DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.01

FORM PEMERIKSAAN
BULAN TEKANAN DARAH TAHUN 2018
DATA DIRI

Jenis Kelamin : P / L Suhu pada Saat Pengukuran : _______________

Tanggal Lahir : __________________________________________________

NO. Telp. : ___________________________________________________

Pekerjaan : PNS / SWASTA / PELAJAR / MHS / ______________________

Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / ____________________________

Etnis :_________________/ Cmpuran

TEKANAN DARAH I II III RERATA

HASIL PEMERIKSAAN

SISTOLIK

DIASTOLIK

HR

Pengukuran Tekanan Darah Terakhir :

> 1 Tahun / < 1 Tahun / __________________Bulan Yang Lalu

Berat Badan : __________Kg Tinggi Badan : ____________Cm

RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG KORONER

RIWAYAT PENYAKIT STROKE YA / TIDAK

MEROKOK YA / TIDAK

DIABETES YA / TIDAK

HAMIL YA / TIDAK

MINUM OBAT ANTI HIPERTENSI YA / TIDAK

Tanggal Pengukuran : ______________ Jam Pengukuran : ______________

ID Lokasi : ______________ ID Petugas : ______________

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.01

FORM REKAP BULAN TEKANAN DARAH

TAHUN 2018

Tanggal Pemeriksaan I Pemeriksaan II Pemeriksaan III Rerata

Pendidika Denyut
No. Pemeriksaa Nama Tanggal Lahir Etnis Diasto
n Sistol Diastol Sistol Diastol Sistol Diastol Sistol Jantung
n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 31/05/2018 Daimah 04/06/1968 SD Jawa 160 180 160 80 160 90 160 90 80
2 31/05/2018 Mutiyah 27/03/1981 SLTA Jawa 110 70 90 60 120 80 120 80 80
3 31/05/2018 Jamilah 01/12/1955 SD Jawa 170 100 160 90 150 80 160 90 82
4 31/05/2018 Tarlumi 18/05/1960 SD Jawa 170 100 160 100 160 100 160 90 84
5 31/05/2018 Rusmini 12/12/1965 SLTP Jawa 160 100 150 90 140 90 140 90 80
6 31/05/2018 Sunarti 09/12/1968 SD Jawa 130 80 130 70 130 70 130 70 80
7 31/05/2018 Siti Maimunah 01/07/1998 SD Jawa 110 70 120 60 110 70 110 70 84
8 31/05/2018 Badrudin 13/12/1940 SD Jawa 130 80 120 80 120 80 120 80 80
9 31/05/2018 Rini Karyani 22/06/1986 SD Jawa 120 80 130 80 130 80 130 80 80
10 31/05/2018 Dasniyah 01/04/1965 SD Jawa 130 80 120 80 120 80 120 80 80
11 31/05/2018 Tafrizal Arifin 26/05/1997 SLTA Jawa 110 70 110 70 110 70 110 70 80
12 31/05/2018 Mujahid 19/02/1961 SD Jawa 110 80 120 80 130 70 120 70 80
13 31/05/2018 Sofiyah 01/05/1970 SD Jawa 170 90 180 90 170 80 170 90 80
14 31/05/2018 Supriyatin 01/04/168 SD jawa 130 80 130 80 120 80 130 80 80
15 31/05/2018 Ranipah 01/07/1970 SD Jawa 120 80 110 80 120 80 120 80 80
16 31/05/2018 Tarmudi 17/08/1959 SD Jawa 130 80 120 80 110 80 120 80 80
17 31/05/2018 Sawi 01/07/1938 SD Jawi 120 80 110 80 120 80 120 80 80
 Tanggal Pemeriksaan I Pemeriksaan II Pemeriksaan III Rerata
Pendidika Denyut
No. Pemeriksaa Nama Tanggal Lahir Etnis Diasto
n Sistol Diastol Sistol Diastol Sistol Diastol Sistol Jantung
n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
18 31/05/2018 Eko Prasetio 01/09/1989 SLTA Jawa 130 80 120 80 120 80 120 80 80
19 31/05/2018 Slamet 01/01/1944 SD Jawa 130 80 120 80 130 70 130 70 80
20 31/05/2018 Mahaemin 05/05/1968 SLTA Jawa 120 80 120 80 130 80 120 80 80
21 31/05/2018 Wastro 05/07/1947 SD Jawa 130 80 130 80 130 80 130 80 80
22 31/05/2018 Lantip Susilo 28/02/1965 SD Jawa 170 100 160 60 170 100 170 100 80
23 31/05/2018 Dasmi 01/07/1954 SD Jawa 130 80 120 80 130 80 130 80 80
24 31/05/2018 Masamah 01/07/1970 SD Jawa 120 80 120 80 120 80 120 80 80
25 31/05/2018 Dhorijah 17/08/1946 SD Jawa 130 80 130 80 120 80 120 80 80
26 31/05/2018 Muhaimin 07/06/1960 SD Jawa 130 80 130 80 130 80 130 80 80
27 31/05/2018 Alfixah 10/12/1958 SD Jawa 170 90 160 90 170 90 170 90 88
28 31/05/2018 Abdul Saleh 12/08/1949 SLTP Jawa 130 90 130 90 130 90 130 90 84
29 31/05/2018 Jaetun 31/12/1968 SD Jawa 110 70 120 70 110 70 110 70 84
30 31/05/2018 Sanuhari 04/09/1962 SD Jawa 150 90 140 90 150 90 150 90 84
31 31/05/2018 Ashunah 01/02/1953 SD Jawa 120 80 130 90 120 80 120 80 84
32 31/05/2018 Siti Maryam 01/04/1970 SLTP Jawa 120 80 110 70 120 80 120 80 80
31 31/05/2018 Dar 17/11/1955 SD Jawa 140 90 130 80 130 80 130 90 84
32 31/05/2018 Janatin 01/06/1945 SD Jawa 160 90 150 80 140 90 140 90 84
33 31/05/2018 Abdurrrohman 16/06/1971 SLTP Jawa 110 60 100 60 110 60 110 60 80
34 31/05/2018 Sumarsih 13/10/1973 D3 Jawa 150 90 130 80 140 90 140 90 88
35 31/05/2018 Ny. Sholihati 26/04/1972 SLTA Jawa 150 110 148 100 130 90 130 90 90
36 31/05/2018 Anipah 01/01/1974 SD Jawa 150 100 160 90 130 80 130 80 80
 Tanggal Pemeriksaan I Pemeriksaan II Pemeriksaan III Rerata
Pendidika Denyut
No. Pemeriksaa Nama Tanggal Lahir Etnis Diasto
n Sistol Diastol Sistol Diastol Sistol Diastol Sistol Jantung
n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
37 31/05/2018 Rohani 31/12/1951 SLTP Jawa 160 110 158 100 140 100 140 100 80
38 31/05/2018 Ny. Manah 01/01/1955 SD jawa 160 110 158 100 140 90 140 90 80
39 31/05/2018 Nursadi 12/03/1969 SLTA Jawa 150 110 140 100 130 90 130 90 80
40 31/05/2018 M. Agus 24/10/1971 SLTA Jawa 150 100 155 100 140 90 140 90 80
41 31/05/2018 Saldi 13/09/1962 SLTA Jawa 140 100 130 90 120 90 120 90 80
42 31/05/2018 Nur Fatahudin 24/05/1996 SLTA Jawa 130 80 120 80 130 80 130 80 80
43 31/05/2018 Rifani 04/01/1979 SLTA Jawa 110 60 120 70 110 60 110 60 80
44 31/05/2018 Mustofa 01/07/1946 SD Jawa 110 80 120 80 110 80 110 80 80
45 31/05/2018 Tohayah 30/12/1958 SD Jawa 160 70 150 70 130 70 130 70 84

