KERANGKA ACUAN KERJA

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

INSTALASI LABORAT

RUMAH SAKIT UMUM ALLAM MEDICA BUMIAYU

JL.PANGERAN DIPONEGORO 609 JATISAWIT BUMIAYU
Telp. (0289)430822,Fax(0289)432838 Kode Pos 52273
I. PENDAHULUAN

Sebuah laboratorium klinik perlu memiliki “sasaran kualitas/mutu” tertentu. Dengan

sasaran kualitas ini suatu laboratorium akan dapat mengetahui apakah kualitas tertentu
(yang dapat diterima)/ telah tercapai atau dapat membuat perencanaan bagaimana
meningkatkan kualitas/mutu dan merancang suatu tatanan/manajemen untuk mencapai
tingkat kualitas tertentu.
Pemantapan mutu laboratorium adalah segala usaha yang dituangkan dalam suatu
prosedur yang dirancang untuk memantau penampilan suatu laboratorium. Adanya
banyak faktor yang perlu diamati atau diawasi karena kemungkinan terjadi
penyimpangan, menuntut digunakannya bermacam-macam teknik pengontrolan supaya
didapat suatu sistem yang efektif. Suatu sistem pengontrolan tidak mungkin sepenuhnya
sesuai untuk seluruh laboratorium. Oleh karena itu masing-masing laboratorium harus
memilih dan menetapkan sistem pengontrolan yang sesuai untuk masing-masing
laboratoriumnya, untuk itu laboratorium klinik bersama dengan manajemen rumah sakit
RSU Allam Medica Bumiayu berupaya mengatasinya dengan membuat sebuah program
“Pemantapan Mutu Laboratorium” yang salah satu isinya adalah “Pemantapan Mutu
Internal” dengan harapan agar kualitas pelayanan laboratorium berkualitas.

II. TUJUAN
A. Tujuan khusus
Untuk melakukan pencegahan dan pengawasan secara terus menerus untuk
mengurangi penyimpangan sehingga diperoleh hasil yang tepat (pra analitik, analitik,
pasca analitik).

B. Tujuan Umum
1. Mengendalikan mutu hasil pemeriksaan laboratorium
2. Mengetahui adanya penyimpangan

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Melaksanakan kegiatan pra analitik

B. Melaksanakan kegiatan analitik
C. Melaksanakan kegiatan pasca analitik

2
 IV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Pra analitik :
1. Melakukan inventarisasi yang terdiri dari :
a. Data alat, reagensia, jenis tes
b. Jenis bahan kontrol & jumlah
c. SDM
2. Pelaksanaan
a. Pemantauan dengan membuat checklist PMI jumlah dan keadaan sampel
darah dan dilakukan setiap hari
b. Melakukan evaluasi Pra Analitik

B. Kegiatan Analitik
1. Kalibrasi peralatan (lemari es, oven, mikropipet, sentrifus, peralatan automatik
analyzer)
2. Uji kualitas air (air suling, air demineralisasi, air bersih)
Dilakukan oleh bagian Instalasi Kesehatan Lingkungan
3. Uji kualitas reagen
Uji kualitas ini dilakukan untuk mengecek pemeliharaan reagen yang akan
digunakan apakah memenuhi syarat atau tidak, dengan memperhatikan Expire
Date, perubahan warna pada reagen, penyimpanan.
4. Uji ketelitian – ketepatan
a. Menentukan persyaratan bahan kontrol yaitu : Memiliki komposisi sama/mirip
dengan spesimen, Isi komponen stabil, masa penyimpanan bahan tidak boleh
mengalami perubahan.
b. Uji ketelitian – ketepatan dilakukan berkala.
c. Uji ketelitian ini dengan melakukan pemeriksaan terhadap bahan kontrol
normal dan patologis setiap hari/pada jadwal kerja pemeriksaan.
d. Tujuannya, apabila analisis menemukan kesalahan pada saat pengerjaan
kontrol, maka sampel pasien tidak boleh dikerjakan sebelum analisis
menemukan penyebab kesalahan dan memperbaikinya.

C. Kegiatan pasca analitik terdiri dari

1. Pelaporan hasil
Dalam bentuk print out hasil pemeriksaan yang berisi identitas pasien, hasil
pemeriksaan, nilai rujukan, metode, validasi petugas laboratorium
2. Program validasi metode tes
Penetapan presisi (Standar Deviasi/SD, koefisien variasi/KV, akurasi, dengan
kurva QC) sesuai Good Laboratory Practice (GLP)
a. Penetapan presisi dengan bahan control assayed, dilakukan setiap hari.
b. Nilai SD setiap periode control +/- 3 SD

3. Surveilens harian
Pengamatan dan pencatatan terhadap penyimpangan nilai control
a. Mengamati sumber kesalahan yg mudah terlihat (pipet, probe)
3
 b. Mengulangi pemeriksaan serum kontrol. Kesalahan tersering = tabung/sampel
cup kotor, reagen kontaminasi
c. Bila tetap tidak masuk, gunakan serum kontrol baru
d. Tidak ada perbaikan, amati alat, pemeliharaan, temperatur
e. Gunakan standar baru
f. Ganti reagen

4. Tindakan koreksi apabila terjadi kesalahan/kekurangan

a. Melakukan pengecekan alat
b. Melakukan pengecekan reagen
c. Melakukan pengecekan bahan control
d. Melakukan pengecekan masa kadaluwarsa
e. Melakukan pengecekan suhu ruang, suhu penyimpanan
f. Melakukan pengulangan kalibrasi
g. Melakukan pengulangan kontrol

5. Tindakan didokumentasikan
a. Pengisian cek list
b. Evaluasi (implementasi/bukti)
c. Tindak lanjut

V. SASARAN
No Kegiatan Sasaran Target PIC
1. Melaksanakan Spesimen Pasien Memenuhi persyaratan Kepala Instalasi
kegiatan pra analitik pemeriksaan Laboratorium
2. Melaksanakan Bahan Kontrol Bahan kontrol standar Kepala Instalasi
kegiatan analitik Hasil sesuai nilai QC Laboratorium
3. Melaksanakan (belum bisa mengisi Hasil bisa Kepala Instalasi
kegiatan pasca dok, bingung dipertanggungjawabkan Laboratorium
analitik untuk penegakan
diagnosis penyakit dan
pengobatan pasien

VI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Minimal setiap bulan laboratorium mengadakan pertemuan rutin dengan staf dan
dokter penanggungjawab laboratorium untuk mengevaluasi dan merencanakan
kegiatan yang akan datang.
B. Semua kegiatan dievaluasi setiap 1 tahun untuk pelaksanaannya dan dibuat laporan
untuk dievaluasi keberhasilan program.

VII. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Setiap ditemukan masalah kesalahan dicatat dan dilaporkan kepada kepala instalasi
laboratorium.

4
B. Setiap tahun kepala instalasi melaporkan kebutuhan tenaga, peralatan, pelatihan dan
pengembangan alat laboratorium kepada direktur melalui wakil direktur pelayanan
sehingga dapat dimasukkan dalam program perencanaan rumah sakit.

Bumiayu, .................................
Menyetujui,
Direktur, Kepala Instalasi Laboratorium

dr. H. M. Fathulloh Imamuddin Oktavia Nur Amalia, A.Md. AK