BAB I

STATUS UJIAN

I. STATUS PASIEN
Nomor Rekam Medis : 8708xx
Nama Pasien : Nn. Reide Juliana Hasugian
Nama Dokter Yang Merawat : dr. Bagus Sulistyo Budhi, Sp.KJ. M.Kes
Nama Dokter Muda : Nurul Dwi Lestari
Masuk RS Pada Tanggal : 2 November 2017
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Rujukan dari RSUD Balaraja
Diagnosis Sementara : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Usia Awitan (Onset) : Dua Bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit
Perawatan : Baru pertama kali di rawat di Paviliun
Amino RSPAD Gatot Soebroto
II. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. RJH

Tanggal Lahir/Usia : 20 Juli 1995/22 Tahun
Alamat : Kp.Sempur Kabupaten Tangerang
Agama : Kristen Protestan
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan Terakhir : SMA
No. Rekam Medis : 8708xx
Tanggal Rawat : 2 November 2017

III. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 11, 12 dan 13 November 2017 di Paviliun

Amino RSPAD Gatot Soebroto.
Alloanamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 11 November 2017 dengan adik pasien
di Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto serta kakak pasien melalui telepon dan hari
Senin, 13 November 2017 dengan orangtua pasien di Paviliun Amino RSPAD Gatot
Soebroto.
A. Keluhan Utama
Pasien mulai gelisah, marah-marah, melempar-lempar barang dan bicara sendiri
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

B. Keluhan Tambahan
Menurut kedua orang tua pasien, pada tanggal 27 September 2017 pasien tidak bisa
tidur, tidak makan, marah marah dan sering lari kejalanan.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien rujukan dari RSUD Balaraja dibawa ke IGD RSPAD Gatot Soebroto pada
tanggal 1 November 2017 pukul 17.42 WIB oleh kedua orang tua karena 4 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien gelisah, marah-marah, melempar-lempar
barang seperti gelas, menghancurkan kaca dan bicara sendiri.
Saat alloanamnesis dengan ibu pasien, ibu menjelaskan mengenai kejadian yang
dialami pasien selama ini. Enam bulan SMRS, berawal dari rumah bibinya. Pada saat
pasien mengunjungi rumah bibinya dan melihat rumah bibinya berantakan, pasien
langsung membersihkan rumah tersebut tanpa harus disuruh. Setelah membersihkan
rumah tersebut pasien merasa pusing dan membenturkan kepalanya ke tembok. Setelah
pulang dari rumah bibinya, pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku, sering
bicara sendiri, marah-marah, menampar saudaranya dan kadang-kadang diam.
Hal ini bertambah berat dengan pasien pindah bagian kerja kurang lebih 2 bulan
SMRS, membuat pasien tidak cocok dengan tempat yang baru sehingga pasien
merasakan adanya tekanan dari tempat kerja tersebut. Setelah kejadian tersebut, pasien
jadi sering marah-marah lagi, tidak tidur dan tidak makan ditempat kerja. Karena
khawatir dengan kondisi pasien, dokter di tempatnya bekerja merujuk pasien ke RSUD
Balaraja. Saat di RSUD Balaraja, pasien mendapatkan 4 jenis obat yang berwarna
kuning, pink, putih dan biru. Saat diberikan obat, pasien pernah sesekali membuang
obat tersebut tanpa sepengetahuan orang tua.
Selama satu bulan terakhir tepatnya bulan oktober, pasien selalu mengingat
kejadian-kejadian masa lalu yang tersimpan didalam hatinya. Pasien merasa kesal
karena keluarganya sering dimarahi oleh saudara-saudaranya, merasa keluarga pilih
kasih karena menurut keterangan ibu pasien, pasien selalu merasa dibeda-bedakan
dengan adiknya tetapi sebenarnya tidak ada perbedaan sikap yang diberikan oleh kedua
orang tua.
 Hal ini diperkuat saat alloanamnesis dengan adik pasien. Menurut adik pasien pada
bulan oktober 2017 pasien banyak bicara kacau dan menghampiri rumah tetangga dan
berkata “saya mau nikah dengan bule”. Ketika ditanya ke pasien bule yang mana,
pasien menjawab “bule yang di grab tetapi saya memendam perasaan tersebut” dan
beberapa tahun belakangan ini menurut adik pasien, pasien selalu memikirkan benjolan
yang ada di kemalauannya, setelah berobat ke dokter hasilnya tidak ada keganasan dan
akhirnya membuat pertanyaan pasien selama ini terjawab.
Saat autoanamnesis pada tanggal 11 November 2017, pasien sering memegang
tangan pemeriksa dan pasien mengatakan sudah lebih baik, sudah sehat, sudah rileks,
ngomong sudah nyambung, bete di rumah sakit melulu karena merasa tidak ada hal
yang bisa dilakukannya, selalu ingin pulang dan pergi ke gereja. Pasien mengatakan
alasannya dirawat karena marah-marah. Menurut pasien ia marah karena ibu pasien
bilang kalau ia gila. Pemeriksa juga menanyakan “apakah kamu rutin meminum obat”,
pasien menjawab bahwa selama satu minggu SMRS pasien mengaku tidak meminum
obat dikarenakan pahit dan merasakan kantuk yang sangat berat. Kemudian pemeriksa
menanyakan “apakah kamu mengingat kejadian selama seminggu di rumah sakit”,
pasien menjawab iya saya mengingatnya. Selama diperawatan saya mendengar suara
banyak orang yang berbicara tetapi saya sendiri tidak paham apa yang dibicarakan oleh
orang tersebut. Pasien melihat suster ngesot dan anak kecil berbaju merah berjalan-
jalan di bangsal sehingga membuat pasien ketakutan, dan pemeriksa menanyakan lagi
“untuk sekarang apakah kamu masih mendengar dan melihat hal-hal tersebut”, lalu
pasien menjawab “sudah tidak dok”. Pasien bercerita, “Berkat Tuhan Yesus saya sudah
lebih baik dan yakin bahwa dirinya membaik karena Tuhan Yesus sudah menginjak-
injak iblis” dan bercerita selama 2 bulan terakhir pasien dapat melihat orang baik/tulus
atau tidak dari penglihatan tuhan dan pasien merasa bahwa iya adalah utusan Tuhan
Yesus untuk melayani Tuhan di dunia.

