Lampiran I

Peraturan Bupati Sukabumi

Nomor : 62 Tahun 2014
Tanggal : 31 Desember 2014
Tentang : Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/ Jasa
Di Desa

[KOP SK KEPALA DESA]

KEPUTUSAN KEPALA DESA .................... *)
Nomor :
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN

TAHUN ANGGARAN ................. *)

KEPALA DESA ........................ *),

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa yang

bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa agar
sesuai dengan tata kelola pemerintahan yang baik, sehingga
hasil Pengadaan Barang/Jasa dapat bermanfaat untuk
memperlancar penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan
memenuhi kebutuhan masyarakat dipandang perlu
membentuk Tim Pengelola Kegiatan ;
b. bahwa para pejabat/petugas dibawah ini
dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk
ditunjuk dan diangkat sebagai Tim Pengelola
Kegiatan Desa …………………. *) ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa …………….. *) tentang Pembentukan Tim Pengelola
Kegiatan Tahun Anggaran …………….. *);

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495 );
2. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4593);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang D ana
Desa Yang Bersumbe r D ari Ang g aran Pendapatan
dan Belanj a Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5558);
5. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata
Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1367);
6. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor …….. tentang Pedoman
Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah
Kabupaten Sukabumi Tahun 2014 Nomor ……)
7. Peraturan Desa ................... *) Nomor ......... Tahun ......
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran ..................... *);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan di Desa ………….. *) dengan

susunan keanggotaan sebagai berikut :
1. Ketua : ……………………….*)
2. Sekretaris: ……………………….*)
3. Anggota : - ……………………….*)
- dst
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU, mempunyai
tugas :
a. menyusun rencana pelaksanaan, meliputi :
- jadwal pelaksanaan pekerjaan;
- rencana penggunaan tenaga kerja, kebutuhan bahan dan
peralatan;
- gambar rencana kerja (untuk pekerjaan konstruksi);
- spesifikasi teknis (jika diperlukan); dan
- perkiraan biaya atau Rencana Anggaran Biaya (RAB).
b. melaksanakan pengadaan barang/jasa di desa, meliputi :
- pembelian barang/jasa;
- permintaan penawaran kepada penyedia;
- menilai penawaran penyedia;
- melaksanakan negosiasi;
- mendapatkan bukti perjanjian;
- merubah ruang lingkup pekerjaan; dan
- memeriksa dan menerima hasil pekerjaan.
c. melaporkan pelaksanaan pengadaan barang/jasa kepada
Kepala Desa;
d. menyerahkan hasil pengadaan barang/jasa dengan Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan kepada Kepala Desa;
KETIGA : Pembiayaan pelaksanaan tugas Tim sebagaimana dimaksud pada
Diktum KEDUA, dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa …………………..*) Tahun Anggaran ………..*)
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di

pada tanggal
KEPALA DESA ..........................*),

__________________________

Tembusan, disampaikan kepada Yth :

1. Camat ....................... *)
2. Ketua BPD .............*)

BUPATI SUKABUMI,

ttd

SUKMAWIJAYA
 Lampiran II
Peraturan Bupati Sukabumi
Nomor : 62 Tahun 2014
Tanggal : 31 Desember 2014
Tentang : Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/
Jasa Di Desa

A. Contoh Surat Permintaaan Penawaran dari TPK ke Penyedia Barang/Jasa

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA………………….

KECAMATAN ………… KABUPATEN SUKABUMI
Alamat ………………………………..

……………………… ( tempat/tgl/bln/tahun)

Nomor : ………….. Kepada

Lampiran : ………….. Yth. ………………………..…
Perihal : Permintaan Penawaran. di-
……………….…….…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..…..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ………………………..
Kecamatan …………….. Kabupaten Sukabumi
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Kegiatan : ………………………………………………………………………………. Lokasi
: ……………………………………………………………………………….
Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr(i) untuk menyampaikan penawaran
sesuai dengan daftar kebutuhan barang/jasa sebagai berikut:

Nama Barang/ Jasa /

Volume/
No. Ruang Lingkup Spesifikasi Keterangan
Satuan
Pekerjaan

Selanjutnya kami mohon agar dapat menyampaikan penawaran atas

pengadaan barang/jasa tersebut diatas dengan mencantumkan nama
barang/jasa, volume/satuan, spesifikasi dan harga paling lambat …… (…...) hari
setelah permintaan ini disampaikan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

KETUA TPK

______________________

Keterangan : Jika uraian barang/jasa tidak dapat dimuat pada kolom di atas, maka dapat
dilampirkan, termasuk dokumen atau data pendukung lainnya.
B. Contoh Surat Penawaran dari Penyedia Barang/Jasa ke TPK

[KOP SURAT]
(PT/CV/Firma/Koperasi)

……………………… ( tempat/tgl/bln/tahun)

Nomor : ………….. Kepada

Lampiran : ………….. Yth. Ketua TPK Desa ………
Perihal : Penawaran Barang/jasa di-
……………….……...…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..…..
Jabatan : Direktur/Pimpinan/atau sebutan dengan nama lain atas nama
Perusahaan/Perorangan
Alamat : ……………………………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Ketua TPK Desa………. Kecamatan ……… Kabupaten

