PENGKAJIAN KEPERAWATAN

“DOROTHEA OREM”

Masuk Rumah Sakit : 29 Agustus 2017

Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2017
Diagnosa Masuk : Suspect CVD dengan penurunan kesadaran
D/ Saat Pengkajian : Epidural hematome, post evakuasi hematome dan pasang drain
cranioplasty (21 oktober 2017)
Riwayat penyakit : Klien riwayat Hipertensi dan Hiperkolesterolemia.
Sebelum masuk rumah sakit di Pangkal Pinang, klien tiba-tiba pusing dan
jatuh ditempat. Orang terdekat klien langsung membawa ke RS, satu hari
Data Umum

kemudian kien dirujuk ke RS Sint Carolus Jakarta.

Klien masuk IGD RS Sint Carolus dengan kesadaran apatis, hemiparese
dekstra. Pada (sebelum 04/09/2017) klien dilakukan tindakan Craniotomy
dengan pemasangan VP Shunt. Post craniotomy, kesadaran klien
meningkat.
Pada proses perawatan kesadaran klien kembali menurun, sehingga
dilakukan CT-Scan tanpa kontras. Ditemukan hasil CT-Scan: kesan ada
udara, cairan dan perdarahan di regio frontotemporalparietal kiri.
Kemudian dilakukan tindakan bedah evakuasi hematome dan pasang
drain kepala (21/10/2017). Terdapat luka di kepala difiksasi dengan
bersih dan drain kepala produksi darah 15 ml.
Nama Pasien : Tn A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 64 tahun
Identitas Diri

Pendidikan : Sarjana
Suku/ Bangsa : Indonesia
Agama : Katolik
Status Kawin : Tidak menikah
Pekerjaan : Pastur
Alamat : Jalan Keuskupan Pangkal Pinang
1.1 Pemeliharaan Kecukupan Oksigen & Sirkulasi Adequacy of Self-Care
1. Unuversal Self

Rqquisites

Sebelum sakit:
Care

Sejak sakit (rawat ICU):

 Adequate
 Kesadaran: somnolen (E2 M2 Vafasia). Klien cenderung tertidur dan
ngorok. Respirasi dibantu dengan O2 5liter/menit via nasal canul.  Inadequate
  Tanda-tanda vital: BP 142/91 mmHg, HR 88x/i, RR 19x/i, SpO2 100%.
 Gambaran EKG pada monitor vital sign menunjukkan Atrial Fibrilasi
dan kadang muncul VES (ventrikel ekstra sistol).
 Pemeriksaan Fisik: Pupil isokor dengan ukuran 4mm dan terdapat
refleks cahaya. Terpasang drain di kepala dengan produksi darah 15m
(sejak 21 okt’2017). Terpasang OPA, mulut tampak kotor, berlendir,
berbau, dan terdapat berberapa geraham yang tanggal. Cafilary refil
time < 3detik. Tidak ada tanda-tanda sianosis.

1.2 Pemeliharaan Kecukupan Cairan Adequacy of Self-Care

Sebelum sakit:
Sejak sakit (rawat ICU):
 Adequate
 Hidrasi kulit tampak baik, tidak ada pitting edema
 Terpasang CVC di vena jugularis dextra dengan terapi cairan NaCl  Inadequate
0.3% 500ml/24 jam, Kalbamin 500ml/12 jam. dan Manitol 4x125ml/24
jam.

1.3 Pemeliharaan Kecukupan Nutrisi Adequacy of Self-Care

Sejak sakit (rawat ICU):
 Intake cairan dan diit melalui NGT
 Adequate
 Terpasang NGT di nasal sinistra dengan diit cair II 6x100 ml/24 jam.
Pencernaan toleransi dengan diit yang diberikan. Residu lambung  Inadequate
kurang dari 10 ml setiap pemeriksaan sebelum pemberian diit.
1. Unuversal Self Care Rqquisites

 Pemeriksaan: peristaltik usus 12x/i, distal NGT sampai di lambung.

