SEPSIS

CURRICULUM VITAE

 Nama : Dr. H. Harun Hudari, SpPD, KPTI, FINASIM

 TTL : Palembang, 3 Mei 1970
 Pendidikan :
- Dokter FK Universitas Sriwijaya 1996
- Spesialis Penyakit Dalam FK Universitas Sriwijaya 2008
- Subspesialis Konsultan Penyakit Tropik Infeksi FK UNSRI 2017
 Riwayat Pekerjaan :
1. Dokter PTT Puskesmas Muara Rupit 1997 – 2000
2. Dokter PNS RSUD Dr. MM Dunda Gorontalo 2001 – 2004
3. Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Banyuasin
2008 – 2015
4. Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH
Palembang 2009 – sekarang
 HP : 081271621966 / 0711 7301744
TERMINOLOGY
Definisi
• Infeksi  Proses patologis akibat invasi oleh
Mikroorganisme patogen / potensi patogen pada
tubuh yang sebelumnya steril.

• Bakteriemia Adanya bakteri dalam darah

•SIRS : manifestasi klinis berupa dua atau
lebih kriteria:
-Suhu > 38 C atau < 36 C
-Denyut jantung > 90x/menit
-Respirasi > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg
-Hitung lekosit > 12.000/mm3 atau < 4000
mm3 atau > 10% sel imatur (band)
 Sepsis : SIRS ditambah tempat infeksi yang
diketahui.( Biakan positif terhadap organisme dari
tempat infeksi).
 Bakteriemia : Adanya bakteri dalam darah
 Syok septik : Sepsis dengan hipotensi arterial yang
refrakter
 Multiple organ failure:sindrom klinis dimana
berkembang suatu disfungsi fisiologis yg progresif
yg berpotensi irreversibel pd 2 atau lebih organ
 Sepsis berat : Sepsis yang berkaitan dgn
disfungsi organ
1. Kardiovaskuler ( TD sistolik ≤ 90 mmHg atau MAP ≤ 70 mmHg.
Renal: urine output < 0,5 mL/kgBB per jam pd 1 jam pertama.
2. Pernafasan: PaO2 ≤ 250
3. Metabolik Asidosis: PH < 7,30
4. Hematologis: trombosit < 80.000
 Hubungan antara Sepsis and
SIRS

BACTEREMIA TRAUMA

INFECTION SEPSIS
SEPSIS SIRS BURNS

PANCREATITIS
EPIDEMIOLOGY
ETIOLOGI SEPSIS
Patogenesis Sepsis
Faktor yang mempengaruhi respon imun pada sepsis
1. Faktor genetik : Polimorphisme gen sitokin,
Mutasi TLR4 , MBP
2. Jenis organisme, Virulensi, Ukuran inokulum
3. Faktor Host : Umur, status nutrisi,Comorbid
penyakit kronik
Patogenesis
 Konsep Lewis Thomas Sepsis merupakan
respon yang tidak terkontrol
 Kegagalan sistem imun mengeliminasi MO :
-Pergeseran ke sitokin anti-inflamasi
-Anergy (ketidaktanggapan terhadap antigen)
-Kematian sel-sel imun
-Hilangnya ekpresi MHC kelas I Macropag dan
molekul costimulator.
Gambar 2. Patogenesis sepsis
Patofisiologi sepsis
 Patofisiologi sepsis
Inflammatory cascade initiated during sepsis

LPS, PG monomers, DNA repeats, Lipoproteins, Teichoic

acid, Microbial toxins, other microbial components
(Superantigens)

Cytokine Stimulation

Coagulopathy TNF α Complement

Kinin IL-1 activation
Stimulation INF-γ C5a, C3a
Prostaglandins IL-6, IL-8 Leukocyte
Leukotrienss IL-10 chemotaxis
PAF Imfammation

Fibrin Deposition
DIC NO

Generalized endothelial damage

Vascular leak
Tissue edema
Vasodilatation
Bleeding
Temperature dysregulation (e.g. fever)

