LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Lupus dalam bahasa Latin berarti “serigala”, erythematosus berarti “kemerahan”.
Istilah tersebut menggambarkan penyakit kulit pada masa lampau yang berwarna
kemerahan sekitar pipi dan hidung menyerupai gigitan serigala (Savitri, 2005). Lupus
Eritematosus Sistemik merupakan gangguan multisistem yang berkaitan dengan imun
yang menghasilkan berbagai kerusakan yang menyebar pada jaringan ikat, pembuluh
darah dan membran serosa serta mukosa (Black & Jane, 2014).

Lupus eritematosus sistemik/systemic lupus erythematosus (SLE) dikenal sebagai

penyakit “peniru ulung atau seribu wajah” merupakan penyakit inflamasi autoimun
menahun yang belum jelas penyebabnya, memiliki sebaran gambaran klinis yang luas
serta tampilan perjalanan penyakit yang beragam dan lebih sebagian besar menyerang
perempuan (Infodatin Lupus Indonesia, 2017).

SLE adalah sebuah inflamasi akibat gangguan autoimun yang mempengaruhi

hampir semua organ dan lebih sering terjadi pada perempuan (Hinkle & Cheever, 2014).
Alasan mengapa lebih banyak terjadi pada prempuan dapat dijelaskan dengan perubahan
hormon yang terjadi. Selain itu faktor genetik turut berperan dengan kemungkinan terjadi
pada keluarga dekat atau kembar genetik sebanyak 10% (Black & Jane, 2014).

Dari beberapa defenisi di atas, dapat disimpulkan bahwa penyakit lupus

eritematosus sistemik disebut juga sebagai peyakit ‘seribu wajah’ yang merupakan
penyakit autoimun menahun, dengan penyebab yang belum diketahui pasti, menyerang
hampir semua organ tubuh dan kejadian lebih sering terjadi pada perempuan.Sistem lupus
Eritematosus (SLE) merupakan gangguan inflamasi multisistem yang berhubungan
dengan kelainan sistem imun (Black & Hawks, 2014).

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Kekebalan Tubuh

Pembentukan imunitas menurut Ignatavicius, Donna D & Workman, M Linda
(2010) yaitu adanya imunitas humoral: yaitu adanya respon primer dan sekunder. Respon
primer: pertama kali limfosit bertemu dengan antigen tertentu, antibody sel plasma untuk
membunuh pathogen. Sel B menyimpan memori untuk membunuh antigen. Respon
sekunder: Paparan antigen yang sama kemudian memicu respon kekebalan tubuh yang
lebih kuat.
 Imunitas sellular: sel T membunuh sel yang terinfeksi dalam respon yang dimediasi
sel. Begitu didalam sel, pathogen lebih sulit dideteksi. Imunitas yang dimediasi sel
mengenali dan membunuh sel-sel yang terinfeksi dengan tubuh.
Sel B: berkembang di sumsum tulang dan menjadi sel plasma yang menghasilkan
antibody. Sel T: berkembang di thymus yang mana dibedakan menjadi sel T-helper dan sel
T-sitotoksik. Antibody adalah protein terlarut yang terikat pada permukaan sel dan
sirkulasi yang tak terikat. Terdapat 5 jenis antibody, yaitu IgA: melindungi permukaan
mukosa, IgD: reseptor antigen sel B, IgE: terlibat dalam alergi, IgG: mayoritas antibody
berbasis imun dan IgM: kunci kekebalan sel B.

Gambar: Sistem Imun Tubuh (www.uta.edu, 2017)

 C. Patoflowdiagram
(Sumber: Sudoyo, Aru W.,et.al, 2009; Lewis, Sharon L, 2011; Ignatavicius Donna D & Workman, M Linda, 2010)

