Nama
Asal Institusi
FORM PENDAFTARAN
Foto berwarna
terbaru
3x4
Data Diri
Nama
Asal Institusi
Angkatan
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Alamat Rumah
Alamat Domisili
E-Mail
Nomor Handphone
Line
Whatsapp
Riwayat Pendidikan Formal
SD
SMP
SMA
Riwayat Pendidikan Non-Formal (diisi seperlunya)
Kursus 1.
Pelatihan 1.
Ekstra Kurikuler 1.
Riwayat Organisasi dan Prestasi
Riwayat organisasi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama :
Institusi :
Segala hal yang menjadi keputusan saat pendaftaran hingga pemilihan Mahasiswa
Kedokteran Berprestasi 2018 ini akan saya terima dengan lapang dada dan tidak akan
menurunkan loyalitas saya terhadap ISMKI Wilayah I ataupun ISMKI secara keseluruhan.
Demikian surat pernyataan ini telah saya baca, saya pertimbangkan, saya setujui
dengan sebenarnya dan sejujur-jujurnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
......................, ................ 2018