 BB 80kg, TB 165cm, IMT 29.38 (kesimpulan; obesitas)

1.4 Pemeliharaan Kecukupan Eliminasi Adequacy of Self-Care

Sejak sakit (rawat ICU):
 Klien dibantu dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin atau fekal
 Adequate
 Klien terpasang urin kateter silicon tersambung dengan urine bag (no
18, pemasangan pada 6/10/2017). Produksi urine 50-100ml/jam, warna  Inadequate
kekuningan.
 BAB 1-2x/hari (warna kecoklatan, lunak, berbau/menyengat, banyak)
dengan menggunakan pampers.
 1.5 Pemeliharaan Kecukupan Aktivitas & Istirahat Adequacy of Self-Care
Sebelum sakit: klien aktif melayani umat/masyarakat sebagai tugas
profesinya (Pastur).
 Adequate
Sejak sakit (rawat ICU):
 Tampak klien terbaring lemah, kesadaran somnolen dan hemiparese  Inadequate
dekstra. Kaki kanan mengalami kontraktur.
 Klien menarik ekstremitas ketika diberikan rangsangan nyeri.
 Terdapat luka dekubitus di daerah sacrum dan tonjolan calaneus.
 Activity daily life (ADL) dibantu sepenuhnya.

1.6 Pemeliharaan Keseimbangan antara Isolasi & Interasi Sosial Adequacy of Self-Care
Sebelum sakit: klien aktif berinteraksi dengan banyak orang setiap hari
Sesudah sakit (rawat ICU):
 Adequate
 Klien tampak tidak bisa memberikan respon terhadap suara perawat.
 Klien tampak buka mata tetapi tidak memberikan respon pada lambaian  Inadequate
tangan perawat.
 Klien bergerak ketika diberikan rangsangan nyeri

1.7 Pencegahan Faktor Risiko yang Mengancam Hidup, Fungsi Adequacy of Self-Care
1. Unuversal Self Care Rqquisites

Tubuh, dan Kesehatan

Sebelum sakit: klien tidak rutin melakukan kontrol sehungan riwayat
Hipertensi dan Hiperkolesterolemia nya.
 Adequate
Sesudah sakit (rawat ICU):
 Klien beresiko mengalami ketidakefektifan koordinasi anggota gerak.  Inadequate
 Klien dilakukan restrein pada kaki sebelah kanan untuk mencegah kaki
posisi menekuk dalam waktu lama.
 Klien berbaring di tempat tidur dengan pagar terpasang
 Kien dilakukan mobilisasi miring kanan dan supine dengan posisi head
up 30o setiap 2jam.
1.8 Peningkatan Pemeliharaan Fungsi Diri dan Perkembangan dalam Adequacy of Self-Care
Kelompok Sosial
Sebelum sakit:
(data tidak dikaji)
 Adequate
Sesudah sakit (rawat ICU):
 Kesadaran klien somnolen dan belum mampu berinteraksi dengan  Inadequate
perawat dan dokter.
2. Development Self Care Requisites Perilaku Khusus sesuai Tahap Perkembangan atau Perilaku Baru Adequacy of Self-Care
yang Didapatkan sehubungan dengan Perubahan Kondisi
 Klien umur 64 tahun tergolong pada tahap perkembangan dewasa
menengah.
 Adequate
 Klien butuh bantuan membuat perencanaan sebagai antisipasi terhadap
perubahan hidup, untuk menerima faktor-faktor risiko yang  Inadequate
berhubungan dengan kesehatannya.
 Klien butuh bantuan penuh dalam pemenuhan tumbuh kembangnya
sehubungan kelemahan fisiknya.

3.1 Perilaku Mencari Bantuan Medis Adequacy of Self-Care

3. Health Deviation Self Care Requisites

 Klien sedang dalam proses perawatan intensif

 Klien membutuhkan intervensi curatif dan rehabilitatif
 Adequate
 Inadequate
3.2 Kesadaran terhadap Efek dari Kondisi Patologis Adequacy of Self-Care
 Klien dalam kesadaran menurun: somnolen.
 Klien mengalami kelemahan fisik (hemiparese kanan)
 Adequate
 Klien mengalami ketidakseimbangan fisik dan psikologis karena post
operasi otak (craniotomy).  Inadequate

3.3 Kepatuhan terhadap Regimen Terapeutik Adequacy of Self-Care

Sebelum masuk rumah sakit: Klien pernah didiagnosis hipertensi dan
hiperkolesterolemia. Klien tidak melakukan kontrol penyakitnya secara
 Adequate
3. Health Deviation Self Care Requisites

teratur.
Sejak sakit: klien butuh total care. Pengobatan dan perawatan  Inadequate
sepenuhnya dilakukan oleh perawat dan dokter.

