FORMAT DATA DISTRIBUSI KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

I. DATA UMUM PENDUDUK

TABEL 1.1
Distribusi jumlah penduduk berdasarkan umur & jenis kelamin
Di lingkungan…………..

Laki-
NO Kriteria laki % Perempuan % Jumlah %
1 Infant (0 - 28 hari)
2 Bayi (1 - < 1 thn)
3 Balita (1 - < 5 thn)
4 Anak (5 - < 14 thn)
5 Remaja (14 - < 21 thn)
6 Dewasa (21 - < 55 thn)
7 Lansia 55 thn keatas
Jumlah

TABEL 1.2
Distribusi penduduk berdasarkan Agama
Di lingkungan………………

NO Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah

TABEL 1.3
Distribusi penduduk berdasarkan Tingkat pendidikan
Di lingkungan ……………..

Tingkat pendidikan Jumlah %

Belum Sekolah
Tidak Sekolah
SD Tamat
Tidak Tamat
Sementara
SMP Tamat

1
 Tidak tamat
Sementara
SMA Tamat
Tidak Tamat
Sementara
Diploma Tamat
Tidak Tamat
Sementara
S1 Tamat
Tidak Tamat
Sementara
S2 Tamat
Tidak Tamat
Sementara
Jumlah

TABEL 1.4
Distribusi penduduk berdasarkan Jenis pekerjaan
Di lingkungan …………….

NO Pekerjaan Jumlah %
1 PNS
2 TNI/POLRI
3 Pensiunan/Purnabakti
4 Wiraswasta / pedagang
5 Karyawan swasta
6 Nelayan
7 Buruh
8 Petani
9 Ibu Rumah Tangga
10 Tidak Bekerja
11 Belum Bekerja
Jumlah

II. LINGKUNGAN FISIK

TABEL 2.1
Distribusi KK berdasarkan Kepemilikan rumah
Di lingkungan…………..

NO Kepemilikan Jumlah %
1 Milik Sendiri
2 Menumpang
3 Asrama

2
4 Kontrak
Jumlah

TABEL 2.2
Distribusi jumlah rumah berdasarkan jenis rumah
Di lingkungan…………….

NO Tipe Rumah Jumlah %

1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Panggung / Kayu
4 Lain-lain
Jumlah

TABEL 2.3
Distribusi jumlah rumah berdasarkan lantai rumah
Di lingkungan………….
NO Lantai Rumah Jumlah %
1 Tanah
2 Tegel/keramik
3 Plester
4 Papan
5 Dll
Jumlah

TABEL 2.4
Distribusi Jumlah rumah berdasarkan Keberadaan ventilasi
Di lingkungan………….

NO Ventilasi Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

TABEL 2.5
Distribusi Jumlah rumah berdasarkan kebersihan rumah
Di lingkungan…………….

NO Kebersihan rumah Jumlah %

1 Bersih
2 Tidak bersih
Jumlah

3
 TABEL 2.6
Distribusi Jumlah rumah berdasarkan penyebab kebersihan
Di lingkungan…………….
NO Tidak bersih Rumah Jumlah %
1 Banyak sisa makanan
2 Debu
3 Sampah
4 Pasir
Jumlah

TABEL 2.7
Distribusi Jumlah rumah berdasarkan kebersihan halaman
Di lingkungan…………….

NO Keadaan kebersihan halaman Jumlah %

1 Bersih
2 Tidak bersih
Jumlah

TABEL 2.8
Distribusi jenis pemamfaatan halaman
Di lingkungan………….

NO Jenis Pemamfaatan Jumlah %

1 Tidak Dimanfaatkan
2 TOGA
3 Dimanfaatkan untuk perkebunan
Dimanfaatkan untuk kandang
4 ternak
5 Taman
6 Dimanfaatkan untuk perikanan
Total pemamfaatan

TABEL 2.9
Distribusi vektor yang membahayakan kesehatan
Di lingkungan………….

NO Vektor Jumlah %
1 Lalat
2 Burung
3 Nyamuk

4
 4 Kucing
5 Kecoa
6 Ayam
7 Anjing
8 Lain-lain
Jumlah

III. SUMBER AIR BERSIH

TABEL 3.1
Distribusi KK berdasarkan sumber air minum
Di lingkungan……………..