Akhir 2016 Agustus’17 September.'17 Oktober'17 November '17

Grafik : Kronologis riwayat penyakit dan pengobatan

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Medis Umum
Pasien mempunyai riwayat gastritis sejak sekolah menengah pertama (SMP) dan
hanya berobat menggunakan obat warung.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol disangkal oleh pasien dan
keluarganya.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu tidak mengalami demam, keputihan dan tidak pernah dirawat di
Rumah sakit. Pasien lahir spontan di rumah sakit di tolong oleh dokter, ketika lahir
pasien sempat terlilit tali pusat tetapi kemudian langsung menangis, tidak ada kejang
atau kuning.
2. Masa Kanak-Kanak (0-3 Tahun)
Pasien adalah anak ke 4 dari 6 bersaudara. Pasien di asuh oleh kedua orang tuanya.
Pasien tumbuh seperti anak seusianya dan tidak ada gangguan fisik pada pasien, tidak
ada keterlambatan perkembangan seperti berjalan atau berbicara.
3. Masa Pertengahan (3-11 Tahun)
Pasien bersekolah di SDN Cikande 1. Saat sekolah dasar, pasien mempunyai banyak
teman dan pandai bergaul. Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang pintar,
selalu mengerjakan tugas dan masuk peringkat sepuluh besar. Selama disekolah pasien
tidak pernah berkelahi dengan temannya. Pasien sangat suka mendengarkan lagu
bahasa inggris.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien tumbuh seperti anak seusianya. Pasien menjalani pendidikan di SMPN 1
Jayanti dan SMAN 16 di Kabupaten Tangerang. Menurut keterangan ibu pasien, awal
mulanya yaitu saat kelas 3 SMP jika ada masalah pasien selalu memikirkan masalah
tersebut dan sering memendam masalah tersebut tetapi untuk mengatasi masalah
tersebut, ibu mengatakan pasien sering berdoa sambil menangis dan membaca alkitab
tetapi ibu melihat bahwa diri pasien tidak kuat menahan semua itu.
 Saat di SMA pasien masuk di kelas IPS. Pasien termasuk anak yang berprestasi yaitu
selalu mendapat ranking 5 besar. Pasien mengaku mempunyai banyak teman karena
pasien anaknya pandai bergaul dan setiap sabtu teman-teman pasien sering main ke
rumah pasien sambil ngerujak selain itu pasien sering mengerjakan tugas kelompok.
Terkadang saat disekolah pasien sering di kata-katain “ batako, bego, Tuhan Yesus
telanjang” tetapi pasien tidak sakit hati dan mengganggap itu hanya bercanda.. Pasien
juga aktif dalam perkumpulan agama Kristen dan aktif dalam kegiatan keagamaan di
gereja.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak pernah tinggal kelas sejak SD sampai SMA. Saat ini pasien kuliah di
Sekolah Tinggi Bahasa Asing (STBA) Teknokrat jurusan sastra inggris semester 3,
namun saat ini sedang cuti karena sakit.
b. Riwayat Pekerjaan
Menurut ibu pasien, tiga tahun sebelum sakit, pasien bekerja di sebuah pabrik
sepatu. Selama dua tahun bekerja di pabrik tersebut, pasien mendapat bagian shift
malam. Selama dua tahun tersebut pasien bekerja sekaligus kuliah, karena pasien harus
kuliah, pasien meminta untuk ditukar menjadi masuk kerja shift pagi. Tetapi baru
seminggu pasien masuk shift pagi, pasien dipindahkan ke bagian penjahitan. Di bagian
penjahitan, pasien diminta untuk menjahit. Pasien merasa kaku karena belum terbiasa.
Karena belum terbiasa, pasien dimarahi sehingga pasien disuruh membersihkan
ruangan pabrik. Saat itu pasien merasa kelelahan dan membuat hal tersebut menjadi
tekanan untuk pasien. Menurut keterangan ibu pasien, pasien pernah difitnah oleh
teman satu kerjanya karena telah merusak sepatu. Hal tersebut diperburuk ketika pasien
sedang sakit maag, pasien izin untuk membeli makanan tetapi tidak diizinkan sehingga
pasien terjatuh dan kemudian pingsan. Setelah kejadian tersebut tepatnya bulan
september 2017, pasien menjadi sering marah-marah, tidak tidur dan tidak makan.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual normal, yaitu heteroseksual.
e. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama kristen katolik dan rutin ke gereja setiap minggu.
 f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan
dengan pihak berwajib.
g. Riwayat Aktivitas Sosial
Menurut kakak dan adik pasien, pasien adalah anak yang mudah bergaul, ramah dan
suka memberi. Pasien sering mengikuti kegiatan kerohanian di gereja dan mengikuti
organisasi remaja di gereja.

