BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. A
Umur : 3 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : Blitar, 22 Agustus 2013
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Blitar
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Belum Menikah
Masuk RS : Rabu, 15 Maret 2017
2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama : Pancaran BAK tidak lurus
2. Keluhan penyerta :-
3. Riwayat penyakit sekarang :
An. A diantar orang tuanya datang ke poli RS Mardi Waluyo pukul
08.30 WIB tanggal 7 Februari 2017 untuk kontrol. Sebelumnya An.A
sudah pernah kontrol bersama orang tuanya di poli RSD Mardi Waluyo
saat An.A berusia 8 bulan. Pada awalnya saat An.A lahir di Bidan desa
cukup bulan, tampak sehat dan tanpa keluhan sehingga tidak disampaikan
apa-apa oleh bidannya. Ketika An.A usia 6 bulan, ayahnya dengan tiba-
tiba mengetahui dan menyampaikan ke ibunya bahwa An.A ini pancaran
BAK nya tidak lurus. Hari demi hari diamati oleh kedua orang tuanya.
Karena An.A tidak memiliki keluhan seperti demam, sulit BAK, rewel dan
lain sebagainya sempat dibiarkan. Hingga pada saatnya An.A berusia 8
bulan. Orang tua mulai resah dan membawa An.A ke dokter. Setelah
melalui pemeriksaan dokter didapatkan bahwa lubang kencing An.A
berada di bawah penis menyebabkan pancaran BAK An.A tidak lurus,
diberikan penjelasan mengenai hal tersebut dan dilakukan perencanaan

3
 4

perbaikan/operasi pada alat kelamin An.A dengan usia >1 tahun dan
sebelum An.A sekolah.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat sakit gula :-
- Riwayat penyakit jantung: -
- Riwayat penyakit paru :-
- Riwayat hipertensi :-
- Riwayat sakit kejang : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat alergi makanan : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat keluarga dengan
penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi :-
- Riwayat sakit gula :-
- Riwayat penyakit jantung :-
- Riwayat penyakit menular :-
6. Riwayat kebiasaan : tidak didapatkan data
7. Riwayat sosial ekonomi : menengah keatas
8. Riwayat gizi : baik, pola makan teratur
9. Riwayat pengobatan :-
10. R. Alergi : disangkal
11. R. ANC : Rutin di bidan, lahir di bidan
2.3 PRIMARY SURVEY
 Airway : tidak ada gangguan jalan nafas
 Breathing : Pernafasan 32x/mnt
 Circulation : tekanan darah - mmHg, Nadi; 120x/mnt
 Disability : GCS E4 V5 M6
 Exposure : Suhu 36,6 oC
 5

2.4 Anamnesis Sistem

1. Kulit : warna kulit dalam batas normal, pucat (-), gatal (-), kulit
kering (-), bengkak (-).
2. Kepala : luka (-), nyeri kepala (- )
3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur (-),
ketajaman penglihatan (dbn).
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-), sekret (-), purulen (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), gigi
berlubang (-), bibir pecah-pecah (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-), gatal (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),
mengi (-)
9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pingsan (-), keringat
dingin (-)
10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), nafsu
makan turun (-), perut membesar (-), muntah darah (-), BAB
warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB sulit (-)
11. Genitourinaria : BAK lancar (+), pancaran BAK tidak lurus (+), warna
BAK seperti teh (-), BAK batu (-), BAK panas (-),
BAK warna merah (-), nyeri saat BAK (-), BAK
keruh (-), BAK dengan nanah (-)
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan(-)
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)
14. Ekstremitas :
- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
2.6 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
2. GCS : E4V5M6
 6

3. Tanda Vital
a. Tensi : - mmhg
b. Nadi : 120/menit
c. RR : 32/menit
d. Suhu : 36,6oC
e. SpO2 :-
4. Antropometri
a. BB : 14 kg
b. TB : cm
c. BMI : kg/m2
5. Kulit
Warna kulit dalam batas normal, kulit lembab, turgor kulit normal, ikterik
(-). pucat (-), ptechie (-), pigmentasi kulit (-), keriput (-)
6. Kepala
Bentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-),
papula (-), nodul (-), sutura dan fontanela normal
7. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, radang (-/-)
8. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
9. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi
berdarah (-), sariawan (-), lidah terasa pahit (-), mukosa kering (-)
10. Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-),
secret (-/-), pendengaran dalam batas normal
11. Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
12. Leher
Pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
13. Toraks
 7

bentuk Simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi

subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
1) Cor :
I : sianosis (-)
P : Pulsus perifer normal
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
2) Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
A : suara tambahan (-)
Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
11. Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, gelombang peristaltik (-)
A : bising usus normal, bruit (-)
P : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
12. Ektremitas:
Atas : deformitas (+/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ilkus (-/-)
Bawah : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ilkus (-/-)
13. Sistem genetalia : lubang dibawah penis
14. Pemeriksaan Neurologik : dalam batas normal
15. Pemeriksaan Psikiatrik : dalam batas normal
16. Status Lokalis :
Regio flank :
Inspeksi : Pembesaran asimetri (-/-), scar (-/-), massa (-/-)
Palpasi : Pembesaran ginjal (-/-), scar (-/-), massa (-/-),
nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Nyeri Ketok (-/-)
Regio suprapubik :
Scar (-/-), massa (-/-), nyeri tekan (-), buli terasa penuh (-)
 8