Genetik Hormon Autoantibodi Agen infeksi Obat-obatan Lingkungan

Kedua jenis kelamin: Self molecules Terpapar sinar

Kembar Virus Epstain Barr procainamide,
Prolactin menstimulasi Misalnya: antibody ultraviolet (UV)
monozigottik antinuclear (ANA) >
melalui air liur hydralazine,
(25%) dan repon imun humoral dan minocycline, berlebihan
95%.
keluarga penderita selular. penicilin
Anti-double stranded
SLE(resiko tinggi) Pada laki-laki: DNA (Anti ds-DNA) Menyerang sel
Testoteron plasma yang antibody yang lebih limfosit Menyebabkan
rendah dan Memodifikasi inflamasi,
spesisifik.
Perubahan DNA meningkatnya LH respon selular dan menyebabkan
HLA (human (luteinzing hormone). imunogenisitas apoptosis
leukocyte antigen) Pada perempuan: dari self antigen (kematian) sel dan
DR3 &DR4 Metabolisme estrogen meyebabkan
yang abnormal. kerusakan jaringan
Konsentrasi
progesterone lebih
rendah.
Hormon leptin dari sel
lemak pada perempuan

Menstimulasi sel T, sel

natural killer (NK),
makrofag, neutrofil, sel
hemopoietik, CD 34+ dan
sel dendritik presentasi
antigen
Sel T berinteraksi langsung pada Sel B mengeluarkan antibody untuk
antigen asing dan antigen diri berinteraksi pada antigen asing dan antigen diri

Pemeriksaan lebih
spesifik:
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Pemeriksaan: Anti-dsDNA,
ANA test Nukelosom: Gangguan
ginjal dan kulit.
Pemeriksaan Ro: Gangguan kulit,
aktivitas SLE: ginjal, gangguan jantung
Kadar C3 dan C4 fetus.
serum La: Gangguan jantung
fetus.
Sm: Gangguan ginjal.
Reseptor NMDA:
gangguan otak.
Fosfolipid: Trombosis,
abortus.
-Actinin: Gangguan
ginjal.
C1q: gangguan ginjal
 Muskuloskeletal Kulit Cardio

Lapisan terluar jantung,

Terbentuknya deficit kompleks imun Cutaneous lupus mengalami trauma
diluar system pagosit mononuklear erthemaous

Sindrom dressler Pemeriksaan:

Mengendap pada organ Inflamasi pada Foto dada: gambaran silhoute
persendian permukaan kulit MK: sign.
Reaksi radang
Gangguan EKG:
berlebihan pada
perfusi jaringan Stage 1 = ST elevasi difus,
Fiksasi komplemen pada perikardium
Gangguan positif, dengan ST depresi pada
persendian Kulit menjadi
volume cairan terbalik pada aVR dan V1.
fotosensitifitas
Perikarditis Elevasi segmen PR di aVR dan
depresi segmen PR ini pada lead
Reaksi radang ini khususnya jantung kiri, yakni
Lesi muko- TG: lead V5 dan V6 menindikasikan
kutaneus Nyeri Gagal jantung
cedera atrium.
substernal Stage 2 = normalisasi segemen
Friction ST dan deviasi segmen PR.
TG:
Nyeri otot Polyarthalgia rub KEMATIAN Stage 3 = Inversi gelombang T
Butterfly rush
(mialgia); Nyeri disertai kekauan Bercak pada difus (mungkin tidak terlihat
sendi (artralgia) di pagi hari membrane pada seluruh pasien)
MK: Nyeri
mukosa mulut Stage 4 = EKG kembali normal
sampai atau inverse gelombang T yang
TG:
nasofaring tak terbatas.
Masalah MK: Nyeri Rambut rontok Echokardiografi:
persendian atau
Biasanya normal namun daapt
musculoskeletal
menunjukkan adanya efusi
(90%). MK: pericardium.
Beresiko tinggi Gangguan
tulang keropos integritas kulit
dan fraktur Gangguan citra
Kekauan tubuh
 Pemeriksaan:
Renal Biopsi ginjal Gastrointestinal

Nefritis lupus Cerminan kertelibatan berbagai organ dan sebagai akibat dari pengobatan

