EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING

PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Radiologi
Waktu penilaian : ..................................Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

1 Patient care

1. Respon time terhadap hasil radiologi

kritis ≤ 60 menit
2. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska
operasi
3 Kepatuhan pemberian pendidikan terhadap
pasien dan keluarga
4.Kesesuaian jumlah pemesanan darah
tersedia dengan jumlah darah yang
digunakan
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS
rata2 per KSM

2 Medical/Clini Mengikuti/memberi kuRSs dan mendapatkan

cal knowledge sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal Keluhan dari customer external(pasien)
dan
communicatio
n skill
5 Professionalis Lama Waktu merespon konsultasi dalam
m kurun waktu 24 jam
6 System based Waktu pengembalian hasil bacaan rontgent
practice dalam waktu maksimal 24 jam
TOTAL NILAI

Kesimpulan

No. Form : 005/YM/IV/18

Hal : 4 dari 4
Revisi : 00
 Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (.................................................)

No. Form : 005/YM/IV/18

Hal : 4 dari 4
Revisi : 00
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Radiologi

SUMBER HASIL/
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TARGET ANALISA NILAI KETERANGAN
DATA CAPAIAN
I Patient care 1. Respon time terhadap Form expertise ≤ 60 menit = Contoh contoh contoh
hasil radiologi kritis ≤ 100 % 70 % 70/100 70
60 menit.

2.Ketidak sesuaian CMMR ( close Jika tidak

diagnosa pra dan medical record melakukan,
paska operasi review ) ditulis NA (not
aplicable)
3.Kepatuhan pemberian Rekam Medik 100 %
pendidikan terhadap ( RM ) %
pasien dan keluarga

4. Lama Hari Rawat Dat LOS rata2 100 % Jika tidak

(LOS) sesuai LOS per KSM melakukan,ditulis
rata2 per KSM NA (not aplicable

No. Form : 005/YM/IV/18

Hal : 4 dari 4
Revisi : 00
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi Sertifikat yang Maksimal 2 %
knowledge kursus dan dikumpulkan keluhan /
mendapatkan sertifikat KSM ke SDM semester
,data 6 bulan
sebelumnya

Practice-based learning & Improvement jumlah laporan Jika tidak ada

3 Terjadinya kejadian tidak diharapkan Insiden dari 0% % KTD,ditulis
( KTD ) atau sentinel UPM NA(not aplicable)

4 Interpersonal Keluhan dari customer Maksimal 2 %

dan external(pasien) keluhan
communication dalam 6
skill bulan , data 6
bulan
sebelumnya

5 Professionalism Lama Waktu merespon Form expertise 100% %

konsultasi dalam kurun
waktu 24 jam

6 System based Waktu pengembalian Form expertise 100 % %

practice hasil bacaan rontgent
dalam waktu maksimal
24 jam

No. Form : 005/YM/IV/18

Hal : 4 dari 4
Revisi : 00
No. Form : 005/YM/IV/18
Hal : 4 dari 4
Revisi : 00