Tachycardia, hyperventilation, Hypotension

Pallor, peripheral vasoconstriction
Cutaneous sign

MOF
Altered mental status
Shock
Death
 Patofisiologi
 Hemostasis antara mediator-mediator yg
berkompetensi hilang shg terjadi inflamasi
berlebihan.
 Proses autodestruktif di mana respon fisiologi lokal
thd infeksi mjd meluas shg kerusakan tidak hanya tjd
pd jaringan yg terinfeksi ttp juga pd organ sekitar.
 Dua mediator utama: nitric oxide (NO) dan Tumor
Necrosis Factor alpha (TNF α).
 Bersamaan dg pelepasan endotoksin oleh organisme gram
negatif, mediator ini merusak dinding endotel dan
menyebabkan ↑ permeabilitas mikrovaskuler, menggangu
ekstraksi oksigen melalui peningkatan jarak difusi
oksigen.
 Mediator inflamasi mempengaruhi oksigenisasi pada
tingkat sel.
 TNF α, Interleukin 1 dan endotoksin sinergis menginduksi
kerusakan sel.
 NO mengganggu transport elektron mitokondria dan ↑
posforilasi oksidatif, bila kerusakan sel tsb tidak mampu
menggunakan oksigen walaupun perfusi ke jaringan baik
maka tjd asidosis laktat.
 Kondisi ini mempengaruhi semua jaringan tubuh, tapi yg
paling penting pada jantung.
 TNF α, Interleukin 1, NO menekan ejeksi kardiak,
selanjutnya menyebabkan syok.
 Infection

Inflammatory Endothelial
Vasodilation
Mediators Dysfunction

Hypotension Microvascular Plugging Vasoconstriction Edema

Maldistribution of Microvascular Blood Flow

Ischemia

Cell Death

Organ Dysfunction
 Mediator Pro inflamsi
• Bacterial Endotoxin
• TNF-α
• Interleukin-1
• Interleukin-6
• Interleukin-8
• Platelet Activating Factor (PAF)
• Interferon-Gamma
• Prostaglandins
• Leukotrienes
• Nitric Oxide
Mediator Vasodilator

• Vasoactive Intestinal Peptide

• Bradykinin
• Platelet Activating Factor
• Prostanoids
• Cytokines
• Leukotrienes
• Histamine
• NO
Gambaran klinis Sepsis
• Demam.
• Leukositosis.
• Tachypnea.
• Tachycardia.
• Penurunan tonus vaskuler.
• Disfungsi Organ .
Marker Sepsis
 Procalcitonin: Meningkat stlh 6 jam
Nilai normal < 0,05ng/ml
Nilai 0,5-2  suspek sepsis
Nilai 2-100 sepsis berat
 C Reaktif protein (CRP)
Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi &
mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam  terus
meningkat sampai proses inflamasi teratasi
 Penatalaksanaan

 Tata laksana sepsis yg optimal mencakup:

 Mengenal secara dini tanda-tanda sepsis
 Mengontrol infeksi dengan terapi anti mikroba yang sesuai
 Perawatan suportif yang intensif pada ruang ICU
 Mengontrol kadar gula
 Vasopresor dan inotropik
 Terapi suportif thd kegagalan organ, ggn koagulasi
 Terapi imunologi bila tjd respon imun maladaptif host thd infeksi
 Resusitasi
 Pd pasien sepsis berat dg hipotensi/renjatan
 Dilakukan secepat mungkin, scr intensif dalam 6 jam pertama
 Mencakup : Airway (oksigenisasi), Breathing (cairan koloid/kristaloid), Circulation
(vasopresor/inotropik dan tranfusi)
 Pemantauan dg CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, produksi urine >0,5 ml/kg/jam , Sat
O2 > 70%
 Rivers dkk : Penggunaan cairan koloid/kristaloid ditambah dengan vasopresor dan
tranfusi darah menurunkan mortalitas. ( 30 % vs 46%).
 Kristaloid diberikan untuk menjaga tekanan vena
central 8-12 mmHg.
 Vasopresor diberikan jika tekanan arteri < 65
mmHg
 Jika saturasi oksigen < 70%, tranfusi eritrosit
diberikan untuk menjaga nilai Ht > 30%
 Dobutamin diberikan jika dengan ketiga cara
diatas saturasi oksigen masih < 70%.
 Terapi Antimikroba
 Sangat penting dalam terapi sepsis
 Terapi anti mikroba scr empiris sampai didapatkan hasil kultur kuman yang sesuai.
 Umumnya sepsis disebabkan bakteri gram negatif, penggunaan antibiotik yg dpt
mencegah pelepasan endotoksin.
 Monoterapi atau kombinasi.
 Pada center yang prevalensi MRSA tinggi, Vancomisin
dikombinasikan dengan gol. Antibiotika lannya.
Kontrol gula darah
 Van den berg dkk: Th/ insulin intensif untuk
mencapai kadar gula 80-110 mg perdeciliter
menurunkan angka kematian.
 Mekanisme protektif insulin thd sepsis diduga
karena kondisi hiperglikemia menurunkan fungsi
fagositik netrofil.Selain itu insulin bersifat anti
apoptosis daripada sel-sel imun.
Kortikosteroid
 Kontroversial, hanya ada 2 dari 5 RCT yang
menyatakan manfaat steroid.
 Pemberian hidrocortisone 200-300 mg/hari
selama 7 hari dengan dosis 3-4x.
 Diberikan pada pasien syok septik yang
membutuhkan vasopressor utk menjaga
tekanan darah.
Rekombinant aktivated Protein C
(Drotrecogin alfa )
 Mekanisme : anti trombolitik,antiinflamasi,
profibrinolitik
 Menurukan resiko kematian sebesar 19,4%.
 Diberikan pada pasien sepsis berat dengaN
APACHE skor > 25.
 Efek samping : perdarahan
Therapi potensial thd sepsis
 IL 12 dan Th 1 inducer menunjukan khasiat
pada hewan.
 Antibodi MIF
Evidence-Based Sepsis Guidelines
Evidence-Based Sepsis Guidelines
Management of Severe Sepsis

