No.

Bidang Kesehatan

Checklist Persyaratan
Surat Izin Praktik DokterInternship (di Fasilitas Kesehatan)

Data Pemohon
Nama Pemohon (Namo Pen.J$ahaan merupakan >adaq
Alamat Pemohon {Alama! Perusahapn Pila merupakpn badan hukurni

No. TelpfHP
Alamat Email

No Persyaratan Ada Tidak ada

Surat permohonandi atas kertas bermateraiRp 6.000 atau formulirpermohonanyang

didalamnya dilengkapi dengan pemyataan kebenaran data dan keabsahan data

2
Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermateraiRP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
3 Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
Nomor Pokok Wajlb Pajak (NPWP) (Fotokopi)
4 lzin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan
melaksanakan internsi Fotoko
5 Surat Tugas dari Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SOM Kesehatan
KementerianKesehatan
6 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi
7 Rekomendasi asli dari Organisast Profesi sesuai wilayah tempat praktik
8 Ijazah (Fotokopíl

9 Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
(bermaterai 6000)
10 Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
(bermaterai 6000)
11 Surat keterangan dan pimpinanbagi PNS atau TNI atau POLRI
12 Surat keterangan dan pimpnan fasllitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerp pada
sarana yang bersangkutan
13 Pasfoto berwama terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
Front Office
2 Back Office
- Surve /TidakSurve
3 Kepala Unit PTSP
4 Petugas penomeran
5 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

7 Hari Kerja Tahun

Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur