Data Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien PENDAFTARAN

Hari ...................................................................

ketepatan ketepatan
identifikasi lama waktu identifikasi lama waktu
nama pasien pelayanan nama pasien pelayanan
no no
pasien ≤15 > 15 pasien ≤15 > 15
ya tidak ya tidak
menit menit menit menit
Data Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Poli Umum
HARI : ......................................................................................

kajian awal klinis Ketepatan Lama penyed

memakai APD Pasien jatuh
nama sesuai SOP identifikasi nama rekam medi
no no
pasien pasien
≤ 10
YA TIDAK Ya Tidak Ya Tidak ya tidak menit
 kelengkapan
a penyedian Ketepatan
rekam medis pasien jatuh
kam medis identifikasi
sesuai SOP
> 10 Ya Tidak Ya Tidak ya tidak
menit
Data Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Ruang Tindakan
HARI : ......................................................................................

kepatuhan
Informed waktu tanggap Ketepatan
Memakai APD Pasien jatuh tindakan bedah
nama consent tertulis pelayanan identifikasi
no terhadap SOP
pasien
<5 >5
YA TIDAK Ya Tidak Ya Tidak ya tidak YA
menit menit
 kepatuhan
tindakan bedah
terhadap SOP

TIDAK
Data Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Poli Gigi
HARI : ......................................................................................

kepatuhan
pengamatan Ketepatan
fisiologis pasien Memakai APD tindakan bedah
nama identifikasi
no terhadap SOP
pasien

YA TIDAK Ya Tidak Ya Tidak YA TIDAK

Data Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien KIA
HARI : ......................................................................................

kepatuhan
Ketepatan Terjadi pasien
nama Melakukan ANC Memakai APD tindakan bedah
no identifikasi jatuh
pasien terhadap SOP

YA TIDAK Ya Tidak Ya Tidak YA TIDAK ya tidak

Data Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan laboratorium
HARI : ......................................................................................

pengambilan Memakai APD Ketepatan pengambilan

nama sampel identifikasi nama sampel
no no
pasien pasien
1x >1x Ya Tidak Ya Tidak 1x >1x
 Ketepatan
Memakai APD identifikasi
Ya Tidak Ya Tidak
Data Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien Farmasi
HARI : ......................................................................................

penggunaan Ketepatan penggunaan

nama Memakai APD nama
no antibiotik identifikasi no antibiotik
pasien pasien
ya tidak Ya Tidak Ya Tidak ya tidak
 Ketepatan
Memakai APD identifikasi

Ya Tidak Ya Tidak