F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke empat dari enam bersaudara, memiliki dua orang kakak
perempuan dan satu orang kakak laki-laki serta satu orang adik perempuan dan satu
orang adik laki-laki. Di keluarga pasien yaitu paman dari ibunya memiliki gangguan
jiwa. Menurut adik pasien, opungnya hanya diam dan suka berbicara sendiri tetapi takut
terhadap orang-orang yang menghampirinya. Hal ini dikarenakan opungnya kaget
karena baru pertama kali melihat makhluk halus di kampung.

GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Opung yang mengalami gangguan jiwa

: Laki-laki

: Perempuan : Pasien
G. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua adiknya. Kedua kakak
perempuan pasien sudah menikah dan hidup terpisah dengan pasien. Kakak laki-laki
tinggal terpisah di Karawaci. Terkadang orang tua pasien bertengkar masalah ekonomi,
pasien merasa dibeda-bedakan dengan adiknya dan hal ini membuat pasien merasa
tertekan. Tetapi secara keseluruhan hubungan antar saudara dan orang tua terjalin baik.

H. Persepsi
1. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Lingkungan
Pasien mengaku dirinya adalah anak yang baik, seru, lucu, pandai bergaul dan easy
going. Pasien sadar bahwa dirinya sedang dirawat dan sadar akan hal terjadi selama
masa perawatan berlangsung dan mengaku malu telah melakukan hal-hal tersebut serta
berharap ingin sembuh dari penyakitnya dengan cara meminum obat secara rutin dan
jika ada masalah yang menimpa dirinya harus langsung diceritakan.
2. Keluarga Tentang Diri Pasien
Orang tua menggambarkan bahwa pasien merupakan anak yang baik, ramah, sopan,
ceria dan sering membantu kedua orangtua apabila kekurangan materi. Pasien termasuk
anak yang dekat dengan ayahnya dikarenakan ayahnya lebih lembut. Tetapi semenjak
ada masalah dengan tempat kerjanya, pasien sering marah-marah serta melempar-
lemparkan barang dan keluarga menganggap pasien perlu dibawa ke rumah sakit karena
telah melakukan hal-hal yang tidak biasanya. Keluarga berharap pasien bisa kembali
normal dan dapat melakukan aktivitasnya.
3. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien mempunyai cita-cita menjadi seorang guru. Menurut pasien menjadi seorang
guru adalah pekerjaan yang mulia dan pasien senang mengajari anak-anak yang di
lingkungan rumahnya. Setelah pulang dari rumah sakit, pasien tidak ingin bekerja dulu,
pasien ingin menenangkan pikirannya dan juga pasien mempunyai harapan setelah dia
sehat, dia mau mencoba test di Universitas Pamulang.
IV. STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 11 November 2017
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 22 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia,
berkulit sawo matang, berambut hitam sebahu tertata cukup baik dan berdandan. Pada
saat wawancara pasien menggunakan kaos berwarna orange dan celana jeans panjang.
Secara keseluruhan perawatan diri pasien baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan kadang memegang tangan
pemeriksa. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dan antusias dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh pemeriksa. Bersikap bersahabat dengan pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimia
Mood eutimia yaitu suasana perasaan dalam rentang normal. Pada saat wawancara
pasien mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya.
2. Afek : Luas
Afek luas yaitu ekspresi emosi yang luas dengan sejumlah variasi yang beragam
dalam ekspresi wajah, irama suara maupun gerakan tubuh, serasi dengan suasana
perasaan yang dihayatinya.
3. Keserasian : Serasi antara mood dan afek dimana antara yang dibicarakan
dengan yang diperagakan sesuai dengan bahasa tubuh pasien.

C. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar, spontan, intonasi cukup, volume suara cukup, artikulasi
jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti dan menjawab pertanyaan sesuai dengan yang
ditanyakan oleh pemeriksa.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Disangkal
2. Depersonalisasi : Tidak Ada
3. Derealisasi : Tidak Ada
4. Ilusi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Produktivitas
Rasionalisai
2. Proses Pikir
Koheren, tidak ada masalah dalam bentuk pikir pasien, pasien cenderung menjawab
sesuai dengan yang ditanyakan.
3. Isi Pikir
a. Ide Kebesaran : Pasien menyakini bahwa dirinya sembuh berkat
Tuhan Yesus dan iblis sudah dikalahkan oleh Tuhan Yesus. Pasien merasa utusan
Tuhan untuk melayani Tuhan di dunia.
b. Thought of broadcasting : Pasien berkata bahwa pendeta dapat membaca
isi pikiran dia karena ia yakin pendeta dipakai terus oleh Tuhan.
c. Preokupasi Pulang : Pasien selalu mengatakan ingin pulang agar bisa
beribadah di gereja, membantu orang tua dan rindu dengan orang tua.

F. Sensorium dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Kesadaran pasien compos mentis dengan tingkat kesiagaan baik.
2. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan
malam
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada di
Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto
c. Personal : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koass, perawat,
cleaning service dan teman-teman sebangsalnya.
3. Daya Ingat
a. Jangka Panjang
Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir, mengetahui nama sekolah dari sekolah
dasar hingga sekolah menengah atas dan mengingat seluruh nama teman-temannya saat
sekolah dasar.
b. Jangka Sedang
Baik, pasien dapat mengingat dengan siapa ia datang, kapan ia datang ke RSPAD
Gatot Soebroto dan kejadian selama ia dirawat.
c. Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum wawancara.
d. Jangka Segera
Baik, pasien tidak mengalami kesulitan untuk mengulang dan mengingat 3 kata yang
diucapkan oleh pemeriksa.
4. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien sedikit kesulitan dalam menghitung 100-7-7 dan seterusnya karena menurut
pasien, pasien tidak terlalu bisa dalam pelajaran matematika.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat menulis nama, tanggal lahir serta alamat rumah tinggal dan dapat
membaca ulang tulisannya sendiri dengan baik.

6. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang
dan pendek dengan baik.
7. Pikiran Abstrak
Pasien mengerti maksud peribahasa “Berakit-rakit kehulu, berenang-renang
ketepian” dan “Tong kosong nyaring bunyinya”. Pasien juga mengetahui arti kata
“sehat” dan “cinta”.
8. Intelegenesia dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menjawab dengan benar nama Presiden Republik Indonesia
sekarang beserta wakilnya dan presiden pertama Republik Indonesia.

G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara pasien tenang, berperilaku baik dan pengendalian impuls baik.

H. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Pasien mampu makan, minum dan minum obat, mandi, dan memakai pakaian
sendiri. Pasien mengaku mandi setiap pagi dan sore dengan menggunakan sabun.

I. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat dan teman satu
bangsalnya. Ketika diberikan pertanyaan “Jika ada orang terjatuh didepan kamu, apa
yang kamu lakukan?” dan pasien menjawab “Saya akan menghampiri dan teriak minta
tolong”.
2. Penilaian Realita
Perbaikan, pasien dapat mengontrol hal-hal yang nyata dan tidak nyata.
3. Tilikan
Derajat 5, pasien menerima bahwa dirinya sakit dan penyebab dari sakitnya itu.

