KEMENTERIAN

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI
Survei Pelayanan Publik

Identitas Dokumen (diisi petugas) :

kode prov-kab instansi resp. no.urut resp.

Dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan Aparatur Sipil Negara (ASN) kementerian/ lembaga di
tingkat pusat dan daerah, saat ini Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi (KemenPANRB) melakukan survei pelayanan publik di beberapa instansi. Diharapkan
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara agar dapat berperan aktif dalam memberikan informasi terkait kinerja
pelayanan di kementerian/lembaga ini. Kuesioner ini disusun sebagai media penyampaian informasi
dari Bapak/Ibu/Saudara.
Mohon setiap pertanyaan agar dibaca dengan cermat dan dijawab dengan benar dan jujur. Kami
menjamin kerahasiaan atas informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

I. Keterangan Pencacah (diisi petugas)

1. Nama
2. Tanggal pendataan/pencacahan
3. Tanda tangan

II. Keterangan Responden (identitas kami rahasiakan)

1. Nama : 5. Pekerjaan utama :

Pelajar /mahasiswa - 1 Pegawai swasta - 5
2. Umur : Peneliti/dosen - 2 Wiraswasta - 6
PNS/TNI/Polri - 3 Lainnya - 7
3. Jenis kelamin : Laki-laki - 1 Perempuan - 2 Pegawai BUMN/D -4

4. Pendidikan terakhir yang ditamatkan : 6. Nama instansi/institusi tempat bekerja :

≤ SMA atau sederajat - 1 D4/S1 - 3
D1/D2/D3 - 2 S2/S3 - 4

III. Jenis Pelayanan

1. Jenis pelayanan yang diterima (tuliskan secara rinci dan jelas)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Persentase tahapan penyelesaian layanan: ................ %

1
IV. Aspek Pelayanan
Menurut pendapat Saudara, bagaimana harapan dan kualitas pelayanan pada rincian pelayanan berikut: (beri tanda √ menurut pilihan Saudara)
Harapan Konsumen Kualitas Pelayanan

NO RINCIAN PERTANYAAN Sangat Sangat

Sangat Tidak Sangat Tidak
Penting Tidak Setuju Tidak
Penting Penting Setuju Setuju
Penting Setuju
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
A Persyaratan pelayanan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu
jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif
1 Persyaratan pelayanan terbuka dan jelas
2 Persyaratan pelayanan mudah dipenuhi
3 Persyaratan pelayanan sesuai dengan produk layanan
Prosedur pelayanan adalah tata cara pelayanan yang dibakukan bagi penerima
B
pelayanan
4 Informasi prosedur pelayanan terbuka
5 Alur prosedur pelayanan jelas
6 Prosedur pelayanan sederhana
7 Sistem dan prosedur pelayanan masih berpeluang menimbulkan KKN
8 Petugas menawarkan pelayanan untuk mempercepat proses di luar prosedur
9 Petugas menerima tawaran untuk melakukan pelayanan di luar prosedur
10 Petugas memberikan pelayanan di luar prosedur
11 Terdapat praktek percaloan
Waktu pelayanan adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
C
seluruh proses pelayanan
12 Informasi waktu pelayanan jelas
13 Pelaksanaan pelayananan tepat waktu
14 Informasi target waktu penyelesaian pelayanan jelas
15 Penyelesaian pelayanan sesuai dengan target waktu
D Biaya atau tarif adalah tarif yang dikenakan kepada penerima layanan dalam
mengurus dan/atau memperoleh pelayanan
16 Biaya pelayanan jelas dan terbuka
17 Biaya yang dibayarkan tidak sesuai dengan yang ditetapkan
18 Biaya pelayanan terjangkau
19 Biaya untuk mendapatkan pelayanan wajar
20 Petugas menawarkan pelayanan untuk mempercepat proses di luar tarif resmi
21 Petugas menerima tawaran untuk melakukan pelayanan di luar tarif resmi
22 Petugas meminta imbalan berupa uang/barang di luar tarif resmi
23 Petugas menerima imbalan berupa uang/barang di luar tarif resmi (gratifikasi)
24 Petugas menuntut imbalan berupa uang/barang
E Produk/jasa spesifikasi jenis layanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan
diterima sesuai dengan ketentuan
25 Informasi daftar produk/jasa layanan terbuka dan jelas
26 Semua jenis pelayanan berfungsi
27 Terdapat jenis layanan selain yang ditetapkan
F Penanganan pengaduan, saran dan masukan adalah mekanisme penanganan dan
tindak lanjut terhadap pengaduan, saran dan masukan
28 Sarana pengaduan/keluhan tersedia
29 Penanggung jawab/pengelola penanganan pengaduan/keluhan jelas
30 Prosedur pengaduan/keluhan jelas
31 Kepastian tindak lanjut dari pengaduan/keluhan jelas
32 Kepastian tindak lanjut pengaduan KKN

2
 Harapan Konsumen Kualitas Pelayanan

NO RINCIAN PERTANYAAN Sangat Sangat

Sangat Tidak Sangat Tidak
Penting Tidak Setuju Tidak
Penting Penting Setuju Setuju
Penting Setuju
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kejelasan petugas/pelaksana adalah keberadaan dan kepastian petugas yang

G
memberikan pelayanan
33 Keberadaan petugas pelayanan jelas
34 Jumlah petugas dengan konsumen seimbang sehingga tidak menimbulkan
antrian
H Kompetensi pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana
meliputi pengetahuan, keahlian, ketrampilan, dan pengalaman
35 Petugas pelayanan sigap dan cekatan
36 Petugas memiliki pengetahuan, keahlian, ketrampilan, dan pengalaman teknis
yang memadai
37 Petugas memiliki pengetahuan, keahlian, ketrampilan, dan pengalaman
administrasi yang memadai

I Perilaku pelaksana adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan

38 Sikap dan perilaku petugas pelayanan baik

39 Petugas displin dalam menyelesaikan pelayanan
40 Petugas bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan
41 Terdapat kesamaan perlakuan pelayanan
J Maklumat pelayanan adalah pernyataan kesanggupan dan kewajiban
penyelenggara untuk melaksanakan pelayanan
42 Maklumat/ janji pelayanan jelas
43 Pelaksanaan pelayanan sesuai dengan maklumat/ janji pelayanan
K Keamanan dan kenyamanan sarana prasarana pelayanan yaitu terjaminnya tingkat
keamanan dan kenyamanan sarana dan prasarana pelayanan
44 Lingkungan pelayanan aman
45 Sarana dan prasarana pelayanan bersih, rapi dan nyaman
46 Sarana dan prasarana pelayanan lengkap dan layak digunakan
47 Tersedia sarana untuk masyarakat berkebutuhan khusus yang memadai
48 Mudah berkomunikasi dengan petugas melalui telepon/faximile/email

L Komitmen penyelenggara layanan dalam pelayanan publik

49 Instansi ini merupakan lembaga yang anti korupsi

50 Pelayanan publik pada instansi ini sudah berjalan dengan baik

V. Catatan