LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

Multiple Fractures

Disusun Oleh:
Almira Putri Hayanto
00000003938

Pembimbing:
dr. Arie Zakaria, Sp.OT, FICS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH

SAKIT MARINIR CILANDAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE SEPTEMBER –
NOVEMBER 2018
 LEMBAR KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BS

Jenis Kelamin : Pria

Umur : 45 tahun 6 bulan

Tempat, tanggal lahir : Lampung / 10-10-1973

Alamat : Jl. Jayawijaya II NO. 18 Cilandak Marinir

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Mayor TNI AL

Agama : Islam

Nomor Rekam Medis : 149018

Status Pembayaran : BPJS – Dijamin TNI AL

Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2018

Tanggal Pemeriksaan : 27 Oktober 2018, pukul 09.23 WIB

Informasi diperoleh secara autoanamnesis di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSMC.

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri pada bahu dan tangan kiri sejak ±10 menit SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMC dengan keluhan nyeri bahu dan tangan kiri sejak ±10 menit
SMRS. Nyeri bahu dan tangan kiri dirasakan setelah pasien terjatuh dari pohon manga,
saat pasien hendak menambil buah mangga. Nyeri bahu dan tangan kiri dirasakan terus
menerus dan seperti nyut-nyutan, hingga ke pergelangan tangan. Rasa sakit diperberat
apabila pasien menggerakan tangannya, dengan skala 9/10. Pasien saat itu sedang ingin
memanjat pohon mangga, lalu terpeleset. Ketika pasien terjatuh, pasien menahan dengan
tangan kiri pasien dan posisi badan cenderung jatuh miring ke arah kiri. Telapak tangan
kiri menjadi tumpuan untuk menahan berat badan pasien. Pasien terjatuh kurang lebih
setinggi 3-4 meter dari atas tanah. Tangan kanan pasien tidak menahan pasien saat
terjatuh. Kemudian pantat dan badan pasien terjatuh setelah ditahan dengan tangan kiri
pasien, tangan kiri pasien tidak kuat menahan beban pasien, dan terdengar suara dari
tangan kanannya berbunyi "krek". Kepala pasien tidak terbentur dengan tanah. Setelah
pasien terjatuh, pasien merasakan rasa nyeri yang hebat dari bahu sampai pergelangan
tangan kirinya. Ketika pasien berupaya menggerakan tangan kirinya, pasien mengaku
nyeri dan tidak bisa digerakan sama sekali. Bagian lengan bawah tangan kiri pasien
masih dapat merasakan jika terdapat sentuhan namun tidak dapat digerakan. Pasien lalu
berteriak meminta tolong kepada pekerja yang sedang berada di kediaman rumah pasien.
Pasien juga melihat terdapat luka gores pada lengan atas kiri. Pasien menyangkal melihat
ada darah yang keluar. Setelah pekerja pasien datang, teman pasien langsung membawa
pasien ke IGD Rumah Sakit Cilandak Marinir dengan mobil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit berat yang diharuskan ia untuk dirawat.
Tidak ada riwayat penyakit jantung dan tidak ada riwayat kencing manis, hipertensi,
asma, alergi.

Riwayat Sosial, Pribadi, dan Ekonomi

Pasien merokok, menyangkal minum alkohol dan jamu. Pasien merupakan mayor TNI
AL.
Pasien menghidupi kehidupannya sendiri dengan uang dari hasil kerjanya tanpa dibantu
dari orang tuanya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal ada riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung,
alergi, stroke, asma, atau patah tulang.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum Kesadaran GCS
: Tampak sakit berat
: Compos Mentis
: E4 M6 V5
Status Gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
Indeks Massa Tubuh
: 170 cm
: 60 kg
: 23,5 kg/m2 (Normal)
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu
: 120/70 mmHg
: 80x/menit (reguler, isi cukup, simetris)
: 21 x/menit
: 36,8C
Pemeriksaan fisik
Kepala Bentuk kepala normal, bekas luka (-), hematoma (-), benjolan (-),
deformitas (-)
Rambut

