Jakarta.

Yth. Kepada
Lampiran 1 (satu) berkas Kepala UP PTSP Kelurahan
Permohonan serta Pemyataan Kebenaran & Oi Jakarta
Keabsahan Dokumen atas Izin Praktik Dokter
UmumInternsip(di Fasilltas Kesehatan)

Oengan hormat,
Yang bertanda tangan dlbawah ini.
Nama Pemohon
Alamat
Telp 1 HP
Jenis Usaha . (Jika untuk kopentingan usaha)
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan (zin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas
Kesehatan) dengan data sebagai berikut
Tempat / Tanggal Lahir
Jems Kelarmn Laki laki I Perempuan •
Nama Perguruan Tinggi
Tahun Lulus
Tempat Bekena
Status Pegawai PNS 1 PTT / Swasta / TNI - Polri 1 Pensiunan •
No.STR
Masa Bertaku STR
No RekomendastOP
Tempat Praktik ke 1 (satu) 1 2 (dua) / 3 (tiga) •
Alamat Praktik
Sehubungandengan hal diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Dokter Umum Intemsip (di Fasilitas Kesehatan) seperti
yang terdapat dalam www pelayanamjakartago.id
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Ian Praktik Dokter Umum
Intemsip (di Fasilltas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah Apabila dikemudlanhari
ditemukan bahwa dokumen yang telah kami benkan tldak benar. maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan im kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dan pihak manapun. Atas perkenan Bapak / lbu. kami ucapkan tenma kasjh

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

dtatas matera' RP 6000

(Jabatan)
coret yang tidak pertu