3.4 Kesadaran terhadap Masalah Ketidaknyamanan terkait Regimen Adequacy of Self-Care

Terapeutik
 Klien sepenuhnya menerima regimen terapeutik karena penurunan
kesadaran dan kelemahan fisik.
 Adequate
 Inadequate
 3.5 Modifikasi Konsep Diri akibat Perubahan Status Kesehatan Adequacy of Self-Care
Sejak sakit:
 Klien belum dapat memberikan respon verbal atau facial.
 Adequate
 Klien mengalami kelemahan fisik dalam waktu yang lama.
 Klien butuh support keluarga dan tenaga kesehatan dalam  Inadequate
merencanakan aktivitas harian pada fase rehabilitatifnya.

3.6 Pengetahuan tentang Efek dari Kondisi Patologis, Diagnosa Adequacy of Self-Care
Medik, dan Pengobatan
Klien benar-benar membutuhkan bantuan perawat dan keluarga untuk
 Adequate
semua pemenuhan aktivitasnya.
 Inadequate
Test Diagnostic:
1 20/10/2017
MSCT kepala tanpa kontras: (post cranioplasty pada 01/10/2017)
 Terlihat lesi subdural dengan komponen udara, cairan, dan perdarahan
di regio frontotemporoparietal kiri yang mendorong hemisper kiri ke
kanan disertai subaracnoid hemorrage minimal di regio temporalis kiri.
 Ujung VP Shunt proyeksi ventrikel lateralis kiri
 Area hipodens pada basal ganglia kiri, dan lobus temporoocipital kiri
kesan berkurang.
 Cerebellum dan batang otak baik.
23/10/2017
MSCT kepala tanpa kontras: (post craniotomi evakuasi hematome
dan pasang drain kepala)
 Tidak tampak lagi area biconvex berdensitas air-fluid, hemorrhage di
frontotemporoparietal kiri, tidak tampak lagi pergeseran midline,
ventrikel lateralis kiri terbukaperbaikan.
 Area hipodens pada basal ganglia kiri, dan lobus temporoocipital kiri
kesan bertambah.
 Cerebellum dan batang otak baik.
2
Pemeriksaan laboratorium yang bermasalah
22/10/2017
Hb 12.1 g/dL
WBC 15.11 x 103/µl
Na 130 mmol/L K 3.6 mmol/L Cl 98 mmol/L
 Anaisa Gas Darah:
pH 7.45 PCO2 31.1 PO2 149 HCO3 22 SpO2 99% (dengan
O2 5ltr/menit)
23/10/2017
Albumin 2.89 g/dL
Na 137 mmol/L K 3.1 mmol/L Cl 101 mmol/L
d.Dimer 11.540 ng/mL (18/10/2017) nilai normal 0 - 500
4.190 ng/mL (24/10/2017)

Terapi:
1 Pumpicel 2 x 40 mg (iv)
2 Phenitoin 3 x 100 mg (iv)
3 Brainact 3 x 250 mg (iv)
4 Stesolid 5 mg (jika kejang)
5 Fluimicil 1x10 cc
6 Laxadine 1x15 cc
7 Arcalin 1x1 tablet
8 Car-Q 1x1 tabet
9 Arricep 1 x 10 mg
10 Concor 1 x 2.5 mg
11 Divalvi 2 x 250 mg
12 Farmacrol 2x15 cc
13 Posafit 2x2 tablet
14 Cefazoline 2 x 1gr/10 cc NaCl 0.9% (drips)
15 Cernevit 1x1 flacon/100 ml NaCl 0.9% (drips)
16 Manitol 4 x 125 ml.