Antinuklear antibody dan Disfagia Dispepsia (rasa Vaskulitis pada TG:

kompelem terbentuk di ginjal (kesulitan nyeri/penuh di daerah mesentrik Nyeri abdominal
menelan), dalam perut dan dada) Mual dan muntah
keadaan tertekan Peningkatan
Peradangan pada membrane dan sifanya Perforasi usus serum amilase
basalis glomerulus episodik MK: halus dan colon
Diare,
Ketidakseimbang
TG: an nutrisi kurang
Sindroma nefrotik dari kebutuhan
 Terdapatnya protein
tubuh,
urin > 500 mg/24 jam.
Nyeri
 Terdapatnya cetakan
Gagal ginjal Konstipasi IBS (Iritabel bowel syndrome)
granuler, hemoglobin,
tubuler, eritrosit atau
gabungan serta piuria.
KEMATIAN  Peningkatan serum
kreatinin

MK: Gangguan
volume cairan
Neuropsikiatrik Paru

Deposisi
Saraf pusat: Psikiatrik: kompleks imun
Epilepsy, Gangguan pada alveolus,
hemiparesis, lesi fungsi mental pembuluh darah
syaraf cranial, lesi dapat bersifat paru, baik itu
batang otak, organic atau adanya
meningitis aseptic non organik Perdangan
vaskulitis atau
atau myelitis permukaan pleura
tidak
transversal Pemeriksaan:
(peradangan sum-sum Rontgen thorak
belakang). Pemeriksaan: TG: Permebilitas Tes fungsi paru
Pneumonitis Sesak nafas Hitung jenis
EEG vaskuler
Saraf tepi: Kompleks imun Batuk kering darah
Neuropati perifer, pada cairan Suara ronchi
mythesnia gravis serobrospinal. Efusi pleura
(terputusnya Kadar C4 Gangguan
hubungan saraf dan rendah. pengembangan
otot, mononeuritis Peningkatan Penumpukan TG:
paru MK: pola nafas
kompleks (kerusakan IgG, IgA, IgM cairan pada Sesak nafas
rangsang saraf) tidak efektif Nyeri dada
rongga pleura

MK:
Gagal nafas Ekspansi paru
Gangguan persepsi
menurun
sensori.
Gangguan mobilitas
fisik KEMATIAN MK:
Resiko jatuh.
Tidak efektifnya jalan nafas
 Hematologi TG:
Hemoglobinemia
Hemoglobinuri
Hemolisis oleh aktifitas system
retikuloendotelial yang berlebihan

Berkurangnya sel darah merah

Hipoksia jaringan

Peningkatan Peningkatan Penurunan perfusi Penurunan perfusi ke

frekuensi pernafasan: frekuensi jantung ke jantung saluran cerna
takipneu
TG:
Beban kerja Aliran tidak adekuat ke Aliran tidak adekuat ke Nause, anoreksia,
MK: Pola nafas jantung jantung dan otak sistemik konstipasi, BB turun
tidak efektif meningkat

Aliran tidak adekuat ke Kelemahan fisik

jantung dan otak MK:
Konstipasi
TG: Nyeri dada MK: Intoleransi Nutrisi kurang dari
Gangguan kebutuhan tubuh.
aktifitas
Hipertrofi ventrikel; iskemik miokard cerebral: kepala
iskemik miokard terasa pusing.
MK: Nyeri
MK: Gangguan perfusi
Gagal jantung KEMATIAN jaringan dan cerebral
 DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M & Hawks, Jane H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah:

Manajemen Klinis Untuk Hasil yang Diharapkan. Singapura: Elsevier
Herman, Kamitsuru. 2017. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi

2018-2020. Edisi 11. Jakarta : EGC

Ignatavicius, Donna D & Workman, M Linda. (2014). Medical Surgical Nursing:

Patient Centered Collaborative Care. USA: Elsevier
Gulanick, Meg & Myers, Judith L. (2014). Nursing Care Plans: Diagnoses,
Interventions and outcame. USA: Elsevier
Lewis, Sharon L., et al. (2014). Medical Surgical Nursing: Assessmet and
Management of Clinical Problem. USA: Elsevier
Lisnevkaia, L, Murphy, G & Isenberg, D. (2014). SystemicLupus Erythemathosus.
Lancet. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60128-8.
PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan III (Revisi).