J. Reliabilitas
Secara umum dapat dipercaya, karena yang disampaikan pasien sejalan dengan
informasi yang didapat dari keluarga pasien.
V. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 11 November 2017

A. Status Interna
1. Keadaaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Status Gizi : Gizi Cukup
4. Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/75 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 18x/menit
- Suhu : 36,8°C
5. Status Generalisata
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- THT : Discharge (-/-), faring hiperemis (-)
- Mulut : Dalam batas normal
- Leher : KGB tidak teraba
- Paru : Suara napas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
- Jantung : BJ I/II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan regio epigastrium (+), tidak
ada organomegali
- Ekstremitas : Tidak ada kelainan

B. Status Neurologis
1. GCS : E4M6V5
2. Tanda rangsang meningeal : Negatif
3. Tanda efek samping ekstrapiramidal
- Tremor : Negatif
- Akatsia : Negatif
- Bradikinesia : Negatif
4. Motorik : 5/5/5/5
5. Sensorik : Negatif
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Identitas Pasien
Pasien Nn.RJH, perempuan, usia 22 tahun, agama kristen katolik, suku batak,
pendidikan terakhir SMA, status belum menikah.
2. Riwayat Psikiatri
Pasien mulai menunjukkan gejala gangguan jiwa 2 bulan SMRS tepatnya tanggal 27
September 2017 dimana pasien pindah bagian kerja menjadi bagian penjahitan, hal ini
membuat pasien tidak cocok dengan tempat yang baru sehingga pasien merasakan
adanya tekanan dari tempat kerja tersebut. Setelah kejadian tersebut, pasien jadi sering
marah-marah lagi, tidak tidur dan tidak makan ditempat kerja. Karena khawatir dengan
kondisi pasien, dokter di tempatnya bekerja merujuk pasien ke RSUD Balaraja. Saat di
RSUD Balaraja, pasien mendapatkan 4 jenis obat yang berwarna kuning, pink, putih
dan biru. Saat diberikan obat, pasien pernah membuang obat tersebut tanpa
sepengetahuan orang tua.
3. Status Mental
Penampilan sesuai usia, berkulit sawo matang, berambut hitam sebahu tertata cukup
baik dan berdandan. Pada saat wawancara pasien menggunakan kaos berwarna orange
dan celana jeans panjang. Secara keseluruhan perawatan diri pasien baik. Pasien
kooperatif dan antusias dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa. Bersikap bersahabat dengan pemeriksa. Mood eutimia, afek luas dan serasi
antara mood dan afek. Halusinasi disangkal. Terdapat gangguan isi pikir yaitu ide
kebesaran, thought of broadcasting dan perokupasi pulanh. Orientasi baik, tilikan
derajat 5 dan RTA perbaikan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Axis I
Pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku atau pola psikologis yang secara
klinis cukup bermakna. Pada pasien terdapat gangguan persepsi, gangguan
proses/bentuk pikir dan gangguan isi pikir. Hal ini menimbulkan suatu distress
(penderitaan) dam disability (hendaya) dalam kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan nahwa pasien mengalami gangguan jiwa menurut PPDGJ III.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak memiliki riwayat penyakit
yang secara fisiologis menganggu fungsi otak, tidak memiliki riwayat trauma kepala
atau kejang sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan keadaan yang
menunjukan gangguan organik di otak sehingga adanya gangguan mental akibat
kerusakan dan disfungsi otak (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien juga tidak dalam pengaruh zat psikoaktif maupun alkohol, sehingga
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif lainnya
(F10-19) dapat disingkirkan.
Hasil anamnesis lainnya didapatkan gejala psikotik yang sudah berlangsung lama
atau lebih dari 1 bulan yaitu ide kebesaran, thought of broadcasting. Menurut PPDGJ
III, gejala tersebut telah memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia (F20) karena
memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, terdapat paling sedikit satu gejala yang
khas atau dua gejala yang kurang khas. Tipe skizofrenia pada pasien ini adalah
Skizofrenia Paranoid (F20.0) karena selain memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia, terdapat tambahan dari skizofrenia paranoid yaitu halusinasi dan
wahamnya yang cukup menonjol.
Axis II
Berdasarkan sifat dan perilaku pasien, pasien mencerminkan ciri kepribadiaan
histrionik, berdasarkan PPDGJ III, ciri-ciri yang terdapat pada kepribadiaan histrionik
diantaranya :
- Ekspresi emosi yang dibuat-buat (self-dramatization), seperti bersandiwara
(theatricality), yang dibesar-besarkan (exaggerated)
- Bersifat sugestif, mudah dipengaruhi oleh orang lain atau keadaan
- Afek datar dan labil
- Terus menerus mencari kepuasan (axcitement), penghargaan (appreciation) dari
orang lain dan aktivitas dimana pasien menjadi pusat perhatian
- Penampilan atau perilaku “merangsang” yang tidak memadai
- Terlalu peduli dengan daya tarik fisik
Gambaran penyerta mungkin mencakup egosentrisitas, pemuasan diri, terus
menerus mengharapkan apresiasi, perasaan mudah tersinggung dan perilaku
manipulatif yang menetap untuk mencapai kepentingan pribadi.
Axis III
Pada pasien ini berdasarkan anamnesis ditemukan pasien mempunyai riwayat
gastritis dan pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya nyeri tekan pada regio
epigastrium tetapi untuk pemeriksaan penunjang belum dilakukan sehingga aksis III
belum bisa ditemukan diagnosis.
 Axis IV
Digunakan untuk memberi kode pada masalah psikologis dan lingkungan yang
secara bermakna berperan pada perkembangan/eksasebasi gangguang sekarang. Pada
pasien ini terdapat :
- Masalah dengan pekerjaan
- Emosi orang tua yang tinggi
Axis 1V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan :
- GAF HLPY (Half Level Past Year)
GAF HLPY yakni kemampuan penyesuaian sekurangnya satu bulan selama satu
tahun terakhir. Pada pasien ini GAF HLPY adalah 80 yakni terdapat gejala sementara
dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain.
- GAF Saat Masuk Perawatan
GAF saat masuk perawatan adalah 40 yakni terdapat beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
- GAF Saat Ini
GAF saat ini adalah 70 yakni terdapat beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid dd/ F25.0 Skizoafektif tipe manik
Axis II : Ciri Kepribadian Historinik
Axis III : Belum ditemukan diagnosis
Axis IV : Masalah Pekerjaan dan Emosi Orang Tua yang tinggi
Axis V : GAF HLPY 80
GAF saat masuk perawatan 40
GAF saat ini 70

IX. DIAGNOSIS BANDING

1. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik, dengan pertimbangan :
- Didapati gejala-gejala skizofrenia dan manik yang sama-sama menonjol dalam
satu episode penyakit yang sama
 - Terdapat peningkatan suasana perasaan yang tidak mencolok yang dikombinasi
dengan iritabilitas atau kegelisahan yang meningkat
- Disertai perilaku agresif serta ide-ide kejaran

X. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Kemungkinan terdapat faktor genetik dari keluarga dimana paman dari ibu pasien
mengalami gangguan kejiwaan.

B. Psikologis
1. Isi Pikir : Ide Kebesaran, Thought of broadcasting dan preokupasi
pulang

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Kurangnya pengawasan kelaurga saat pasien meminum obat dan adanya stressor di
lingkungan pekerjaan.

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka
1. Risperidon 2x2 mg (sediaan tablet 2 mg, 2 tablet pagi sore)
2. Lorazepam 1x2 mg (bila diperlukan)

B. Psikoterapi
1. Kepada Pasien
Memberikan ketenangan kepada pasien dan mengurangi keterjagaan melalui
komunikasi yang baik, memberikan dukungan atau harapan, menyediakan lingkungan
yang nyaman. Memberikan edukasi kepada pasien untuk pengembangan pola perilaku
yang lebih baik, seperti perawatan diri, intake makanan dan minuman serta anjuran
untuk teratur minum obat.
2. Kepada Keluarga Pasien
Psikoedukasi karena peran keluarga sangat dibutuhkan dalam penanganan pasien.
Psikoedukasi berupa memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan
edukatif mengenai penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor yang
memperberat dan bagaimana cara pencegahannya. Sehingga keluarga dapat menerima
dan mengerti keadaan pasien dan mendukung proses terapi dan mencegah kekambuhan.
Edukasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien dengan menjelaskan
mengenai kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang ditimbulkan.
Selain itu juga tekankan untuk minum obat secara teratur serta pantau saat pasien
meminum obat dan kontrol rutin sehingga keluarga ikut serta dalam berjalannya
program terapi

