LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH

“Multiple Fracture”

Disusun Oleh :
Almira Putri Haryanto
0000003938

Pembimbing :
dr. Arie Zakaria, SpOT, FICS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE SEPTEMBER – NOVEMBER 2018
CILANDAK
 BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bp. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Lampung, 10 Oktober 1973
Usia : 45 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Nomor rekam medis : 149018
Status Pembayaran : BPJS Dijamin TNI AL
Pangkat : Mayor
Tempat tinggal : Jl. Jayawijaya II No. 18 Cilandak Marinir

Tanggal masuk RS : Jumat, 27 Oktober 2018

Tanggal pemeriksaan : Jumat, 27 Oktober 2018, Pukul 09.23 WIB
Anamnesis : Dilakukan secara autoanamnesis

II. ANAMNESIS

Keluhan utama
Nyeri pada bahu dan tangan kiri sejak ±10 menit

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSMC dengan keluhan nyeri bahu dan tangan kiri sejak ±10
menit SMRS. Nyeri bahu dan tangan kiri dirasakan setelah pasien terjatuh dari pohon
manga, saat pasien hendak menambil buah mangga. Nyeri bahu dan tangan kiri
dirasakan terus menerus dan seperti nyut-nyutan, hingga ke pergelangan tangan. Rasa
sakit diperberat apabila pasien menggerakan tangannya, dengan skala 8/10. Pasien saat
itu sedang ingin memanjat pohon mangga, lalu terpeleset. Ketika pasien terjatuh,
pasien menahan dengan tangan kiri pasien dan posisi badan cenderung jatuh miring ke
arah kiri. Telapak tangan kiri menjadi tumpuan untuk menahan berat badan pasien.
Pasien terjatuh kurang lebih setinggi 3-4 meter dari atas tanah. Tangan kanan pasien
 tidak menahan pasien saat terjatuh. Kemudian pantat dan badan pasien terjatuh setelah
ditahan dengan tangan kiri pasien, tangan kiri pasien tidak kuat menahan beban pasien,
dan terdengar suara dari tangan kanannya berbunyi "krek". Kepala pasien tidak
terbentur dengan tanah. Setelah pasien terjatuh, pasien merasakan rasa nyeri yang
hebat dari bahu sampai pergelangan tangan kirinya. Ketika pasien berupaya
menggerakan tangan kirinya, pasien mengaku nyeri dan tidak bisa digerakan sama
sekali. Bagian lengan bawah tangan kiri pasien masih dapat merasakan jika terdapat
sentuhan namun tidak dapat digerakan. Pasien lalu berteriak meminta tolong kepada
pekerja yang sedang berada di kediaman rumah pasien. Pasien juga melihat terdapat
luka gores pada lengan atas kiri. Pasien menyangkal melihat ada darah yang keluar.
Setelah pekerja pasien datang, teman pasien langsung membawa pasien ke IGD Rumah
Sakit Cilandak Marinir dengan mobil

Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami trauma fisik, tidak pernah dirawat, tidak
ada riwayat operasi sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit jantung dan tidak ada
riwayat kencing manis, hipertensi, asma, alergi, hepatitis, ginjal.

Riwayat kebiasaan, sosial, dan ekonomi

Pasien merokok, menyangkal kebiasaan minum alkohol dan jamu. Pasien merupakan
mayor TNI AL.

Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien menyangkal pada keluarga ada riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung, alergi, stroke, asma.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak pada tanggal
27 Oktober 2018
Kesan sakit : Nampak sakit sedang

Primary survey
Airway : clear, tidak ada hambatan jalan nafas
Breathing : spontan, 21x/menit, tidak ada suara nafas tambahan
Circulation : nadi 80x/menit, reguler, akral hangat, CRT<2 detik
Disability : compos menits, GCS 15 (E4 M6 V5)
Exposure : Tidak terpasang bidai dan kasa pembalut pada lengan bawah dan
tangan pasien.
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju nadi : 80 x/menit
Laju napas : 21 x/menit
Suhu : 36.8oC
Status gizi
Berat badan : 60 Kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 20,7 (normal)

Secondary survey
Sistem Deskripsi
Kepala Normocephali, benjolan (-), deformitas (-), rambut hitam,
tersebar merata, tidak mudah dicabut
Leher KGB tidak teraba membesar
Wajah Simetris, pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 2mm/2mm, RCL dan RCTL (+/+), gerakan bola
mata dalam batas normal
Telinga MAE lapang (+/+), sekret (-/-)
Hidung Sekret (-/-), epistaksis (-/-), konka edema (-/-)
Tenggorokan Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-/-)
Mulut Mukosa lembab (+), hygiene baik
Toraks
Paru Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris
dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi(-)
Palpasi : tactile fremitus (+/+)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing(-/-)
Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar, supel
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh regio, shifting dullness (-),
nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi : NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Punggung deformitas (-)
Ekstremitas atas Tampak deformitas pada ekstremitas atas sisi kiri,
hematom (+), CRT <2 detik, tidak tampak deformitas
pada sisi lain
Ekstremitas bawah akral hangat (+/+), edema (-/-), pulsasi simetris, CRT<2
detik
Status lokalis
1. Regio antebrachi sinistra

