memberikan FC Format
5 menjelang ajal (dying care) dukungan spiritual dan dukungan sosial pada TK 10
pasien yang menjelang ajal 2
Melakukan pemantauan ECG dan interprestasi Tindakan memonitor EKG dan interprestasi FC Format
6 sederhana terutama gambaran EKG pada kondisi TK 10
kegawatan 5
Melakukan ringkasan pasien pindah Melakukan resume kondisi kesehatan pasien FC Format
7 pada saat pasien akan ditransfer ke ruangan transfer 3 10
lain
Melakukan perencanaan pasien pulang Tindakan menskrining kebutuhan discharge FC Format
(discharge planning) planning dan melakukan discharge planning discharge
8 5 30
pada pasien yang akan pulang plnning

Melakukan dokumentasi proses keperawatan Tindakan mencatat pelaksanaan tindakan FC Format

9 pada tahap pelaksanaan tindakan kep keperawatan pada dokumen rekam medis pasien TK 30
10
Melaksanakan studi kasus keperawatan Kegiatan studi kasus yang dilakukan perawat dokumen
dalam rangka melakukan kegiatan untuk meningkatkan mutu dan pengembangan studi kasus 10
10
peningkatan mutu dan pengembangan layanan keperawatan 5
pelayanan keperawatan
Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan Kegiatan survei yan dan askep dalam rangka BCP
11 keperawatan dalam rangka melakukan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 2 5
11 5
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan keperawatan
Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Kegiatan mengorientasikan lingkungan perawatan FC Format
10
12 keperawatan , sumber daya yang ada dan kegiatan yang sering TK 5
dilakukan di tempat tersebut
Melakukan preseptorship dan mentorship Melakukan bimbingan kepada perawat dengan FC Format
13 jenjang dibawahnya, mahasiswa perawat, TK 10
dan perawat baru 2
Melakukan supervisi klinik dan manajemen kegiatan supervisi klinik pelayanan keperawatan FC Format
14 10
dalam rangka melaksanakan fungsi untuk memberikan arahan pada perawat dalam TK 2
pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan pelaksanaan asuhan keperawatan
keperawatan
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MADYA

JENIS BUKTI TARGET HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL
DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN MEMADAI VALID ASLI TERKINI NILAI KELULUSAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Tindakan anamnesis dan pemeriksaan spesifik FC Format
1 30
pada indiividu termasuk analisis hasil pemeriksaan penunjang Pengkajian 5
Memberikan konsultasi data pengkajian Memberikan jawaban konsultasi data dasar BCP
10
2 keperawatan dasar/lanjut dan lanjutan berupa klarifikasi dan masukan
kebenaran, akurasi dan validitas data 5
Membuat prioritas diagnosa keperawatan Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai CPPT
3 10
prioritas masalah 5
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Setiap kegiatan edukasi dari perawat kepada pasien FC Format
4 pasien pada dalam rangka dalam rangka upaya yang bersifat preventif edukasi 10
preventif 5
Menggunakan komunikasi terapeutik dalam Kegiatan komunikasi yang dilakukan perawat, baik FC Format
5 pemberian asuhan keperawatan antar perawat, perawat - pasien dan tim kesehatan Komunikasi 5 20
lain dalam rangka pelayanan dan asuhan keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien Tindakan keperawatan berupa memberikan FC Format
6 menjelang ajal (dying care) dukungan spiritual dan dukungan sosial pada TK 10
pasien yang menjelang ajal 5
Memberikan obat-obat elektrolit dengan Tindakan kolaboratif berupa pemberian terapi cairan FC Format
7 konsentrasi tinggi elektrolit konsentrasi tinggi dalam rangka mengatasi TK 5 10
kekurangan elektrolit pasien
Memberikan konsultasi dalam pemberian Memberikan jawaban konsultasi asuhan keperawatan FC Format
8 asuhan keperawatan khusus/bermasalah pada kasus yang memiliki permasalahan spesifik dan TK 5 10
kompleks kepada perawat jabfung dibawahnya
Melakukan dokumentasi proses keperawatan Kegiatan mencatat pelaksanaan tindakan keperawatan FC Format
9 10
pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan pada dokumen rekam medis pasien TK 5
Menyusun rencana program tahunan unit ruang Kegiatan menyusun rencana program tahunan pada dokumen
10 rawat satu unit kerja yang menjadi tanggungjawabnya program 2
tahunan 1
Mengorganisasikan kegiatan pelayanan Setiap kegiatan pengorganisasian yang dilakukan Dokumen
11 keperawatan perawat berupa pengelolaan sumber daya untuk unit 1 2
pelaksanaan pelayanan unit yang dipimpin
 Melakukan kredensialing perawat Kegiatan dalam rangka melakukan proses kredensial FC Format
10
12 pada perawat untuk menentukan kewenangan klinik TK 3

Melakukan preseptorship dan mentorship Kegiatan bimbingan klinik dan diskusi pada perawat Catatan
13 baru, perawat jenjang dibawahnya dan mahasiwa Bimbingan 10
perawat untuk peningkatan mutu askep 3