Wajah
Mata

Hidung Telinga

Mulut

Leher

Toraks
Jantung
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi

• Auskultasi Paru
• Inspeksi

• Palpasi
• Perkusi

• Auskultasi
Warna rambut putih dengan ujung warna hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-)

Pucat (-), ikterik (-), bekas luka (-), deformitas (-), benjolan (-) Pupil isokor, diameter 3
mm / 3 mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) normal, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pergerakkan bola mata normal

Tidak ada luka, deviasi septum (-), epistaksis (-), sekret (-), bekas luka (-)
Simetris, bekas luka (-/-), hematoma (-/-), otore (-/-), fistula preaurikula (-/-), nyeri
tekan tragus (-/-)
Mukosa lembab, pendarahan gusi (-), sariawan (-), fasikulasi lidah (-), atrofi lidah (-),
tonsil tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, deviasi uvula (-)
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-), luka (-), hematoma (-), bruit (-),
nyeri tekan (-)

Iktus kordis tidak terlihat, bekas luka operasi (-), benjolan (-)
Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra, heave (-), thrill (-) Batas
jantung kanan pada sela iga ke 4 linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada sela iga
ke 4 linea anterior aksilaris sinistra, batas pinggang jantung pada sela iga ke 2 linea
parasternalis sinistra S1 S2 regular, S3 (-), S4 (-), murmur (-)

Bentuk toraks normal, pergerakan dinding dada simetris, bekas luka (-), hematoma (-),
retraksi (-), bekas luka operasi (-), benjolan (-)
Ekspansi rongga dada simetris, taktil vocal fremitus dalam batas normal Paru sonor
pada seluruh lapang paru, batas paru hati pada sela iga ke 6 linea mid klavikula dextra
Vesicular pada seluruh lapang paru, wheezing (- / -), rhonki (- / -)
Abdomen
Inspeksi Bentuk perut datar, bekas luka operasi (-), luka (-), hematoma (-), benjolan
(-)
Auskultasi Bising usus (+) normal, metallic sound (-), bruit (-)
Perkusi Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi Nyeri tekan superfisial dan profunda (-), massa (-), muscle guarding (-)
Ekstremitas Tampak deformitas pada ekstremitas atas sisi kiri, tidak tampak
deformitas pada ekstremitas lain. Hematom (+), CRT <2 detik, tremor (-),
asteriksis (-), clubbing finger (-), pucat (-).

STATUS LOKALIS
Regio antebrachii sinistra

Gambar 1. Tampak depan

Look:
• Tidak tampak adanya bekas operasi
• Tampak bengkak pada regio ante brachii dextra
• Tampak deformitas pada regio ante brachii dextra
• Tampak kassa yang menutup pada regio ante brachii dextra
• Terpasang bidai
 • Kulit intak, bekas luka (-)
• Tidak tampak muscle wasting
• Tidak terdapat vulnus laceratum dan excoriatum
• Tidak pucat

Feel:
• Teraba lebih hangat /kalor (-)
• Nyeri tekan (+)
• Krepitasi (+) tidak sengaja ditemukan
• Sensibilitas menurun, paresthesia dan hipesthesia.
• Pulsasi arteri radialis dan ulnaris teraba
Move:
• Gerakan aktif dan pasif sendi siku dan ROM terbatas

o Fleksi : sulit dinilai karena nyeri

o Ekstensi : sulit dinilai karena nyeri
o Pronasi : sulit dinilai karena nyeri
o Supinasi : sulit dinilai karena nyeri
• Gerakan aktif dan pasif sendi pergelangan tangan dan ROM terbatas

o Fleksi : sulit dinilai karena nyeri

o Ekstensi : sulit dinilai karena nyeri
o Abduksi : sulit dinilai karena nyeri
o Adduksi : sulit dinilai karena nyeri
o Pronasi : sulit dinilai karena nyeri
o Supinasi : sulit dinilai karena nyeri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin / Hb 12,4 gr/dL L: 13-17 P: 12-16
Hematokrit / Ht 38 % 37 – 54
Lekosit 9,5 rb/ul 5 – 10
Trombosit 312 rb/ul 150 – 400
Masa Pembekuan / CT 4 menit 2–6
Masa Perdarahan / BT 2 menit 1–3
Glukosa Cito 71 mg/aL <200