Regio Genitalia Ekterna :

R.Scrotum : bengkak (-), nyeri (-), rubor (-)
R.Genitalia eksterna : MUE : stenosis (-),tampak ostium uretra di
distal penile

2.7 Differential Diagnosa

1. Ambigous Genitalia
2. Anomali Genitalia

2.8 Pemeriksaan Penunjang :

7 Februari 2017
ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 12,3 L: 13-17 P: 11-16
Leukosit 9.600 4000-11000
Trombosit 271.000 150.000-450.000
Hematokrit 36,3 L: 40-54 P:35-47
PPT 11,6 9,7-13,1
INR 1,09
APTT 33,4 23,9-39,9
Creatinin 0,5 L: 0,6-1,4 P:0,5-1,2
BUN 17 4,7-23,4
GDA 105 70-140
SGOT 39 L: <37 P: <31
SGPT 25 L: <40 P<31
Albumin 4,77 3,8-5,1

Foto Thorax
Kesimpulan : Jantung dan kedua paru tak ada kelainan radiologis

2.9 Resume
An. A diantar orang tuanya datang ke poli RS Mardi Waluyo pukul
08.30 WIB tanggal 7 Februari 2017 untuk kontrol bahwa pancaran BAK
nya tidak lurus, lubang kencing berada di bawah penis. Keluhan
didapatkan sejak lahir namun diketahui pada saat An.A usia sekitar 6
bulan. An.A tidak rewel, demam (-), BAK normal, warna jernih, mual (-),
muntah (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi120x/menit, suhu 36,6 C.
Pemeriksaan Regio flank : Inspeksi : Pembesaran asimetri (-/-), scar (-/-),
 9

massa (-/-). Palpasi : Pembesaran ginjal (-/-), scar (-/-), massa (-/-), nyeri
tekan (-/-). Regio suprapubik : Scar (-/-), massa (-/-), nyeri tekan (-), buli
terasa penuh (-). R.Scrotum : bengkak (+), nyeri (+), rubor (+) dan
R.Genitalia eksterna : MUE : stenosis (-), tampak ostium uretra di distal
penile.

2.9 Diagnosa Kerja

Diagnosa Klinis :
Pancaran BAK tidak lurus, lubang kencing berada di bawah penis
Diagnosa Primer :
Hipospadia medius type distal penile
Diagnosa Sekunder :
-
Diagnosa Komplikasi :
Komplikasi jangka pendek : perdarahan, infeksi, dehisensi, nekrosis dan
edema.
Komplikasi jangka panjang : fistula, meatal stenosis, striktura uretra,
divertikel.

2.11 Planning dan Monitoring

- Edukasi kepada pasien beserta keluarganya tentang penyakit yang diderita
pasien dan tindakan yang akan diberikan.
- Rencana pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan DL
 Foto Thorax AP
- Rencana terapi
1. Medikamentosa
 Pre OP
 Puasa pukul 00.00 WIB
 IVFD: RL: 500 cc  BB: 14 kg
 Pro OP
 Ureteroplasty
 10

 Post OP
 Cefoprazone 2x350 mg IV/ (25-60mg/kgBB setiap 6-12 jam)
 Ketorolac 3x1/2 amp IV (1 amp= 10mg ; Dewasa: 10-30 mg
setiap 4-6 jam)
 Ranitidin 2x14mg IV (1 amp=25mg/2ml; 1 mg/kgBB setiap 6-8
jam)
 Infus D5 ½ NS 750cc/24jam
2. Non-Medikamentosa
 Tirah baring pada posisi yang nyaman
 Diit bebas TKTP

Monitoring Follow Up
Tgl S O A P
15/03/2017  Tidak ada KU : Cukup Hipospadia -IVFD RL 500
keluhan, pasien GCS 456 medius tipe :distal
cukup, compos mentis GCS 456
aktif, rewel -, Vital sign penile Planning :
demam -, batuk- TD : - - Ureteroplasty
-
-, nyeri -, mual Nadi : 82 x/menit
-, muntah -. - RR : 27 x/menit
- Suhu : 36,6oC
-
- Status Lokalis :
- R.Flank: nyeri tekan D/S
(-/-)
- R.VU : scar (-), distensi
(-), nyeri tekan
suprapubis (-).
- R. Genitalia eksterna :
- R. Scrotum : bengkak (-),
rubor (-), nyeri (-)
- MUE stenosis (-), ostium
uretra pada distal penile
(+)