Jakarta, 23 Oktober 2017

Perawat yang Mengkaji,

(...................................)
 IDENTIFIKASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
“NANDA”
Nama : Tn A
Unit : ICU
Tanggal : 23 Oktober 2017
Adequacy of Self
No Therapeutik Self Care Demand Nursing Diagnosis
Care Agency
1 DS: Inadequat Gangguan perfusi jaringan
DO: serebral berhubungan dengan
 Kesadaran: somnolen (E2 M2 Vafasia) kerusakan atau hemoragik
 Klien belum dapat memberikan jaringan otak
respon verbal atau facial pada perawat
 Post op/tindakan bedah evakuasi
hematome dan pasang drain di kepala
 Terdapat luka di kepala difiksasi
dengan bersih
 Terpasang drain di kepala dengan
produksi darah 15m
 Hasi CT Scan : Tidak tampak lagi
area biconvex berdensitas air-fluid,
hemorrhage di frontotemporoparietal
kiri, tidak tampak lagi pergeseran
midline, ventrikel lateralis kiri
terbukaperbaikan. Area hipodens
pada basal ganglia kiri, dan lobus
temporoocipital kiri kesan bertambah.
2 DS: Inadequat Hambatan mobilisasi fisik
DO: berhubungan dengan penurunan
 Kesadaran: somnolen (E2 M2 Vafasia). kekuatan otot akibat kerusakan
Klien cenderung tertidur dan ngorok. fungsi otak
Respirasi dibantu dengan O2
5liter/menit via nasal canul.
 Gambaran EKG pada monitor vital
sign menunjukkan Atrial Fibrilasi dan
kadang muncul VES (ventrikel ekstra
sistol).
 Tampak klien terbaring lemah,
 kesadaran somnolen dan hemiparese
dekstra. Kaki kanan mengalami
kontraktur.
 Klien dibantu dalam memenuhi
kebutuhan eliminasi urin atau fekal
 Klien mengalami ketidakseimbangan
fisik dan psikologis karena post-
operasi otak (craniotomy).
 Klien sepenuhnya menerima regimen
terapeutik karena penurunan
kesadaran dan kelemahan fisik.
 Activity daily life (ADL) dibantu
sepenuhnya.
3 DS: Inadequat Infeksi (resiko) berhubungan
DO: dengan adanya luka post operasi
 Terdapat luka dekubitus di daerah di kepela, dan luka dekubitus di
sacrum dan tonjolan calaneus. sacrum dan tonjolan calcaneus
 Post op/tindakan bedah evakuasi serta pemasangan alat invasif.
hematome dan pasang drain di kepala
 Terdapat luka di kepala difiksasi
dengan bersih
 Terpasang drain di kepala dengan
produksi darah 15ml
 WBC 15.11 x 103/µl
 Hb 12.1 g/dL
 Intake cairan dan diit melalui NGT
 Terpasang OPA, mulut tampak kotor,
berlendir, berbau, dan terdapat
berberapa geraham yang tanggal.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan atau hemoragik jaringan otak.
2 Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat kerusakan fungsi otak.
3 Infeksi (resiko) berhubungan dengan adanya luka post operasi di kepela, dan luka dekubitus di sacrum
dan tonjolan calcaneus.