Radiologi
Xray AP dan Lateral Ante brachii dextra pada tanggal 23 Oktober 2018

Kesan: Tampak fraktur komplit 1/3 distal radius dengan shortening dan angulasi
RESUME
Nn. A dengan usia 22 tahun datang ke IGD RSMC karena nyeri hebat pada tangan
kanan sejak kurang lebih 10 jam SMRS. Pasien terjatuh setelah selesai mandi, dan
menahan beban tubuhnya dengan tangan kanan, lalu terdengar suara "krek". Kepala
pasien tidak terbentur lantai, saat pasien berusaha menggerakan tangannya, pasien
merasakan rasa sakit yang hebat, dan tangan pasien terlihat keplek. Pasien melihat ada
luka pada bagian tangan kanan pasien, dan segera mengadahnya dengan tangan kiri.
Pasien dibawa ke klinik terdekat dengan temannya, dan diberishkan lukanya lalu disuntik
obat anti nyeri. Delapan jam kemudian, pada pukul 07:00 pasien sampai di IGD RSMC
karena rasa sakit yang semakin hebat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak
deformitas pada regio antebrachii dextra disertai hematoma. Pasien merasakan
hipesthesia dan paresthesia pada bagian distal dari deformitas. Pulsasi arteri radialis dan
ulnaris masih teraba, dan CRT <2 detik. Namun pergerakan baik aktif maupun pasif dari
kedua sendi siku dan pergelangan tangan, sulit dinilai karena rasa sakit. Pemeriksaan
lainnya dalam batas normal.
Pada pemeriksaan radiologi, regio antebrachii dextra difoto dengan posisi AP dan
Lateral, ditemukan adanya komplit fraktur pada 1/3 distal radius dan ulna, dengan fraktur
shortening dan angulasi.

DIAGNOSA KERJA
• Fraktur komplit terbuka 1/3 distal radius dan ulna dengan angulasi dan shortening.

TATALAKSANA
Pre-operasi :
• Konsultasi dokter SpOT
• IVFD RL 20 tpm
• Injeksi Ceftriaxone 2x1gr
• Inj. Ketorolac 3x30 mg
• Inj. Ranitidine 2x1 ampul
• Konsultasi dokter SpAn
• Informed Consent kepada pasien untuk persetujuan tindakan
• Pro ORIF dengan General Anesthesia
Tindakan (24 Oktober 2018 pukul 07.00 WIB)
Open reduction internal fixation radius ulna 1/3 distal dextra grade II.

Laporan Operasi:
• Supinie, GA, desinfeksi, steril drapping
• Radius (D) : Vulnus lacerasi 1 cm sisi volar 1/3 distal, insisi volar approach,
debridement, ORIF dengan small DCP 6 hole
• Ulnar (D) : Incisi posterior approach ulnar (D), ORIF dengan OTP 6 hole.
• Cek rotasi --> Pronasi dan Supinasi baik
• Cuci luka Op --> Kontrol bleeding baik
• Jahit
• Op selesai

Gambar. Desinfektan Gambar. Anterior approach

Gambar. Posterior approach, ulnar Gambar. Anterior approach, radius
Post-operasi :
• Rontgen Kontrol antebrachii (D) AP/Lateral
• Mobilisasi
• Infus RL 20 tpm
• Inj Ceftriaxone 1gr / 12jam
• Inj Ketorolac 30mg/ 8jam
• Kalk 2x500mg
• Diet TKTP
Gambar. Setelah tindakan