Jakarta : DPP PPNI

Sudoyo, Aru W.,et.al (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 5, Buku 2 &
3. Jakarta: Interna Publishing.
D. Pengkajian Sesuai Mode Adaptasi Roy
Unit : Paviliun
Kamar : 505 Bed 4
Tgl masuk RS : 27-10-2018, Jam 16.43 WIB
Tgl pengkajian : 29-10-2018, Jam 08.30 – 10.00 WIB
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. L
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 36 tahun
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : Sarjana/S1
f. Pekerjaan : Guru
g. Suku :-
h. Status kawin : Menikah
i. Alamat : Jl. Tutwuri Handayani No.42 Rt/Rw 005/002,
Padang Nangka, Singaran Bengkulu
j. Diagnosa Medis : Gastritis Kronik, SLE
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh Bab cair > 10x disertai sakit kepala, mual dan muntah
>5x.
3. Riwayat Keluhan Utama
Pasien rujukan dari Bengkulu, dibawah kerumah sakit RSPAD oleh
keluarga 2 hari yang lalu pukul 16.43 WIB dengan keluhan BAB cair
>10x, sempat pingsan 1x pada siang hari, demam (+), nyeri kepala sejak 2
bulan SMRS, pusing (+), linu pada persendian (+), nafsu makan menurun,
lemas, mual disertai muntah tiap kali makan, BB mengalami penurunan
dalam 3 bulan terakhir dari 56kg menjadi 39 kg (17 kg). Pasien
mengatakan memiliki riwayat penyakit radang sendi di sertai Maag. Pada
tahun 2010 pasien mengatakan sempat dirawat inap 2x dengan masalah
nyeri pada sendi dan telapak kaki diserta demam, selanjutnya ditahun 2014
pernah dirawat dengan keluhan nyeri hebat pada perut (colic) dan ditahun
2015 pasien mengatakan sempat dioperasi pada bagian usus. Pasien
mengatakan sering mengalami demam yang naik turun sejak tahun 2012,
bila pasien mengalami hal tersebut ia langsung berobat ke PKM. Pasien
mengatakan kondisinya makin menurun ditahun 2018 ini tepatnya dibulan
September (05/09/18-11/09/18) pasien sempat dirawat inap lagi dengan
 keluhan yang sama yakni nyeri disertai demam disertai Hb sempat turun
dan dilakukan transfusi PRC 3 bag. Selanjutnya pasien mengatakan 2 hari
post ranap, pasien tiba-tiba diare dan kembali dirawat inap lagi dibengkulu
sejak tanggal (10/09/18-22/09/2018) dan telah dilakukan pemeriksaan
USG Abdomen, kemudian selanjutnya pasien disarankan untuk berobat ke
Jakarta. Pada tanggal 26/09/2018 pasien tiba di RSPAD namun disarankan
untuk berobat ke RSCM untuk pengobatan SLE pasien, kemudian sejak
tanggal 16/10/2018-22/10/2018 pasien berobat jalan ke RSCM, sempat
dilakukan beberapa jenis pemeriksaan serta sedot cairan pada jari pasien.
Pada saat dilakukan pengkajian (29/10/18) keadaan umum pasien sakit
sedang GCS E4M6V5 (Composmentis) dengan TTV TD : 110/70 mmHg,
N: 101 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 38,40C, SPO2: 97% dengan O2
2liter/mnt. Pasien mengatakan BAB cair 10x (dlm sehari bisa ganti
pampers 10-11x) badannya sangat lemas, lidah terasa pahit, ulu hati terasa
perih, mengeluh haus, nafsu makan menurun dikarenakan pada lidah juga
ada sariawan, mual disertai muntah 4-5x (sejak pagi- pada saat
pengkajian), sakit kepala, serta nyeri pada daerah abdomen dengan skala
VAS 4/10. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik mukosa bibir tampak
kering, turgor kulit teraba kering, CRT < 3 detik, tampak ekspresi wajah
pasien meringis ketika perutnya ditekan, auskultasi abdomen borborygmi
dengan bising usus 36x/menit, palpasi abdomen distensi serta tdk teraba
adanya massa, perkusi abdomen hypertimpani.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan pernah didiagnosis Rheumatoid Arthritis dan Gastritis
Klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat-obat rutin yakni:
Methylprednisolone 8mg (3x1)
Ibuprofen 400 mg (3x1) k/p nyeri (jika tdk nyeri maka diturunkan 200mg)
Cavit D3 (1x1)
Lansoprasole 30mg (1x1)
Rheutrex 2,5 mg (pasien sdh mengkonsumsi selama 3 minggu, dikonsumsi
setiap hari senin, rabu, jumat) sementara di Stop sejak di
jakarta
Folic acid 400µ (1x1).
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien mengatakan tidak ada didalam keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengannya (SLE). Pasien mengatakan setiap kali sakit
selalu rutin untuk berobat dan baru mengetahui penyakitnya ±1 bln ini
karena telah melakukan pemeriksaan antigen dsDNA (ANA profile).
6. Riwayat Alergi Obat
Pasien mengatakan alergi obat Amoxilin.