Nama : Tn A
Unit : ICU
Tanggal : 23 Oktober 2017
No Therapeutic self-care demand
1 DS:
DO:
 Kesadaran: somnolen (E2 M2
Vafasia)
 Klien belum dapat memberikan
respon verbal atau facial pada
perawat
 Post op/tindakan bedah
evakuasi hematome dan pasang
drain di kepala
 Terdapat luka di kepala difiksasi
dengan bersih
 Terpasang drain di kepala
dengan produksi darah 15m
 Hasi CT Scan : Tidak tampak
lagi area biconvex berdensitas
air-fluid, hemorrhage di
frontotemporoparietal kiri, tidak
tampak lagi pergeseran midline,
ventrikel lateralis kiri
terbukaperbaikan. Area
hipodens pada basal ganglia
kiri, dan lobus temporoocipital
kiri kesan bertambah.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Adequacy Nursing diagnosis Outcomes and Plan
of self
care Outcome Nursing planning Design of Method
agency the of
nursing helping
system
Inadequat Gangguan perfusi Setelah dilakukan Acting Acting
jaringan serebral tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital sesuai Supportive &
berhubungan selama 3x24 jam, kebutuhan support
dengan kerusakan masalah gangguan 2. Kaji tingkat kesadaran klien
atau hemoragik perfusi jaringan 3. Monitor dan catat produksi drain
jaringan otak. serebral klien dapat kepala klien
teratasi dengan 4. Pantau drain kepala terfiksasi
kriteria hasil; dengan baik
 Tanda-tanda vital 5. Pantau tanda-tanda peningkatan
batas normal (TD TIK
120/80 mmHg, HR 6. Lanjutkan pemberian support
60-100x/i, RR 16- oksigen sesuai kebutuhan
22x/i, SpO2 100%) 7. Lanjutkan pemberian terapi
 kesadaran klien diuresis
meningkat 8. Lanjutkan pemberian terapi
 hasil CT scan kepala fungsi otak
menunjukkan kesan Teaching
perbaikan 9. Berikan penjelasan pada keluarga
 klien membrikan efek kerusakan jaringan otak
respon positif pada klien
stimulus yang Providing Physical Support
diberikan 10. Berikan klien posisi head-up 30o
2 DS: Inadequat Hambatan Setelah dilakukan Acting Supportive Acting
DO: mobilisasi fisik tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital klien. &
 Kesadaran: somnolen (E2 M2 berhubungan selama 3x24 jam, 2. Kaji kekuatan otot klien. Support
Vafasia). Klien cenderung tertidur dengan penurunan masalah hambatan 3. Kaji kemampuan pernapasan
dan ngorok. Respirasi dibantu kekuatan otot mobilitas klien dapat klien dalam pemenuhan oksigen
dengan O2 5liter/menit via nasal akibat kerusakan teratasi dengan 4. Lakukan suction atau swap mulut
canul. fungsi otak. kriteria hasil; klien bila tidak bisa mengeluarkn
 Gambaran EKG pada monitor lendir
vital sign menunjukkan Atrial  Activity daily life 5. Kaji kontraindikasi untuk
Fibrilasi dan kadang muncul terpenuhi mobilisasi tiap 2 jam.
VES (ventrikel ekstra sistol).  Peningkatan 6. Berikan massage pada bagian
 Tampak klien terbaring lemah, kekuatan otot punggung dan daerah beresiko
kesadaran somnolen dan terjadi dekubitus tiap 2 jam.
hemiparese dekstra. 7. Bantu klien dalam pemenuhan
 Kaki kanan mengalami kebutuhan cairan, nutrisi dan
kontraktur. eliminasi.
 Klien dibantu dalam memenuhi 8. Monitoring balance cairan
kebutuhan eliminasi urin atau 9. Kolaborasi dengan ahli spesialis
fekal rehabilitatif fisik secara dini
 Klien mengalami 10. Lanjutkan tatalaksana
ketidakseimbangan fisik dan kolaborasi pemberian nutrisi
psikologis karena post-operasi sesuai program diit.
otak (craniotomy). Providing Physical Support
11. Berikan klien posisi yang
 Klien sepenuhnya menerima
menghindari tekanan pada luka di
regimen terapeutik karena
kepala.
penurunan kesadaran dan
kelemahan fisik.
 Activity daily life (ADL) dibantu
sepenuhnya.
3 DS: Inadequat Infeksi (resiko) Setelah dilakukan Acting Supportive Acting
DO: berhubungan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda infeksi &
 Terdapat luka dekubitus di dengan adanya selama 3x24 jam, 2. Cuci tangan 6 langkah sesuai five Support
daerah sacrum dan tonjolan luka post operasi masalah infeksi klien moment
calaneus. di kepala, dan luka dapat teratasi dengan 3. Berikan perawatan luka dengan
 Post op/tindakan bedah evakuasi dekubitus di kriteria hasil; tehnik steril
hematome dan pasang drain di sacrum dan 4. Berikan personal hygine tiap hari
kepala tonjolan calcaneus  Luka di kepala, 5. Kaji penggunaan peralatan invasif
 Terdapat luka di kepala difiksasi
dengan bersih
 Terpasang drain di kepala
dengan produksi darah 15 ml