NO Sumber air minum Jumlah %

1 Sumur Pompa
2 Sumur Gali
3 Sungai
4 Mata air
5 Empang
6 PAM
7 Air Hujan
Jumlah

TABEL 3.2
Distribusi KK berdasarkan pengolahan air minum
Di lingkungan……………

NO Pengolahan Jumlah %
1 Dimasak
2 Tdk Dimasak
3 Kadang-kadang dimasak
Jumlah

TABEL 3.3
Distribusi KK berdasarkan keadaan fisik air minum
Di lingkungan……………….

NO Keadaan fisik air minum Jumlah %

1 Jernih
2 Keruh
3 Berbau
4 Berasa
Jumlah

5
 TABEL 3.4
Distribusi KK berdasarkan Air Mandi & Mencuci
Di lingkungan………….
NO Air Mandi & Mencuci Jumlah %
1 Sumur Pompa
2 Sumur Gali
3 Sungai
4 Mata Air
5 Empang
6 PAM
7 Laut
Jumlah

TABEL 3.5
Distribusi rumah berdasarkan keadaan gentong/bak mandi
Di lingkungan...................

NO Gentong/Bak Mandi Jumlah %

1 Berlumut
2 Tidak Berlumut
3 Ada jentik nyamuk
4 Tidak ada jentik nyamuk
Jumlah

IV. PEMBUANGAN SAMPAH

TABEL 4.1
Distribusi rumah berdasarkan pengolahan sampah
Di lingkungan…………….

NO Tempat Pembuangan sampah Jumlah %

1 Dikumpul & Dibakar
2 Disungai
3 Ditimbun dlm tanah
4 Sembarangan
5 Diselokan
6 Dilaut
Jumlah

TABEL 4.2
Distribusi rumah berdasarkan tempat pembuangan sampah
Di lingkungan………….
NO Tempat pembuangan sampah Jumlah %

6
 1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah

TABEL 4.3
Distribusi rumah berdasarkan tempat pembuangan sampah bila ada
Di lingkungan……………………
NO Apabila ada tempat sampah Jumlah %
1 Banyak Lalat
2 Bau busuk
3 Banyak kecoa
4 Terpelihara
Jumlah

V. PEMBUANGAN TINJA
TABEL 5.1
Distribusi KK berdasarkan kepemilikan jamban
Di lingkungan………………
NO Kepemilikan jamban Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

TABEL 5.2
Distribusi KK berdasarkan jenis jamban
Di lingkungan………………
NO Jenis jamban Jumlah %
1 Cemplung
2 Leher Angsa
Jumlah

TABEL 5.3
Distribusi KK berdasarkan kondisi jamban
Di lingkungan………………
NO Kondisi jamban Jumlah %
1 Terpelihara
2 Tidak terpelihara
Jumlah

7
 TABEL 5.4
Distribusi KK berdasarkan tempat jamban
Di lingkungan………………
NO Tempat BAB Jumlah %
1 Sungai
2 Sembarangan tempat
3 Sawah
4 Aliran bak penampung
5 Lain-lain
Jumlah

VI. PEMBUANGAN LIMBAH

TABEL 6.1
Distribusi rumah berdasarkan tempat pembuangan air limbah
Di lingkungan……………

NO Tempat Pembuangan Jumlah %

1 Selokan
2 Sawah
3 Sembarang tempat
4 Dialirkan ke bak Penampung
5 Lain-lain
Jumlah

VII. EKONOMI
TABEL 7.1
Distribusi KK berdasarkan penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan
Di lingkungan……………………

NO Penghasilan Jumlah %
1 < Rp. 675.000
2 Rp. 675.000 - Rp.1.500.000
3 > Rp. 1.500.000
Jumlah

TABEL 7.2
Distribusi KK berdasarkan dana pemeliharaan kes setiap bulan
Di lingkungan……………………
NO Dana pemeliharaan kesehatan Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

8
 TABEL 7.3
Distribusi KK berdasarkan sarana ekonomi keluarga
Di lingkungan……………………
NO Sarana Ekonomi Jumlah %
1 Pasar
2 Bank
3 KUD
4 Perusahaan
5 Dll
Jumlah

VIII. PELAYANAN KESEHATAN & PELAYANAN SOSIAL

TABEL 8.1
Distribusi KK berdasarkan informasi kesehatan keluarga
Di lingkungan……………………
NO Mendapat info kesehatan Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

TABEL 8.2
Distribusi KK berdasarkan sumber informasi kesehatan
Di lingkungan...................