16/03/2017  Post op: KU : Cukup Post Ureteroplasty - Inj. Cefoprazone

Tidak ada Vital sign ec. Hipospadia 2x350mg
keluhan GCS 456 medius tipe distal - Inj. Ketorolac 3x5mg
- TD : - penile - Inj. Ranitidin 2x14mg
- Nadi : 100 x/menit - Infus D5 ½ NS
- Suhu : 36,4oC 750cc/24jam

- Status Lokalis :
- R.Flank: nyeri tekan D/S
(-/-)
- R.VU : scar (-), distensi
(-), nyeri tekan
suprapubis (-).
- R. Genitalia eksterna :
- R. Scrotum : bengkak (-),
rubor (-), nyeri (-)
- MUE stenosis (-),
 11

terpasang DC, post op

ureteroplasty

17/01/2017  Nyeri post op -, Vital sign Post Ureteroplasty - Inj. Cefoprazone

rewel -, flatus- TD : - ec. Hipospadia 2x350mg
+, mual -, - Nadi : 121x/menit medius tipe distal - Inj. Ketorolac 3x5mg
muntah -, - Suhu : 36.4 penile - Inj. Ranitidin 2x14mg
makan +, - - Infus D5 ½ NS
minum + - Status Lokalis : 750cc/24jam
- Status Lokalis :
- R.Flank: nyeri tekan D/S
(-/-)
- R.VU : scar (-), distensi
(-), nyeri tekan
suprapubis (-).
- R. Genitalia eksterna :
- R. Scrotum : bengkak (-),
rubor (-), nyeri (-)
- MUE stenosis (-),
terpasang DC, post op
ureteroplasty

18/01/2017  Nyeri post op -, Vital sign Post Ureteroplasty - Inj. Cefoprazone

rewel -, flatus- TD : - ec. Hipospadia 2x350mg
+, mual -, - Nadi : 92x/menit medius tipe distal - Inj. Ketorolac 3x5mg
muntah -, - Suhu : 37 penile - Infus D5 ½ NS
makan +, - 750cc/24jam
minum +, urin - Status Lokalis :
jernih - Status Lokalis :
- R.Flank: nyeri tekan D/S
(-/-)
- R.VU : scar (-), distensi
(-), nyeri tekan
suprapubis (-).
- R. Genitalia eksterna :
- R. Scrotum : bengkak (-),
rubor (-), nyeri (-)
- MUE stenosis (-),
terpasang DC, post op
ureteroplasty

19/01/2017  Nyeri post op -, Vital sign Post Ureteroplasty - Inj. Cefoprazone

rewel -, flatus- TD : - ec. Hipospadia 2x350mg
+, mual -, - Nadi : 112x/menit medius tipe distal - Inj. Ketorolac 3x5mg
muntah -, - Suhu : 36.8 penile - Inj. Ranitidin 2x14mg
makan +, - - Infus D5 ½ NS
minum + - Status Lokalis : 750cc/24jam
- Status Lokalis :
- R.Flank: nyeri tekan D/S
(-/-)
- R.VU : scar (-), distensi
(-), nyeri tekan
suprapubis (-).
- R. Genitalia eksterna :
- R. Scrotum : bengkak (-),
rubor (-), nyeri (-)
- MUE stenosis (-),
terpasang DC, post op
ureteroplasty

20/01/2017  Nyeri post op -, Vital sign Post Ureteroplasty - Inj. Cefoprazone

 12

rewel -, flatus- TD : - ec. Hipospadia 2x350mg

+, mual -, - Nadi : 112x/menit medius tipe distal - Inj. Ketorolac 3x5mg
muntah -, - Suhu : 36.8 penile - Inj. Ranitidin 2x14mg
makan +, - - Infus D5 ½ NS
minum + - Status Lokalis : 750cc/24jam
- Status Lokalis : - Lepas bebat
- R.Flank: nyeri tekan D/S - Rawat luka dengan
(-/-) gentamycin salep mata
- R.VU : scar (-), distensi - Besok KRS
(-), nyeri tekan
suprapubis (-).
- R. Genitalia eksterna :
- R. Scrotum : bengkak (-),
rubor (-), nyeri (-)
- MUE stenosis (-),
terpasang DC, post op
ureteroplasty

Foto-foto Gambaran Hipospadia Pro Ureteroplasty 16 Maret 2017

Pre Ureteroplasty
 13

Pro Ureteroplasty Debrid Post Ureteroplasty

2.12 Prognosis
Dubia ad bonam