 WBC 15.11 x 103/µl
 Hb 12.1 g/dL
 Intake cairan dan diit melalui
NGT
 Terpasang OPA, mulut tampak
kotor, berlendir, berbau, dan
terdapat berberapa geraham
yang tanggal.
serta pemasangan sacrum dan kaki yang terpasang pada klien
alat invasif. menunjukkan 6. Kolaborasi dengan medis dalam
perbaikan jaringan monitoring laboratorium
 WBC rentang 4- hematologi secara rutin.
10x103/µl 7. Lanjutkan tatalaksana terapi
 Suhu badan rentang cairan yang seimbang pada klien
36-37,5oC 8. Lanjutkan tatalaksana terapi
antibiotik
Providing Physical Support
9. Lakukan fiksasi pada luka klien
yang beresiko tinggi jalan
masuknya infeksius
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama : Tn A (64 tahun)
Unit : ICU
Nama Evaluasi Nama
Tgl.
Implementasi Perawat (efectiveness of nurse-patient action) Perawat
Pkl.
23/10/2 Mencuci tangan 6 langkah sesuai five moment Wanto Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Wanto
017  hasil: tangan cuci dengan sabun sampai bersih Sinaga kerusakan atau hemoragik jaringan otak. Sinaga
Mengobservasi tanda-tanda vital S:
07:30 hasil:BP142/91mmHg, HR 88x/i, RR 19xi, SpO2 100% O:
s.d Mengkaji tingkat kesadaran klien  E2M2Vafasia (somnolens-sopor)
13:00 hasil:E2M2Vafasia (somnolens-sopor)  Tampak terpasang OPA di mulut
Mengkaji kemampuan pernapasan klien dalam pemenuhan oksigen  BP 148/86mmHg, HR 94 kali/i, RR 20
hasil:klien dapat bernapas spontan dengan support O2 5l/menit kali/i, SpO2 100%, Temp 36,7oC, pasien
Tampak terpasang OPA di mulut istrahat (ngorok), pupil isokor +/+, ukuran
Melakukan suction mulut klien karena tidak bisa mengeluarkan lendir 3/3 dengan refleks cahaya psoitif.
hasil: lendir banyak, warna kekuningan, kental dan berbau. A: Masalah gangguan perfusi jaringan serebral
Tampak ada refleks batuk yang kuat belum teratasi
Melanjutkan tatalaksana pemberian terapi obat P: lanjutkan intervensi
hasil: pumpicel 40 mg (iv bolus), phenitoin 100mg (iv), kalmetasone
1amp (iv), brainact 250 mg (iv) Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan
Mengkaji tanda kontraindikasi untuk mobilisasi kekuatan otot akibat kerusakan fungsi otak.
hasil: tampak luka post evakuasi ditemporal kiri dengan drain yang S:
terpasang, klien dihindarkan miring kiri O:
Memonitor dan catat produksi drain kepala klien  E2M2Vafasia (somnolens-sopor)
hasil: terdapat produksi drain 15 ml pada drain vacum syring, berwarna  tampak luka post evakuasi ditemporal
merah darah. kiri dengan drain yang terpasang, klien
Memberikan massage pada bagian punggung dan daerah beresiko terjadi dihindarkan miring kiri
dekubitus (tiap 2 jam)  BP 148/86mmHg, HR 94 kali/i, RR 20
hasil:massage punggung dan kaki menggunakan minyak kelapa, kali/i, SpO2 100%, Temp 36,7oC,
punggung teraba hangat, terdapat luka dekubitus di daerah sacrum dan pasien istrahat (ngorok), pupil isokor
calcaneus dengan kontur basah serta memiliki pus. +/+, ukuran 3/3 dengan refleks cahaya
Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan intake cairan dan nutrisi positif, namun belumbisa memberikan
hasil: NGT terpasang baik pada hidung sebelah kiri dan ujung tepat pada respon pada pergerakan tangan
gaster, residu cairan lambung sebanyak 10ml, imemberikan diit cair II perawat dekat mata klien
sebanyak 100ml via NGT
 Memantau drain kepala terfiksasi dengan baik A: Masalah hambatan mobilitas fisik klien
hasil: drain terfiksasi dengan baik dan tidak ada perubahan ukuran batas belum teratasi
dari kulit kepala tersambung dengan spyringe vacum. P: lanjutkan intervensi
Mengkaji tanda-tanda peningkatan TIK
hasil: BP 148/86mmHg, HR 94 kali/i, RR 20 kali/i, SpO2 100%, Temp Infeksi (resiko) b.d adanya luka post operasi di
36,7oC, pasien istrahat (ngorok), pupil isokor +/+, ukuran 3/3 dengan kepala, dan luka dekubitus di sacrum dan
refleks cahaya positif, namun belumbisa memberikan respon pada tonjolan calcaneus serta pemasangan alat
pergerakan tangan perawat dekat mata klien invasif.
S:
O:
 Tampak terpasang OPA di mulut, lendir
banyak, warna kekuningan, kental dan
berbau.
 tampak luka post evakuasi ditemporal
kiri dengan drain yang terpasang
 NGT terpasang baik pada hidung
sebelah kiri dan ujung tepat pada
gaster, residu cairan lambung sebanyak
10ml
A: Masalah infeksi (resiko) belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