NO Media Jumlah %
1 Radio
2 Televisi
3 Penyuluhan puskesmas/posyandu
4 Koran/majalah
Papan pengumuman
5 (Masjid/RW/Desa)
Total sumber informasi

TABEL 8.3
Distribusi KK berdasarkan tempat pemeriksaan kesehatan
Di lingkungan…………..

NO Media Jumlah %
1 RS
2 Puskesmas
3 Balai Pengobatan
4 Dokter Praktek

9
 5 Perawat
6 Posyandu
7 Dukun
8 tidak memeriksakan
Jumlah

TABEL 8.4
Distribusi KK berdasarkan tanggapan terhadap petugas
Di lingkungan………………………
NO Tanggapan terhadap petugas Jumlah %
1 Baik
2 Kurang baik
Jumlah

TABEL 8.5
Distribusi KK berdasarkan penyuluhan kesehatan
Di lingkungan……………………

Mendapat penyuluhan
NO kesehatan Jumlah %
1 Ya
2 Ya,secara individu
3 Ya,secara berkelompok
Jumlah

TABEL 8.6
Distribusi KK berdasarkan kunjungan petugas
Di lingkungan……………………

NO Kunjungan petugas Jumlah %

1 Ya,< 1 bulan sekali
2 Ya,1 bulan sekali
3 Ya,jika dipanggil
4 Tidak pernah
Jumlah

IX. KESEHATAN BAYI & BALITA

TABEL 9.1
Distribusi KK berdasarkan jumlah bayi & balita
Di lingkungan……………………

10
NO Jumlah balita Jumlah %
1 < 1 tahun
2 1 tahun
3 2 tahun
4 3 tahun
5 4 tahun
6 5 tahun
Jumlah

TABEL 9.1
Distribusi bayi/balita berdasarkan kepemilikan KMS
Di lingkungan…………..

NO KMS Jumlah %
1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah

TABEL 9.2
Distribusi KK berdasarkan grafik KMS
Di lingkungan……………………
NO Grafik KMS Jumlah %
1 Meningkat setiap bulan
2 Datar setiap bulan
3 Menurun setiap bulan
Jumlah

TABEL 9.3
Distribusi KK berdasarkan pemberian ASI
Di lingkungan……………………
NO Pemberian ASI Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

11
 TABEL 9.4
Distribusi KK berdasarkan lama pemberian ASI
Di lingkungan……………………
NO Lama Pemberian ASI Jumlah %
1 < 2 tahun
2 2 Tahun
3 > 2 tahun
Jumlah

TABEL 9.5
Distribusi KK berdasarkan pemberian ASI
Di lingkungan……………………
NO Tidak Diberikan ASI Jumlah %
1 Produksi ASI kurang
2 Ibu bekerja
3 Ibu sakit
4 Estetika
5 Bayi tidak mau makan
6 Putting mammae tidak normal
Jumlah

TABEL 9.6
Distribusi bayi/balita yang mendapatkan makanan tambahan
Di lingkungan………………

NO Makanan Tambahan Jumlah %

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

TABEL 9.7
Distribusi KK berdasarkan jenis makanan tambahan
Di lingkungan……………………

NO Jenis makanan tambahan Jumlah %

1 Makanan pokok saja
2 Pokok+protein+sayur/buah
3 Pokok+protein hewani/nabati
4 Lengkap semua sumber gizi
Jumlah

12
 TABEL 9.8
Distribusi KK berdasarkan pemberian vitamin A
Di lingkungan……………………

NO Vit A setiap 6 sekali Jumlah %

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

TABEL 9.9
Distribusi penyakit yang sering diderita bayi/balita
Di lingkungan………………

NO Jenis Penyakit Jumlah %

1 Batuk-Batuk
2 Demam
3 Penyakit Kulit (kudis, kurap, gatal dll)
4 Diare
5 Kejang demam
6 Lain-lain
Jumlah

TABEL 9.10
Distribusi KK berdasarkan penimbangan bayi setiap bulan
Di lingkungan……………………
NO Menimbang bayi setiap bln Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