Pengkajian Tahap Pertama

(Physiology-phisycal mode)
a. Fisiologis
1) Oksigenasi dan Ventilasi
Data Subjektif:
- Pasien mengeluh sakit kepala dan sesak napas ± sebelum
masuk rumah sakit.
- Pasien mengeluh pusingnya tidak mengalami perbaikan
meskipun sudah makan obat hariannya.
- Pasien mengatakan pusing semakin meningkat bila buka mata
meskipun istirahat/berbaring.
- Pasien mengatakan bila tidur menghadap kekanan dada terasa
agak nyeri, batuk (-)
Data objektif
- Inspeksi : Frekuensi napas 24 x/menit terpasang O2
2liter/menit, pernapasan teratur, tidak ada retraksi dada, tidak
ada pernapasan cuping hidung dan tidak menggunakan otot
bantu pernapasan. Pengembangan dada simetris, tidak ada
kelainan bentuk dada, konjungtiva tidak tampak anemis, tidak
tampak sianosis, ictus cordis tidak tampak.
- Palpasi : Nadi: 101 x/menit teraba kuat dan teratur, vocal
resonance redup di paru kanan dibandingkan kiri pada lobus
bawah. CRT<3detik, akral teraba hangat.
- Perkusi : Bunyi perkusi sonor.
- Auskultasi : TD: 110/70 mmHg, suara napas bronkial dan
terdengar suara tambahan pleural friction-rub pada basal paru
kanan, bunyi jantung I dan II tunggal, irama gallop (-),
murmur(-), bruit aorta tidak ada.
Respon Maladaptif : Ketidakefektifan pola napas
2) Nutrisi
 Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sebelum sakit makan teratur 3 kali sehari
dengan menu makanan: nasi, sayur dan ikan dihabiskan satu
porsi dan konsumsi air putih biasanya 6 – 8 gelas sehari
- Pasien mengatakan ada makanan pantangan selama ia sakit
yakni tahu, tempe, susu, sayur bayam, sayur kangkung, sayur
ubi kayu, sayur sawi putih, sayur kubis, dan sayur kol serta dan
alergi terhadap sea food. Klien sangat menyukai teh manis.
- Pasien mengatakan dlm 1 bln terakhir nafsu makan menurun,
lidah terasa pahit, mual, muntah 4-5x
- Pasien mengatakan saat dirawat masih BAB cair dengan
konsistensi > 10x, badan lemas, demam, merasa haus, muntah
juga masih ada, mengeluh perih pada ulu hati
Data objektif
- Inspeksi : BB saat dikaji diruang perawatan 39Kg, TB: 156
cm, LILA: 25 cm (25/28,5x100%=87,71% => Underweight),
IMT: 16,25 (BB kurang). Kemampuan mengunyah dan
menelan tidak ada kelainan, ada sariawan. Conjungtiva tidak
anemis. Pasien tampak hanya mampu menghabiskan 4-5
sendok porsi bubur yang disediakan rumah sakit.
- Auskultasi : Borborygmi, peristaltik usus 36 x/menit.
- Palpasi : distensi tdk teraba massa, nyeri tekan pd abdomen +
- Perkusi : hypertimpani
Respon Maladaptif : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
3) Eliminasi
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 6-7 kali/hari berwarna
kuning jernih.
- Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek berwarna coklat kuning, tidak ada masalah
atau ketidaknyamanan BAB.
- Pasien pada saat sakit mengatakan belum BAB cair >10x
selama 2 hari dirawat, lemas dan haus, demam (+) serta
muntah masih ada
 - Pasien mengatakan mondar mandir toilet untuk BAB serta
terpasang pampers yang diganti 10-11x/hari, BAK masih ada
sekitar 5-6x/hari, pasien mengatakan hanya mampu
menghabiskan ±1000cc AP dlm seharinya
Data objektif
- Inspeksi : Mukosa bibir pasien tampak kering, turgor kulit
teraba kering, Pasien masih dapat BAK tampak dibantu oleh
keluarga dan suaminya ke toilet bila pampersnya penuh, warna
urine agak kekuningan, tidak ada haemoroid.
- Palpasi : tidak teraba ada massa di abdomen, tidak ada distensi
vesica urinaria.
- Perkusi : Hypertimpani
- Auskultasi : Peristaltik usus 36 x/menit.
Respon Maladaptif : Defisien volume Cairan