24/10/2 Mencuci tangan 6 langkah sesuai five moment Wanto Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Wanto
017 hasil: tangan cuci dengan sabun sampai bersih Sinaga kerusakan atau hemoragik jaringan otak. Sinaga
Mengobservasi tanda-tanda vital S:
07:30 Hasil: BP140/93mmHg, HR 96kali/i, RR 20kali/i, Temp.36,2oC SpO2 O:
s.d 100%  E3M4Vafasia, pupil isokor, ukuran
13:00 Mengkaji tingkat kesadaran klien 3/3mm, refeks cahaya. Sklera mata kiri
Hasil: E3M4Vafasia, pupil isokor, ukuran 3/3mm, refeks cahaya. Sklera tampak kotor
mata kiri tampak kotor.  bantuan O2 3liter/i via nasa canul
Mengkaji kemampuan pernapasan klien dalam pemenuhan oksigen  tampak drain terpasang dengan baik
hasil: klien dapat bernapas spontan dengan bantuan O2 3liter/i via nasa pada kepala bagian kiri, produksi drain
canu. tidak ada (vacum syringe kosong)
Memberikan massage pada bagian punggung dan daerah beresiko terjadi A: masalah gangguan perfusi serebral belum
dekubitus (tiap 2 jam) tertasi
hasil: terdapat luka dekubitus di sacrum dan calcaneus, serta jaringan P: lanjutkan intervensi, ditambahkan
nekrotik pada epidermis kaki. Punggung teraba hangat. Kaki kanan dan 1. monitor elektrolit darah
tangan kaku. 2. monitor balance cairan
Melanjutkan tatalaksana pemberian terapi obat 3. auskultasi bunyi napas
hasil: pumpicel 40mg (bolus), cefazodine 1gr, Fluimuicil 10cc, laxadine
15cc Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan
Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi dan eliminasi kekuatan otot akibat kerusakan fungsi otak.
hasil: diit cair 200 ml terpenuhi dengan pemberian melalui NGT S:
Memonitor dan catat produksi drain kepala klien O:
hasil: tampak drain terpasang dengan baik pada kepala bagian kiri,  E3M4Vafasia, pupil isokor, ukuran
produksi drain tidak ada (vacum syringe kosong) 3/3mm, refeks cahaya. Sklera mata kiri
Mengkaji peralatan invasif yang terpasang pada klien tampak kotor
hasil: terdapat drain di kepala, CVC divena juguaris terfiksasi dengan  terdapat luka dekubitus di sacrum dan
baik dan tidak ada tanda-tanda peradangan, terpasang urin cateter silicon calcaneus, serta jaringan nekrotik pada
tersambung dengan urin bag yang tergantung di bawah tempat tidur. epidermis kaki. Punggung teraba
Mengevaluasi balance cairan dalam 12 jam hangat. Kaki kanan dan tangan kaku.
hasil: balance cairan/12 jam (+) 135  terdapat drain di kepala, CVC divena
Melanjutkan tatalaksana pemberian terapi juguaris terfiksasi dengan baik dan
Brainact 250mg (iv bolus), Phenitoin 1amp (iv) terpasang urin cateter silicon
Mengkaji tanda-tanda peningkatan TIK tersambung dengan urin bag yang
BP 140/85mmHg, irama EKG atrial fibrilasi, HR 96kali/i, pupil 3/3mm, tergantung di bawah tempat tidur
sklera anemis, tidak ada mual-muntah. Klien baring dengan tenang/tidak  BP 140/85mmHg, irama EKG atrial
gelisah. fibrilasi, HR 96kali/i, pupil 3/3mm,
sklera anemis
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Infeksi (resiko) b.d adanya luka post operasi di