X. IMUNISASI
TABEL 10.1
Distribusi KK berdasarkan imunisasi dasar
Di lingkungan……………………
NO Imunisasi dasar Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

13
 TABEL 10.2
Distribusi bayi berdasarkan pemberian imunisasi dasar
Di lingkungan ........................

NO Pemberian imunisasi dasar Jumlah %

1 Lengkap
2 Tidak lengkap
3 Belum lengkap
Jumlah

TABEL 10.3
Distribusi KK berdasarkan alas an pemberian imunisasi
Di lingkungan……………………
NO Alasan tidak lengkap Jumlah %
1 Takut
2 Sedang sakit
3 Tidak sempat
4 Tidak tau manfaat imunisasi
5 Alasan lain-lain
Jumlah

XI. MASALAH ANAK DAN REMAJA

TABEL 11.1
Distribusi KK berdasarkan Problem anak remaja
Di lingkungan……………………
NO Problem anak remaja Jumlah %
1 Kesulitan belajar
2 Begadang
3 Kurang percaya diri
4 Kurang bias bergaul
5 Alasan lain-lain
Jumlah

TABEL 11.2
Distribusi KK berdasarkan solusi anak remaja
Di lingkungan……………………
Anak remaja
NO Jika memiliki masalah Jumlah %
1 Bercerita pada teman
2 Bercerita pada orang tua

14
 3 Bercerita pada saudara
4 Marah/menganuk
5 Mengurung diri
6 Lari dari rumah
7 Alasan lain-lain
Jumlah

TABEL 11.3
Distribusi KK berdasarkan waktu luang remaja
Di lingkungan……………………
Waktu luang
NO Kebiasaan remaja Jumlah %
1 Karang taruna
2 Mesjid/majelis ta’lim
3 Membantu orang tua
4 Berolah raga
5 Lain-lain
Jumlah

XII. MASALAH MATERNAL DAN KB

TABEL 12.1
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan usia
Di lingkungan…………..

NO Usia ibu hamil Jumlah %

1 < 17 Tahun
2 25-35 Tahun
3 > 35 Tahun
Jumlah

TABEL 12.2
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan pemeriksaan kes
Di lingkungan…………..
NO Pemeriksaan kes ibu hamil Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

15
 TABEL 12.3
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan jenis pemeriksaan
Di lingkungan…………..
NO Jenis pemeriksaan Jumlah %
1 Tinggi badan
2 Berat badan
3 Tekanan darah
Jumlah

TABEL 12.4
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan paritas
Di lingkungan…………..
NO Kehamilan Jumlah %
1 Kehamilan 1
2 Kehamilan 2
3 Kehamilan 3
4 Kehamilan 4
5 Kehamilan 5
Jumlah

TABEL 12.5
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan jarak kehamilan
Di lingkungan…………..
NO Jarak Kehamilan Jumlah %
1 > 3 tahun
2 <3 tahun
Jumlah

TABEL 12.6
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan umur kehamilan
Di lingkungan…………..

NO Umur kehamilan Jumlah %

1 1-3 bulan
2 4-6 bulan
3 7-9 bulan
Jumlah

16
 TABEL 12.7
Distribusi ibu hamil berdasarkan imunisasi TT
Di lingkungan…………….

NO Imunisasi TT Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

TABEL 12.8
Distribusi ibu hamil berdasarkan penyakit yang menyertai kehamilan
Di lingkungan……………..

NO Penyakit Jumlah %
1 Jantung
2 Hipertensi
3 Anemia
4 DM
5 Lain-lain
Jumlah

TABEL 12.9
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan tambahan zat besi
Di lingkungan…………..
NO Tambahan zat besi ibu hamil Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

TABEL 12.10
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan pemeriksaan
Di lingkungan…………..