4) Aktivitas
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sehari-harinya di
mengajar bahasa inggris di SDN hari senin-sabtu dari jam
07.30-12.00
- Pasien mengatakan sebelum sakit mampu melakukan semua
aktifitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain. Setiap hari
pasien memiliki tugas sebagai tenaga pendidik sekaligus IRT
- Pasien mengatakan sejak dirawat tidak mampu menjalankan
aktifitasnya.
- Pasien mengatakan badannya lemas, mampu untuk turun dari
tempat tidur tapi harus dengan bantuan suami atau orangtua,
pasien masih merasa pusing dan mual bila banyak bergerak.
Pasien hanya terbaring terletang di tempat tidur dengan posisi
kepala head up 300 ditinggikan agar tidak pusing dan mualnya
tidak bertambah serta nyaman untuk bernapas.
 - Pasien mengatakan linu pada persendian, kaki dan tangannya
kadang keram dan nyeri, serta jari ke III tangan kiri pasien
masih tampak bengkak.
- Klien menunjukkan intensitas nyeri 4/10.
- Klien mengatakan sudah mengkonsumsi obat nyeri yang
diberikan oleh pihak RS
Data objektif
- Inspeksi : tampak lemah, kebutuhan ADL pasien sebagian
dibantu oleh keluarga dan perawat (mandi, pakaian, kerapihan,
BAB dan BAK) sebagian dilakukan sendiri (makan, minum,
menyisir rambut). Tidak ada Atrofi otot dilengan dan tungkai,
tampak pasien bedrest. Tampak pasien menghindarkan kakinya
yang nyeri dari tekanan linen. Tampak wajah klien meringis
bila nyerinya muncul atau salah menggerakkan kaki. Tampak
klien menarik napas dalam jika ada nyeri. Tampak klien
berhati-hati memindahkan posisi kakinya.
- Palpasi :Kekuatan otot 5 5
4 4
Respon Maladaptif : Intoleransi aktivitas dan Nyeri
5) Istirahat
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan tidur,
tidak mempunyai kebiasaan khusus sebagai pengantar tidur.
Tidur malam 6 – 8 jam dan 1-2 jam tidur siang.
- Pasien mengatakan merasa nyaman tidur dengan menggunakan
1 bantal.
- Pasien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit tidak
tidur karena pusing dan mual.
- Pasien mengatakan sudah bisa tidur tenang sejak dirawat.
Data objektif
 - Inspeksi : Pasien tampak bedrest, ekspresi wajah pasien
tampak tidak mengantuk dan tidak ada tanda-tanda gelap
palpebra inferior.
Respon Adaptif
6) Sense
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan mata masih dapat melihat dan membaca
dengan jelas tanpa menggunakan kacamata. Tidak ada
perubahan sebelum dan sejak sakit.
- Pasien mengatakan kedua telinga masih mampu mendengar
dengan baik.
- Pasien mengatakan kadang kedua kakinya keram.
Data objektif
- Inspeksi : kedua mata tampak simetris, kornea tampak jernih,
pupil isokor dimana kiri dan kanan sama besar ukuran
3mm/3mm dan refleks cahaya (+) visus: dapat membaca papan
nama perawat pada jarak 30 cm, sklera tidak ikterik. Pina
simetris, membrane timpani utuh, mulut bersih, tidak berbau,
namun tampak sariawan pada lidah pasien, kulit teraba kering,
akral hangat. Pasien merasakan nyeri pada persendian serta
sakit kepala terasa berdenyut skala VAS 4/10
Respon Maladaptif: Nyeri kronis
7) Cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa
Data Subjektif:
- Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih biasanya 6 –
8 gelas sehari.
- Pasien mengatakan sejak sakit minum air putih dan teh manis
± 1500ml.
- Pasien mengatakan tidak ada anjuran pembatasan minum air
putih.
- Pasien mengatakan diare terus-terusan, merasa haus
Data objektif
- Inspeksi : BAK 5-6x/hari, mukosa bibir kering
- Palpasi : Nadi: 101 x/menit, turgor kulit kering, CRT < 3 detik
- Perkusi : tidak ada asites
- Auskultasi : Tekanan darah 110/70 mmHg
 Respon Maladaptif : Resiko ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
8) Fungsi neurologis
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan pusing
Data objektif
- Inspeksi : Kesadaran compos mentis, GCS: E4, V5 dan M6,
Pasien dapat melihat tulisan dengan baik, mendengar dengan
baik, ada kelainan pengecapan dimana lidah terasa pahit
namun penghiduan tdk mengalami kelainan. Kemampuan
berbahasa dan keseimbangan emosional pasien tidak
menujukkan adanya kelainan.
- Tidak tampak adanya kelainan neurologis pada pasien, refleks
cahaya positif. Refleks babinski negatif.
Respon Adaptif
9) Endokrin
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan tdk memiliki riwayat penyakit keluarga
Data objektif
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar parotis.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar parotis. Tidak teraba adanya pembesaran hepar.
Respon Adaptif
b. Konsep Diri
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sebelum sakit merasa puas dengan dirinya
sendiri memiliki keluarga yang baik serta suami yang setia. Namun
sejak sakit pasien merasa sedih karena tidak dapat melaksanakan
tugasnya lagi sebagai guru dan juga IRT yang seharusnya dapat
melayani suami selain itu pasien merasa sedih karena tubuhnya
yang makin kurus dari waktu ke waktu.
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena telah merepotkan
keluarga dan suaminya dan penyakitnya yang sulit sembuh, namun
pasien tetap percaya bahwa penyakitnya bisa disembuhkan.
Data Objektif
- Tampak pasien bersemangat dan lancar bercerita dengan perawat.
Respon Adaptif
c. Fungsi Peran
Data Subjektif:
 - Pasien merupakan anak bungsu dari 4 bersaudara serta merupakan
IRT namun belum dikaruniai anak dlm 10 tahun pernikahannya
dengan suaminya. Pasien mengatakan dirumah tinggal bersama
dengan suaminya, letak rumah persis berada disamping rumah
orangtuanya. Penghasilan keluarga berasal dari penghasilannya
sebagai guru dan juga suaminya sebagai karyawan swasta.
- Pasien mengatakan sejak sakit pasien menjadi mudah pusing, sesak
napas, cepat lelah dan tubuh terasa lemas namun pasien mengatakan
tetap percaya pasti sembuh.
Data Objektif:
- Tampak orangtua dan suami pasien sangat menyayangi pasien,
mereka tampak tetap setia memberikan semangat, doa, serta kasih
ardia terhadap pasien.
Respon Adaptif
d. Ketergantungan
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan bahwa dirinya sering sakit-sakitan dalam 10
tahun terakhir dan lebih parah dalam 1 tahun terakhir ini.
- Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan semua
aktivitas sehari-harinya tanpa bantuan dari suami atau orangtuanya.
Saat pengkajian pasien dalam keadaan bedrest, aktivitas hariannya
seperti mandi, BAK/BAB dibantu oleh keluarga dan perawat.
- Pasien mengatakan sangat senang dengan bantuan perawat dan juga
keluarganya. Jika ada masalah, pasien mengatakan langsung
membicarakannya dengan keluarganya.
Data Objektif
- Tampak suami dan orangtua pasien memberi dukungan kepada
pasien dengan menjaga, memberi makan, dan membantu dlm ADL
pasien
Respon Adaptif
a. Personal Self
Perilaku Klien Fokal Konstekstual Residual
Adaptif Adaptif Adaptif Adaptif