C. Intervensi Keluarga
Melibatkan keluarga dan pelaku rawat dari sejak awal perencanaan terapi sangat
dianjurkan. Pertama-tama melakukan penilaian terhadap relasi dan fungsi keluarga.
Intervensi keluarga meliputi edukasi keluarga, meningkatkan keterampilan koping dan
penyelesaian masalah, mereduksi stress dan membangun dukungan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Diskusi
Berdasarkan urutan hirarki diagnosis multiaksial, diagnosis Skizofrenia didapat
apabila kita dapat menghilangkan penyebab gangguan mental organik dan gangguan
mental akibat penggunaan zat psikoaktif. Pada pasien ini dapat disingkirkan diagnosis
akibat gangguan mental organik dan gangguan mental akibat penggunaan zat psikoaktif
karena pada saat dilakukan anamnesa bahwa pasien tidak memiliki penyakit dasar
seperti riwayat trauma, riwayat kejang, epilepsi atau infeksi otak yang dapat
menyebabkan adanya disfungsi otak pada kepalanya. Pasien tidak dalam penggunaan
zat-zat psikoaktif dalam waktu dekat ini yang dapat menjadikan etiologi dari gangguan
jiwa pasien. Kriteria diagnosis Skizofrenia menurut Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia yang ke III adalah sebagai berikut :1
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a. “thought echo” yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitas berbeda.
“thought insertion or withdrawal” yakni isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (withdrawal); dan
“thought broadcasting” yakni isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya.
b. “delusion of control” yakni waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
“delusion of influence” yakni waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
“delusion of passivity” yakni waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar;
“delusion perception” yakni pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi auditorik
 - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien,
atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara
yang berbicara), atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
e. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengembangkan maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide kebesaran.
f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang
berakkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme
g. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu atau
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor;
h. Gejala-gejala “negatif” seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respon emosional
yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; akan tetapi harus jelas bahwa semua
hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurung waktu
satu bulan atau lebih
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri dan penarikan diri secara sosial.
Pada Nn. RJH memenuhi kriteria Skizofrenia (F20) dari PPDGJ III yaitu adanya ide
kebesaran, thought of broadcasting dan selama seminggu perawatan pasien memiliki
halusinasi auditorik dan visual. Hal-hal yang didapatkan dalam anamnesis dan
pemeriksaan pada pasien ini yaitu :
1. Gangguan isi pikir berupa :
- Ide Kebesaran
Pasien menyakini bahwa dirinya sembuh berkat Tuhan Yesus dan iblis sudah
dikalahkan oleh Tuhan Yesus. Pasien merasa utusan Tuhan untuk melayani Tuhan di
dunia.
- Thought of broadcasting
Pasien berkata bahwa pendeta dapat membaca isi pikiran dia karena ia yakin pendeta
dipakai terus oleh Tuhan.
2. Persepsi
- Halusinasi Visual
Contoh : Pasien melihat suster ngesot dan anak kecil berbaju merah berjalan-jalan di
bangsal sehingga membuat pasien ketakutan.
- Halusinasi Auditorik
Saya mendengar suara banyak orang yang berbicara tetapi saya sendiri tidak paham
apa yang dibicarakan oleh orang tersebut.
Gangguan-gangguan yang dimiliki pasien ini sudah terjadi sejak dua bulan terakhir.
Setelah pasien pindah bagian kerja di bagian menjahit.
Kriteria diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ III diantaranya adalah
sebagai berikut :
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2. Sebagai tambahan :
 Halusinasi dan waham harus menonjol :
- Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung atau bunyi tawa
- Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol
- Waham berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi (delusion of influence) atau delusion of passivity dan
keyakinan tersebut dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.
 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara
relatif tidak nyata atau tidak menonjol.
 Berdasarkan gangguan yang dimiliki pasien maka dapat diambil diagnosis aksis I
berupa Skizofrenia Paranoid (F20.0) karena telah ditemukan ide kebesaran, thought of
broadcasting, halusinasi auditorik dan visual (pada seminggu perawatan).
Disini pemeriksa mengambil diagnosis banding Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
(F25.0), dengan pertimbangan :
- Didapati gejala-gejala skizofrenia dan manik yang sama-sama menonjol dalam
satu episode penyakit yang sama
- Terdapat peningkatan suasana perasaan yang tidak mencolok yang dikombinasi
dengan iritabilitas atau kegelisahan yang meningkat
- Disertai perilaku agresif serta ide-ide kejaran
Pada akis II, ditemukan beberapa ciri kepribadian histrionik karena hanya memenuhi
2 dari beberapa gejala yang ada sehingga belum bisa diambil kesimpulan bahwa pasien
mengalami gangguan kepribadian.
Pada aksis III, pada pasien ini berdasarkan anamnesis ditemukan pasien mempunyai
riwayat gastritis dan pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya nyeri tekan pada
regio epigastrium tetapi untuk pemeriksaan penunjang belum dilakukan sehingga aksis
III belum bisa ditemukan diagnosis.
Pada aksis IV adanya masalah pekerjaan membuat pasien merasa tertekan dan juga
tingkat emosi keluarga yang tinggi terutama pada ibu pasien, karena ibu pasien
merupakan orang yang tegas dan tidak pernah memanjakan anak-anaknya.
Pada aksis V didasarkan pada penilaian kemampuan penyesuian menggunakan skala
Global Assessment of Functioning (GAF), menurut PPDGJ III didapatkan GAF HLPY
80 : gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan (sosial, pekerjaan, sekolah
dan lain-lain), GAF saat masuk perawatan 40 : terdapat beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
(pasien tidak bisa merawat diri, bermain-main air, marah-marah, gelisah dan berbicara
kacau), GAF saat ini 70 : terdapat beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (pasien sudah bisa berkomunikasi, mood
eutimia, afek luas dan sudah bisa mengontrol hal yang nyata dan tidak).
B. Terapi yang diberikan :
1. Psikofarmaka
a. Dasar Pemilihan Obat
Pada pasien ini diberikan obat risperidon sebanyak 2 mg karena di lihat dari cost and
benefitnya. Risperidon merupakan obat antipsikosis golongan II. Risperidon bekerja
sebagai obat antagonis yang poten pada serotonin (terutama 5-HT2A) dan dopamin D2.
Afinitasnya terhadap reseptor α1 dan α2 juga tinggi tetapi terhadapa α-adrenergik atau
muskarinik afinitasnya lebih rendah. Afinitas risperidon terhadap 5-HT2A adalah 10-20
kali lebih kuat bila dibandingkan terhadap reseptor D2.2 Data penelitian menyatakan
bahwa obat ini mungkin lebih efektif dalam mengobati gejala positif maupun gejala
negative dari skizofrenia. Data penelitian juga mengatakan bahwa risperidon disertai
dengan efek samping neurologis yang kurang bermakna dan kurang parah
dibandingkan obat antagonis dopamine yang tipikal. Risperidon menjadi obat lini
pertama dalam pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih
efektif dan lebih aman daripada antagonis reseptor dopaminergik yang tipikal.3