Ibu hamil memeriksakan

NO kehamilan Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

17
 TABEL 12.11
Distribusi ibu hamil berdasarkan tempat pemeriksaan kehamilan
Di lingkungan………………

NO Pemeriksaan kehamila Jumlah %

1 Puskesmas/Rumah sakit
2 Bidan desa
3 Rumah bersalin/praktek swasta
4 Dukun
5 Tidak memeriksakan
Jumlah

TABEL 12.12
Distribusi jumlah ibu hamil berdasarkan pendidikan kesehatan
Di lingkungan…………………..
NO Pendidikan kesehatan Jumlah %
1 Perawatan payudara
2 Perawatan tali pusat
3 Gizi ibu hamil
4 Senam hamil
5 ASI
6 Persiapan persalinan
Jumlah

XIII. KESEHATAN IBU MENYUSUI

TABEL 13.1
Distribusi jumlah ibu menyusui
Di lingkungan…

NO Ibu Menyusui Jumlah %

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

TABEL 13.2
Distribusi jumlah ibu menyusui berdasarkan mendapatkan pendidikan
Di lingkungan………….
NO Pendidikan ibu menyusui Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

18
 TABEL 13.3
Distribusi jumlah ibu menyusui berdasarkan sumber informasi
Di lingkungan………….

Sumber Pendidikan
NO ibu menyusui Jumlah %
1 Posyandu
2 Puskesmas
3 Bidan desa
4 Media social
Jumlah

TABEL 13.4
Distribusi jumlah ibu menyusui berdasarkan materi
Di lingkungan………….
NO Materi pendidikan Jumlah %
1 Makanan Buteki
2 ASI
3 Senam nifas
4 Makanan bayi
Jumlah

XIV. KELUARGA BERENCANA

TABEL 14.1
Distribusi PUS yang menjadi akseptor KB
Di lingkungan……….

NO Akseptor KB Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
3 Pernah,tetapi saat ini tidak lagi
Jumlah

TABEL 14.2
Distribusi akseptor KB berdasarkan jenis alat kontrasepsi yang digunakan
Di lingkungan ……………………….

NO Jenis kontrasepsi Jumlah %

1 PIL
2 Susuk/inplant
3 AKDR
4 Suntik
5 Kondom
6 Lain-lain

19
 Jumlah

TABEL 14.3
Distribusi problem akseptor KB
Di lingkungan………….
NO Belum akseptor KB Jumlah %
1 Takut
2 Sakit
3 Agama
4 Tidak tahu KB
5 Dilarang suami
6 Ingin anak
Jumlah

TABEL 14.4
Distribusi sumber informasi akseptor KB
Di lingkungan………….
NO Sumber informasi KB Jumlah %
1 Petugas kesehatan
2 Toma/toga
3 Media/televise
4 Radio
5 Lain-lain
Jumlah

XV. MASALAH PENYAKIT 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA
TABEL 15
Distribusi jenis penyakit yang diderita penduduk (1 tahun terakhir)
Di lingkungan

NO Jenis Penyakit Jumlah %

1 I S PA
2 TBC
3 Diare
4 Hipertensi
5 Demam
6 Gastritis
7 Remathoid
8 Katarak
9 Gangguan jiwa

20
 10 Lain-lain
Jumlah

XVI. MASALAH LANJUT USIA

TABEL 16.1
Distribusi jumlah lansia berdasarkan kelompok usia
Di lingkungan …………….

NO Usia Lansia Jumlah %

1 55 - 59 tahun
2 60 - 69 tahun
3 > 70 tahun
Jumlah

TABEL 16.2
Distribusi jumlah lansia berdasarkan tempat pemeriksaan kesehatan
Di lingkungan …………..

NO Tempat Berobat Jumlah %

1 Sarana Yankes
2 Tempat praktik tenaga Kes.
3 Berobat Ke dukun
4 Diobati/diatasi sendiri
Jumlah

TABEL 16.3
Distribusi jumlah lansia berdasarkan frekwensi pemeriksaan kesehatan
Di lingkungan …………..

NO Frekwensi pemeriksaan Jumlah %

1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
4 Kalau perlu/kalu sakit saja
Jumlah

TABEL 16.4
Distribusi jumlah lansia berdasarkan kegiatan
Di lingkungan …………..

NO Kegiatan lansia Jumlah %

1 Pengajian/kegiatan keagamaan
2 Berkebun

21
 3 Nonton TV
4 Olah raga
5 Memelihara hewan
6 Lain-lain
Jumlah

TABEL 16.5
Distribusi jumlah lansia berdasarkan jenis bantuan yang dibutuhkan
Di lingkungan..................

NO Bentuk Bantuan Jumlah %

1 Dana Sehat
2 Panti Jompo
3 Pelayanan kesehatan
4 Penyuluhan Kesehatan
5 Kelompok Lansia
6 Lain-lain
Jumlah

22