b. Physical Self
Perilaku Klien Fokal Konstekstual Residual
Adaptif Adaptif Adaptif Adaptif

c. Role Peformance Mode

Perilaku Klien Fokal Konstekstual Residual
Adaptif Adaptif Adaptif Adaptif

d. Interdependence Mode
Perilaku Klien Fokal Konstekstual Residual
Adaptif Adaptif Adaptif Adaptif
E. Analisa Data
Nama/ umur : Ny. L/ 36 thn
Unit : Paviliun Darmawan Lt. 5 kamar 505 bed 4

Data Etiologi Masalah

DS: Inflamasi Diare
- Pasien mengatakan gastrointestinal
BAB cair 10x (dlm
sehari bisa ganti
pampers 10-11x)
- Pasien mengatakan
badannya sangat
lemas, nafsu makan
menurun, lidah
terasa pahit, ulu hati
terasa perih
- Pasien mengeluh
haus, nafsu makan
menurun
dikarenakan pada
lidah juga ada
sariawan, mual
disertai muntah 4-5x
(sejak pagi- pada
saat pengkajian)
DO:
- TTV TD : 110/70
mmHg, N: 101
x/menit, RR: 24
x/menit, S: 38,40C
- Mukosa bibir psien
tampak kering
- Turgor kulit teraba
 kering

- Tampak ekspresi
wajah pasien
meringis serta
tampak
menunjukkan area
yg nyeri (ulu hati)
- Nyeri tekan
abdomen (+)
- Auskultasi abdomen
borborygmi
- Bising usus
36x/menit, palpasi
abdomen distensi,
perkusi abdomen
hypertimpani.

DS: Posisi tubuh yang Ketidakefektifan pola

- Pasien mengatakan menghambat ekspansi napas
sedikit sesak paru
- Pasien mengatakan
nyeri pada dada
kanan bila berbaring
menghadap ke kanan
DO:
- Frekuensi napas 24
x/menit, N:
101x/menit, SPO2
97% dgn O2 2
liter/menit
- Vocal resonance
redup di paru kanan
dibandingkan kiri
pada lobus bawah
 suara napas
- Terdengar suara
tambahan pleural
friction-rub pada
basal paru kanan
- Pasien tampak
diposisikan 300
DS: Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan nutrisi kurang dari ke
dlm 1 bln terakhir butuhan tubuh
nafsu makan
menurun, lidah
terasa pahit, mual
- Pasien mengatakan
muntah 4-5x serta
badan terasa lemas
DO:
- IMT= 16,25 dan
LILA 87,71%
(underweight)
- Pasien tampak
lemah
- Tampak pasien
hanya menghabiskan
4-5 sendok
makanannya

No PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

.
1 Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal
2 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan diet kurang
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

5. Hipertermi

6. Intoleransi aktifitas

Hasil pemeriksaan BNO

Hasil pemeriksaan ANA profile antigen dsDNA

Hasil pemeriksaan Gastroskopi
 HASIL LAB

TERAPI PASIEN
CARA DOSIS WAKTU GOLONGAN
NAMA OBAT PEMBE PEMBERI PEMBERIAN
RIAN AN
OMEPRAZOLE 4O IV 1X40mg 10.00 PPIs
MG (proton pump inhibitors)
PCT tab 500 MG PO 1X500mg K/p Analgetik dan antipiretik
ZINC 20 MG PO 1X20mg 12.00 Mineral
NEW DIATAB PO 3X2tab 06.00 Obat bebas
ONDANCENTRON IV 3X8mg 10.00 Antiemetik
8 MG
METRODINAZOLE IV 3X500mg 10.00, 18.00, 02.00 Antimikroba
SUCRALFAT PO 3X1 10.00 Antiulcerant