Indikasi pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik, kondisi
psikosis lain serta perilaku agresif dan disruptif yang membahayakan pasien dan orang
lain, dengan gejala-gejala positif (halusinasi, waham, perilaku aneh dan tidak
terkendali) dan atau dengan gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti afek datar,
menarik diri dari lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara). Juga mengurangi
gejala afektif (seperti depresi, perasaaan bersalah dan cemas) yang berhubungan dengan
skizofrenia. Risperidon diberikan untuk mengatasi gejala positif maupun negatif yang
dimiliki oleh pasien-pasien skizofrenia.4
Pasien juga diberikan lorazepam 2 mg (bila diperlukan). Lorazepam adalah obat
yang digunakan untuk mengatasi gejala-gejala gangguan kecemasan yang parah dan
insomnia. Obat ini hanya boleh dikonsumsi untuk jangka pendek karena dapat memicu
gejala putus obat. Lorazepam tergolong dalam jenis benzodiazepine yaitu obat yang
akan mempengaruhi kinerja senyawa tertentu pada sel-sel otak. Fungsi ini akan
memberikan efek penenang.5

C. Prognosis
- Quo ad vitam : ad bonam
Ad bonam, dikarenakan gangguan jiwa yang dialami pasien tidak sampai
bermanifestasi ke kehidupan pasien sampai mengarah kepada kematian. Pada pasien
tidak terdapat gangguan organik yang mempengaruhi kondisi vital dari pasien.
- Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Dubia ad bonam, karena support group keluarga pasien mempunyai harapan agar
pasien tidak mengalami kekambuhan lagi dan bersedia untuk membantu pasien
menjaga kondisinya agar tetap stabil setelah selesai perawatan.
- Quo ad sanationam : dubia ad malam
Dubia ad malam. Kecenderungan penyakit pasien untuk berulang adalah tinggi jika
pasien tidak patuh dalam minum obat dan banyaknya stressor yang dialami pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.
2. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa Indonesia, 2011.
3. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., and Grebb, J.A. Sinopsis Psikiatri : Ilmu Pengetahuan
Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid Satu. Editor : Dr. I. Made Wiguna S. Jakarta : Bina
Rupa Aksara; 2010. p. 113-129, 149-183
4. www.alodokter.com/risperidon diakses tanggal 13 November 2017.
5. www.alodokter.com/lorazepam diakses tanggal 13 November 2017.