 Initial Resuscitation
 No change from 2004
 Recommend – Protocolized Resuscitation (EGDT)
 (1C)
• CVP 8-12
• MAP 65
• UO 0.5mL/Kg/hr
• ScVO2 70%

 Suggest – Dobutamine and PRBCs to augment and ScVO2

 (2C)

www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

 Fluid Therapy – Recommendations

 Colloid or Crystalloid
 Target CVP > 8
 Fluid Challenges (continue as long as improvement observed)
 Initial Minimum 1L / 30 minutes

www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

 Vasopressors –
 Recommendations
 Maintain MAP > 65 mm Hg (1C)
• Sustains organ perfusion
 Norepinephrine and Dopamine (1C)
• Via central line
 Don’t use “renal dopamine” (1A)
 Insert an arterial line (1D)
 Use Dobutamine if myocardial dysfunction (1C)
 Suggestions
 Epinephrine preferred second line agent (2B)

www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

 Diagnosis - Recommendations
 Cultures before Antibiotics
 BC x 2 (peripheral + via line ok)
 Site specific cultures
• Not to delay antibiotics
– Eg. Sputum
 Prompt imaging for source identification
 (1C)

www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

 Antibiotic Therapy – Recommendations

 IV Antibiotic within 1 hour (1B)
 Severe sepsis and septic shock
 Assess daily for optomization (1C)
 Total duration 7 – 10 days (1D)
 Stop Abx immediately if noninfectious cause

 Suggest - combination therapy for no more

than 3 – 5 days (2D)

www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

 Corticosteroids – Suggestions
 Only used if patient Not Responsive to fluid AND vasopressors (2C)
 CORTICUS study NEJM; 2008
• More rapid resolution of shock
• NO IMPROVEMENT IN MORTALITY
• *known complications of steroids
 Do not use the ACTH stimulation test (2B)
 Use hydrocortisone vs dexamethasone (2B)
 Wean steroids when vasopressors have been stopped (2D)

www.themegallery.com
 Steroids in Sepsis

 Annane NEJM 2002

 Single site RCT, 300 patients w/ severe sepsis
 “Non-responders had 10% mortality reduction
 63% vs 53%

 Sprung NEJM 2008

 Multi-center RCT, 499 patients with severe sepsis
 No mortality benefit on all pts or “non-responders”
 Overall mortality 39 % vs 36%
 Non-responders 28% mortality both groups
 More rapid reversal of shock
Management of Severe Sepsis

 Recombinant Human Activated Protein C

 “XIGRIS”
 Suggestions
 Use in patients with shock or multiple organ failure (typical APACHE II >
25)

 Do not use if low risk of death

 APACHE II <20
 Single organ system failure

www.themegallery.com
Gambar 3. Patofisiologi sepsis
TERIMA KASIH