Sukabumi Nomor ……… Tanggal ……………. Tahun ……… Perihal Permintaan
Penawaran, maka dengan ini kami menawarkan barang/jasa sebagai berikut:

Nama
Barang/Jasa/
No Ruang Volume/ Harga Jumlah
Spesifikasi Ket.
Lingkup Satuan Satuan Harga
Pekerjaan

Rp……….
Jumlah
(terbilang)

Dengan disampaikannya surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang dipersyaratkan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Penyedia Barang/Jasa

_______________________________
(Jabatan)

Keterangan : Jika uraian barang/jasa tidak dapat dimuat pada kolom diatas, maka
dapat dilampirkan, termasuk dokumen atau data pendukung lainnya.
C. Contoh Berita Acara Negosiasi/Klarifikasi

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA………………….

KECAMATAN ………… KABUPATEN SUKABUMI
Alamat ………………………………..

BERITA ACARA NEGOSIASI / KLARIFIKASI

Pekerjaan : ………………………………….. ( uraian lingkup pekerjaan )

Nomor : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Pada hari ini……………. Tanggal ………… Tahun ………….. dimulai pada pukul………… dengan
mengambil tempat di ………………….., Yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Desa ……………. Kecamatan……………… Kabupaten Sukabumi Tahun
Anggaran ………. Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa………….Nomor…….
tanggal ………….bulan ………… tahun …………..telah melaksanakan negosiasi/klarifikasi
terhadap penawaran untuk pekerjaan tersebut di atas yang diajukan oleh …………… (nama
penyedia barang/jasa) yang dihadiri oleh seluruh anggota Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dan wakil
dari penyedia barang/jasa.
Hasil Negosiasi / Klarifikasi adalah sebagai berikut:

No. Uraian Spesifikasi Harga Harga

Pekerjaan Penawaran Negosiasi Keterangan
(Rp.) (Rp.)
Memenuhi / Diterima/Tidak
tidak Diterima
memenuhi ( Berdasarkan
persyaratan pertimbangan
spesifikasi dan
harga )

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Setuju
TIM PENGELOLA KEGIATAN
Penyedia Barang/Jasa
Nama : ……………………………….
Jabatan : Ketua
Tanda Tangan :

_______________________________ Nama : ……………………………….

(Jabatan) Jabatan : Sekretaris
Tanda Tangan :

Nama : ……………………………….
Jabatan : Anggota
Tanda Tangan :

*) dst
D. Contoh Surat Perjanjian Kerjasama antara TPK dengan Penyedia Barang/Jasa

PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : …………………

Pada hari ini ……… tanggal ………………. tahun …………… Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa …………
Kecamatan ….……… Kabupaten Sukabumi.
Alamat : ……………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………. ( atas nama penyedia barang/jasa )
Alamat : …………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil Berita Acara Negosiasi/Klarifikasi nomor ……….tanggal……. tahun ………….. atas
pekerjaan …………………..., PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju/sepakat dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Lingkup Pekerjaan :…………………………….. (menguraikan lingkup pekerjaan
sesuai spesifikasi, lokasi, jumlah atau volume )
2. Nilai Pekerjaan Rp…………………. ( dengan huruf )
3. Hak dan Kewajiban Para Pihak.
a. PIHAK KESATU mempunyai hak untuk meneliti, menerima, menolak atau memerintahkan
PIHAK KEDUA untuk menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh
PIHAK KEDUA apabila tidak sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil
negosiasi /klarifikasi antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban untuk membantu penyelesaian pembayaran atas
pekerjaan yang telah diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah
melaksanakan kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh
KEDUA BELAH PIHAK;
c. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi,
waktu, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh
KEDUA BELAH PIHAK serta membayar pajak-pajak atau dalam bentuk lain sesuai
ketentuan peraturan yang berlaku;
d. PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila PIHAK KEDUA telah
melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil
negosiasi /klarifikasi antara KEDUA BELAH PIHAK;
4. Jangka waktu pelaksanaan selama ………. hari kalender mulai tanggal……………… tahun
……… sampai dengan tanggal ……….tahun …….;
5. Ketentuan keadaan kahar : …………………. (menguraikan keadaan di luar dugaan, perkiraan
dan kemampuan manusia yang mengakibatkan kerugian atau menghambat pelaksanaan
pekerjaan seperti bencana alam, kerusuhan, dan lain-lain untuk menjadi pertimbangan
dalam penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian hak dan kewajiban para pihak );
6. Sanksi : ………………….. (menguraikan bentuk sanksi yang diberikan kepada PIHAK KEDUA
apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan dalam pelaksanaan pekerjaan)
Demikian perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap masing-masing
bermaterai cukup, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

TPK DESA................. PENYEDIA BARANG/JASA

[Materai Rp. 6.000) [Materai Rp. 6.000)

__________________________________ __________________________________
Ketua (Jabatan)

BUPATI SUKABUMI,

ttd

SUKMAWIJAYA