Laporan PBL Keperawatan Keluarga – FKEP Universitas Jember 2018

Lampiran 1: Berita Acara

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
T.A 2018/2019

BERITA ACARA

Pada hari ini, Selasa tanggal 20 November 2018 jam 09.00– 09.10 WIB di rumah
Bapak Suhartono RT 01 RW 06 Kelurahan Tegalgede Kecamatan Sumbersari.
Kabupaten Jember Propinsi Jawa Timur telah dilaksanakan kegiatan

Jember, 20 November 2018

Penguji
PBL Keperawatan Keluarga

…………………………………….
 Laporan PBL Keperawatan Keluarga – FKEP Universitas Jember 2018

Lampiran 2: Daftar Hadir

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
T.A 2018/2019

DAFTAR HADIR

Kegiatan Pada hari ini, selasa tanggal 20 bulan November 2018, jam 09.10–09.20
WIB di rumah Bapak Suhartono RT 01 RW 06 Kelurahan Tegalgede Kecamatan
Sumbersari Kabupaten Jember Propinsi Jawa Timur dihadiri oleh :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Jember, 20 November 2018

Penguji
PBL Keperawatan Keluarga

…………………………………….
 Laporan PBL Keperawatan Keluarga – FKEP Universitas Jember 2018

Lampiran 3: Satuan Acara Penyuluhan (SAP)

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Topik : …………………………
Sasaran : ………………..
Waktu : ………………….
Hari/Tanggal : ………………………..
Tempat : ………………………..

1. Standar Kompetensi
Setelah diberikan pendidikan kesehatan, ………………………………….
2. Kompetensi Dasar
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan dan demonstrasi selama 30 menit
sasaran akan mampu
a. Memahami tentang ……………………………………………………;
b. Memahami tentang ……………………………………………………;
c. Melaksankan……………………………………………………………
3. Pokok Bahasan: ………………..
4. Sub pokok Bahasan
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
5. Waktu: ……….. menit
6. Bahan/Alat yang Diperlukan : Materi
7. Model Pembelajaran
a. Jenis model penyuluhan: demonstrasi
b. Landasan teori : ………………………………………..
c. Langkah pokok
a) Menciptakan suasana pertemuan yang baik
b) Mengidentifikasi pilihan tindakan
c) Menetapkan tindak lanjut sasaran
8. Setting Tempat
Keterangan:
1. Pemateri

2. Peserta
 Laporan PBL Keperawatan Keluarga – FKEP Universitas Jember 2018

9. Persiapan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
10. Kegiatan Pendidikan Kesehatan
Tindakan Waktu
Proses
Kegiatan Pemateri Kegiatan Peserta

…………………
Pendahuluan 1. …… ……………………… …. menit
…………………
…..
………………… ………………………
2. ……
…………………
….. ………………..

…………………
Penyajian 1. … ………………………
…………………
………………… ……………………… ….. menit
2. …
…………………. ………………………
…………………
3. … ………………………
………………….
………………… ………………………
4. …
…………………
…. ……………………

…………………
Penutup 1. … ……………………… ….. menit
…………………
….
………………… ………………………
2. …
…………………
… ………………………

11. Evaluasi :
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
 Laporan PBL Keperawatan Keluarga – FKEP Universitas Jember 2018

Lampiran 4: Standar Operasional Prosedur

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

…………………..

FKEP
UNIVERSITA
S
JEMBER
PROSEDUR TETAP NO DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:

TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN OLEH :

………………………………………………………………
1. ` Pengertian …

2. Tujuan ………………………………………………………
3. Indikasi ………………………………………………………
4. Kontraindikasi ……………………………………………..………..
5. Persiapan pasien ……………………………………………………….
6. Persiapan alat ……………………………………………………….
7. Cara kerja ………………………………………………………….
8. Hasil ……………………………………………………….
 Laporan PBL Keperawatan Keluarga – FKEP Universitas Jember 2018

Lampiran 5: Materi

A. ………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. …………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
C. dst
 Laporan PBL Keperawatan Keluarga – FKEP Universitas Jember 2018

Lampiran 6. Media (Leaflet)

Berisi pesan yang ingin disampaikan, gambar yang sesuai dan kalimat motivasi

Sisi 1

Sisi