kepela, dan luka dekubitus di sacrum dan
tonjolan calcaneus serta pemasangan alat
invasif.
S:
O:
 terdapat drain di kepala, CVC divena
juguaris terfiksasi dengan baik dan
tidak ada tanda-tanda peradangan,
terpasang urin cateter silicon
tersambung dengan urin bag yang
 tergantung di bawah tempat tidur.
 terdapat luka dekubitus di sacrum dan
calcaneus, serta jaringan nekrotik pada
epidermis kaki. Punggung teraba
hangat. Kaki kanan dan tangan kaku.
A: Masalah infeksi (resiko) belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

25/10/2 Mencuci tangan 6 langkah sesuai five moment Wanto Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Wanto
017 hasil: cuci tangan hingga bersih dengan menggunakan sabun Sinaga kerusakan atau hemoragik jaringan otak. Sinaga
Mengobservasi tanda-tanda vital S:
07:30 hasil: BP 154/96mmHg, HR 84kali/i, RR 15kali/i, Suhu 36,3oC, SpO2 O:
s.d 100%. Denyut Nadi teraba tidak teratur.  BP 154/96mmHg, HR 84kali/i, RR
13:00 Mengkaji tingkat kesadaran klien 15kali/i, Suhu 36,3oC, SpO2 100%.
hasil: E3M4Vafasia, pupil isokor 2mm, refeleks cahaya +/+, klien Denyut Nadi teraba tidak teratur
membuka mata namun tidak ada kontak dengan pergerakan tangan perawat  E3M4Vafasia, pupil isokor 2mm,
Mengkaji kemampuan pernapasan klien dalam pemenuhan oksigen refeleks cahaya +/+, klien membuka
hasil: klien dapat bernapas spontan dengan bantuan O2 3ltr/i, bunyi mata namun tidak ada kontak dengan
napas ronchi sebelah kiri (minimal) pergerakan tangan perawat
Mengkaji peralatan invasif yang terpasang pada klien  BP 174/84 mmHg, HR 93kali/i, RR
hasil: drain sudah aff, CVC di vena jugularis tampak ada bula sekitar 27kali/i, SpO2 100%, EKG pada
fiksasi, terpasang urine cateter dengan produksi urine 50-110 cc/jam. monitor menggambarkan atrial fibriasi,
Melanjutkan tatalaksana pemberian terapi obat irama tidak teratur. Kesadaran
hasil: pumpicel 40mg, cefazodine 1gr. somnolen, mata terbuka namun tidak
Memberikan massage pada bagian punggung dan daerah beresiko terjadi ada respon pada pergerakan tangan
dekubitus (tiap 2 jam) perawat.
hasil: kulit teraba hangat, dan terdapat luka dekubitus pada sacrum dan A: Masalah gangguan perfusi jaringan serebral
calcaneus warna kemerahan diperban dengan bersih belum teratasi
Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi dan eliminasi P: Lanjutkan intervensi
hasil: diit cair 200 ml terpenuhi dengan pemberian melalui NGT
Melanjutkan tatalaksana pemberian terapi obat Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan
hasil: Fluimuicil 10cc, laxadine 15cc kekuatan otot akibat kerusakan fungsi otak.
Mengkaji kepatenan perban luka di kepala pasien S:
hasil: perban luka tampak bersih O:
Mengkaji tanda-tanda peningkatan TIK  E3M4Vafasia, pupil isokor 2mm,
hasil: BP 190/130mmHg, HR 75kali/i, RR 18kali/i, SpO2 100%, dengan refeleks cahaya +/+, klien membuka
bantuan O2 3ltr/i mata namun tidak ada kontak dengan
Memonitoring balance cairan 24 jam terakhir pergerakan tangan perawat
Hasil: (+)330  BP 190/130mmHg, HR 75kali/i, RR
Monitoring cairan intravena via CVC 18kali/i, SpO2 100%, dengan bantuan
Hasil: Kalbamin 500ml/24 jam habis dan STOP, Ns 0,9% 5cc/jam, O2 3ltr/i
manitol 4x125 ml.  BP 174/84 mmHg, HR 93kali/i, RR
Monitor elektrolit darah klien 27kali/i, SpO2 100%, EKG pada
hasil: Na 138, K 3,5 Cl 100 monitor menggambarkan atrial fibriasi,
Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi dan eliminasi irama tidak teratur. Kesadaran
hasil: diit cair II 200ml terlayani lewat NGT. somnolen, mata terbuka namun tidak
Melanjutkan tatalaksana pemberian terapi ada respon pada pergerakan tangan
hasil: brainact 250mg (iv bolus), Phenitoin 1amp (iv) perawat.
Mengobservasi tanda-tanda vital klien A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
hasil: BP 174/84 mmHg, HR 93kali/i, RR 27kali/i, SpO2 100%, EKG tertasi
pada monitor menggambarkan atrial fibriasi, irama tidak teratur. P: Lanjutkan intervensi
Kesadaran somnolen, mata terbuka namun tidak ada respon pada
pergerakan tangan perawat. Infeksi (resiko) b.d adanya luka post operasi di
kepela, dan luka dekubitus di sacrum dan
tonjolan calcaneus serta pemasangan alat
invasif.
S:
O:
 drain sudah aff, CVC di vena jugularis
tampak ada bula sekitar fiksasi,
terpasang urine cateter dengan
produksi urine 50-110 cc/jam
 diit cair 200 ml terpenuhi dengan
pemberian melalui NGT
 terdapat luka dekubitus pada sacrum
dan calcaneus warna kemerahan
diperban dengan bersih

A: Masalah infeksi belum tertasi

P: Lanjutkan intervensi