a. Look
 Tampak deformitas
 Tampak hematoma pada carpalis
 Warna kulit nampak sedikit merah muda
 Atrofi otot (-)
 Kulit intak, tidak tampak perdarahan aktif maupun fragmen
tulang yang keluar

b. Feel
 Teraba hangat
  Nyeri tekan (+) terutama di bagian dorsum
 Krepitasi sulit dinilai karena pasien kesakitan
 Pemeriksaan neurologis – nervus medianus (Phalen dan Tinel

test) tidak dapat dilakukan 
 karena nyeri namun sensoris pasien

baik (sentuhan halus dan pin prick) 


 Pulsasi arteri radialis teraba

 CRT < 2 detik
c. Move
 Gerakan aktif maupun pasif pada sendi distal ROM terbatas
 Krepitasi sulit dinilai
 Sendi metacarpophalangeal : gerakan aktif dan pasif berkurang
(ROM turun) karena nyeri
 Sendi interphalangeal : gerakan aktif dan pasif berkurang
(ROM turun) karena nyeri

2. Regio clavicule sinistra

a. Look
 Tampak deformitas minimal
 Hematom (-)
  Atrofi otot (-)
 Kulit intak, tidak tampak perdarahan aktif maupun fragmen tulang yang
keluar

b. Feel
 Teraba hangat
 Nyeri tekan (+) terutama di bagian tengah
 Krepitasi sulit dinilai karena pasien kesakitan
 Pemeriksaan neurologis – nervus medianus (Phalen dan Tinel

test) tidak dapat dilakukan 
 karena nyeri namun sensoris pasien

baik (sentuhan halus dan pin prick) 


 Pulsasi arteri radialis teraba

 CRT < 2 detik

c. Move
 Gerakan aktif maupun pasif pada sendi distal ROM terbatas
 Krepitasi sulit dinilai
 Sendi metacarpophalangeal : gerakan aktif dan pasif berkurang
(ROM turun) karena nyeri
 Sendi interphalangeal : gerakan aktif dan pasif berkurang
(ROM turun) karena nyeri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium

Jenis Pemeriksaan Hasil Sediaan Nilai Rujukan

Haemoglobin 13.1 gr/dL 13-17
Hematocrit 40 % 37-54
Leukosit 6.4 rb/ul 5-10
Trombosit 226 rb/ul 150-400
Masa Pembekuan/CT 5 menit menit 2-6
Masa Pendarahan/BT 3 menit menit 1-3
Glukosa Sewaktu 90 mg/dl <200
 Ureum 22 mg/dl 20-50
Creatinin 1,09 mg/dl 0.8-1.1
SGOT 42 u/l <50
SGPT 26 u/l <50

EKG

Ritme : sinus
Rate : 60 x/menit
Axis : I (+), aVF (+); normal
P wave : normal 0.04 sec
PR interval : normal 0.12 sec
QRS : normal
 ST segment : normal
T wave : normal
QT interval : 0.32 sec
Lainnya :-

Kesan : EKG dalam batas normal

X-Ray Thorax PA

Cor : ukuran tidak membesar (CTR<50%), bentuk dan posis baik

Paru : tidak tampak infiltrat pada kedua lapang paru. corakan bronkovaskular normal,
hili normal.
Sinuses dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Cor dan pulmo masih tampak normal

X-Ray Regio antebrachi AP-Lateral sinistra (27/10/2018)

 Kesan : Tampak fraktur komplit os radius sinistra 1/3 distal kominutif

X-Ray Regio clavicule AP sinistra (27/10/2018)

Kesan : Tampak fraktur komplit os clavicular sinistra 1/3 tengah spiral

IV. DIAGNOSIS KERJA

-Fraktur komplit tertutup os radius sinistra 1/3 distal kominutif
 - Fraktur komplit tertutup os. Clavicular sinistra 1/3 tengah spiral

V. TATALAKSANA

 Indormed consent pasien

 Puasa 8 jam
 Konsultasi dokter SpOT

 IVFD RL 20 tpm

 Injeksi Ceftriaxone 2x1gr

 Inj. Ketorolac 3x30 mg

 Inj. Ranitidine 2x1 ampul

 Konsultasi dokter SpAn

 Informed Consent kepada pasien untuk persetujuan tindakan

 Pro ORIF dengan General Anesthesia


Tindakan (27 Oktober 2018 pukul 17.00 WIB)

 Open reduction internal fixation radius sinistra 1/3 distal
 Open reduction internal fixation clavicule sinistra 1/3 tengah

Post-operasi :
 Rontgen Kontrol antebrachii (S) AP/Lateral

 Mobilisasi

 Infus RL 20 tpm

 Inj Ceftriaxone 1gr / 12jam

 Inj Ketorolac 30mg/ 8jam

 Kalk 2x500mg

 

VI. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
13