Mengetahui

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 04.07.01

dr. A Yogi K lesmana, SP.M

Mayor Ckm NRP 11030001031273
DETASEMEN KESEHATAN WLAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.01 TEGAL

Nomor :B / / VI / 2018 Tegal, 04 Juni 2018

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Rekap Bulan Tekanan Darah
Kepada
Yth. Kepala Dinkes Kab. Tegal
Slawi
1. Dasar

a. Surat Kementrian Kesehatan Repulik Indonesia tanggal 8 Mei 2018 Nomor

:UM.01.05.2/115/2018 tentang Bulan Pengukuran Tekanan Darah dalam rangka Hari Hipertensi
Dunia Tahun 2018;

b. Surat Dinas Kesehatan Nomor 443.3 / 1401 / 2018 tanggal 24 Mei 2018 tentang Bulan
Pengukuran Darah dalam rangka Hari Hipertensi Dunia Tahun 2018 ; dan

c. Pertimbangan Staf Rumah Sakit Tk.IV 04.07.01

2. Sehubungan dengan dasar diatas, melaporkan data Rekap Bulan Pengukuran Tekanan Darah
dalam rangka Hari Hipertensi Dunia Tahun 2018 di Rumah Sakit Tk.IV 04.07.01 Tegal; ( Data Terlampir
).

3. Demikian Mohon dimaklumi.

Mengetahui

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 04.07.01

dr. A Yogi K lesmana, SP.M

Mayor Ckm NRP 11030001031273