Terapi Pulang :
• Oral Natrium diclofenac 2x50 mg
• Oral Neurodex 2x1
• Oral ciprofloxacin 2x500mg
• Oral Ranitidin 2x1
• Oral kalk 2x

PROGNOSIS
 Ad vitam : Bonam
 Ad fungsionam : Bonam
 Ad sanationam : Dubia ad Bonam
Analisa Kasus

Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada antebrachii dextra, disertai dengan
deformitas, bengkak, gangguan pergerakan pada lengan tersebut, dan terdapat luka pada
bagian anterior volar. Hal ini didapatkan seusai pasien terjatuh di kamar mandi dan
menahannya dengan lengan kiri yang menekuk. Adanya deformitas, bengkak, dan lain
lainnya, menunjukan tanda tanda fraktur. Tidak lupa untuk diperiksakan tanda tanda
neurovasculardisease, yang berupa gangguan pembuluh darah dan saraf pada ujung distal
dari posisi luka.

Kemudian pasien langsung dirontgen dan ditemukan terdapat komplit fraktur

pada 1/3 distal radius dan ulna disertai dengan angulasi dan shortening. Kondisi pasien
langsung dilaporkan ke dokter spesialis orthopaedi, dan diberikan injeksi ceftriaxone
2x1gr dikarenakan ada luka, yang diduga merupakan suatu fraktur terbuka.

Suatu keadaan fraktur terbuka merupakan suatu kondisi emergensi dari medis.
Hal ini dikarenaakan posisi fraktur juga terletak pada radius dan ulna, yang apabila
dibiarkan akan mengganggu stabilitas fungsi lengan, sehingga harus dilakukan operasi
secepatnya. Persiapan persiapan untuk operasi seperti lab darah, elektrokardiogram, dan
rontgen thorax harus segera dilengkapi.

Salah satu metode pada operasi yang akan dilakukan berupa open reduction
internal fixation, pelat kompresi yang dipasang merupakan pelat logam tipis, persegi,
dengan permukaan lengkung yang sesuai dengan kelengkungan tulang dan dilekatkan
dengan sekrup sedemikian sehingga menciptakan kompresi pada tempat fraktur. Hal
tersebut memungkinkan reduksi dan fiksasi anatomi fraktur. Pelat ini merupakan alat
stress-shielding karena daerah fraktur di bawah akan terbebas dari pembebanan. Seiring
waktu, kondisi tulang di bawah pelat akan menipis karena terbebaskan pemebebanan dan
suplai darah yang berkurang. Pelat kompresi paling sering digunakan pada ekstremitas
atas, terutama radius ulna.

Penyembuhan tulang secara primer terjadi akibat rigiditas fiksasi, kompresi pada
tempat fraktur, dan reduksi anatomis. Karena penyembuhan tulang secara primer
merupakan suatu proses yang lambat maka fiksasi pelat kompresi memerlukan waktu
tanpa penanggungan beban yang lebih lama (3 bulan) untuk mencegah kegagalan.
 Setelah dilakukan operasi, maka observasi pada fungsi tulang radius dan ulna
seperti pronasi dan supinasi harus dapat dilakukan. Tidak lupa untuk dilakukan foto
rontgen ulang pada regio antebrachii untuk melihat ketepatan dan penyambungan dari
posisi plate yang dipasang. Diet tinggi kalori dan tinggi protein juga diberikan untuk
mempercepat proses penyembuhan. Pada pasien ini setelah dilakukan operasi, tidak
ditemukan adanya gangguan neurovasculardistal, tidak ditemukan tanda tanda dari
infeksi seperti osteomyelitis, avascular necrosis atau kompartemen sindrom. Oleh karena
itu, pasien diperbolehkan balik pada hari ke-3 dan dianjurkan untuk kontrol pada minggu
depannya melalui rawat jalan di poli. Rehabilitasi berupa fisioterapi juga dapat dilakukan
untuk mencegah terjadinya atrofi pada lengan.