LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HF + OMI ANTEROSEPTAL
DI RUANG JANTUNG RSUD ULIN BANJARMASIN

Oleh:
Afri Yendi
NPM. 1814901110003

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2018
Nama Mahasiswa : Afri Yendi
NPM : 1814901110003
Hari/Tanggal : Jum’at, 30 November 2018
Ruangan : Jantung RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
- Nama : Tn. A
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Umur : 45 tahun
- Alamat : Kelayan B
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Status Perkawinan : Menikah
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Banjar
- Tanggal Masuk RS : 29 November 2018
- Tanggal Pengkajian : 30 November 2018
- Diagnosa Medis : HF, Omi anteroseptal
- No. RM : 0-97-27- xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Ny. S
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 38 tahun
- Pekerjaan : IRT
- Alamat : Kelayan B
- Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat pengkajian pada tanggal 30 November 2018 jam 10.00 wita klien
mengatakan dada nyeri sampai tembus ke belakang sampai ke tangan.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

1 hari sebelum masuk Rs klien mengatakan nyeri dada, nyeri dada nya
hilang timbul masih bisa tertahankan, pada tanggal 29 november 2018 jam
10 pagi nyeri dada makin bertambah terus menerus sampai tidak
tertahankan, klien langsung untuk berobat ke Rs Ulin Banjarmasin.

3. Riwayat Kesehatan /Penyakit Dahulu

Pada tahun 2009 klien pernah masuk Rs dengan riwayat penyakit yang sama
sampai sekarang
 4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita
penyakit jantung, hipertensi dan DM.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn. S)
----- : Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x / menit
Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 36,0°C
Spo2 : 96% menggunakan nasal kanul

1.2 Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS klien 4,5,6,

1.3 Data Antropometri

Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 154 cm
IMT : 26,5 (lebih)
2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna sawo
matang keadaan bersih, lembut dengan keadaan lembab. Turgor kulit baik
(kembali kurang dari 2 detik), tidak ditemui adanya lesi dan kelainan pada
bagian kulit yang lain.

3. Kepala dan Leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe,
keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut pendek, warna rambut
hitam. Keadaan kulit kepala baik, tidak ada lesi dan klien tidak merasa
pusing. Klien tampak menggerakkan kepala ke kanan dan kiri. Sedangkan
berdasarkan hasil palpasi, bentuk kepala klien simetris dan tidak ada
benjolan, tidak terdapat pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan limfe.

4. Penglihatan dan Mata

Berdasarkan hasil inpeksi, keadaann mata tampak bersih, bentuk mata kiri
dan kanan simetris, sklera ikterik, tidak terdapat sekret. Tidak terdapat
peradangan. Konjungtiva anemis. Fungsi penglihatan baik. Lapang pandang
baik. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, tidak ada peradangan, dan fungsi penciuman baik.

6. Pendengaran dan Telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara
kiri dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat
bersih. Fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mendengar suara
perawat dan berkomunikasi dengan lancar.

7. Mulut dan Gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa bibir tampak kering,
tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan menelan baik.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : Dada kiri dan kanan terlihat simetris, pergerakan dada
simetris, klien tidak ada sesak nafas
Palpasi : Teraba taktil premitus kiri dan kanan, ada retraksi
otot bantu pernafasan
Perkusi : Suara paru kanan dan kiri sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

9. Sistem kardiovaskular
Inspeksi : terlihat bagian bentuk dada klien simetris dan mengamati
denyut ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian dada
 Perkusi : Pekak
- Batas kanan atas jantung : ICS 2 digaris sterna kanan
- Batas kanan bawah jantung : ICS 6 digaris para sterna
kiri
- Batas kiri atas jantung : ICS 2 digaris sterna kiri
- Batas kiri bawah jantung: ICS 6 digaris anterior aksila
Auskultasi : terdengar bunyi tambahan S3 gallop.

10. Abdomen
Inspeksi : Abdomen klien normal, pergerakan nafas klien cepat,
warna kulit klien normal (kecoklatan), dan tidak terdapat
benjolan pada abdomen klien
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan asietes pada abdomen klien,
turgor kulit klien > 2 detik.
Perkusi : Bunyi perut klien timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Keadaan penis dan sistem reproduksi klien normal.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas normal tidak ada
keterbatasan gerak kiri dan kanan,. Ekstremitas bawah normal tidak ada
keterbatasan gerak kiri dan kanan, Tidak ada udem bawah. Capilary refil
kembali < 2 detik.
Skala kekuatan otot:
5555 55555
5555 55555

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (Dirumah/Sebelum Sakit dan Dirumah
Sakit/Saat Sakit)
Di Rumah : Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri dan
klien selalu tidur teratur jam 22.00 wita Klien tidur malam
selama 7 jam tidur klien nyenyak.
 Di RS : Dirumah sakit tidur klien kurang nyenyak. Klien tidur pada
malam hari selama 5 jam dan tidur 1 jam pada siang hari.
Skala aktivitas klien 2, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat
bantu
5 : Tergantung secara total

2. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien selalu mandi 2x sehari. Klien rutin keramas dan
menggosok gigi pada saat dirumah.
Di RS : Klien mandi 2x sehari dan menggosok gigi

3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan klien baik, klien makan 3x sehari. Klien tidak
mempunyai alergi terhadap makanan
Di RS : Klien makan 3x sehari saat dirumah sakit, Nafsu makan baik,
Klien menghabiskan makanan yang diberikan dari RS

4. Eliminasi
Di Rumah : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien
BAK 3-4x sehari dan BAB 1 hari sekali dengan konsistensi
lunak berbentuk
Di RS : Klien tidak mempunyai keluhan eliminasi pada saat di RS.
Klien BAK 2-3x sehari dan BAB 2 hari 1x

5. Seksualitas
Klien tidak mempunyai gangguan seksualitas

6. Psikososial
Klien berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (banjar), keadaan
emosional baik, kooperatif kepada lawan bicara, hubungan klien dengan
keluarga klien baik, hubungan klien dengan pasien lain baik, hubungan
klien dengan dokter dan perawat baik, klien menerima penyakitnya dan
berharap sakitnya bisa segera sembuh.

7. Spiritual
Klien selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum sakit. Pada saat sakit klien
melakukan sholat 5 waktu dan dzikir. Klien menganggap sakitnya adalah
cobaan dari Tuhan agar dia tidak pernah lupa bersyukur atas apa yang
selalu diberikan Tuhan. Klien yakin bahwa sakitnya akan segera sembuh.
E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Klien mengatakan dada nyeri menjalar ke belakang
- klien mengatakan dada terasa sesak
- Klien mengatakan jika melakukan aktivitas dada terasa sesak

Data Objektif :
- Klien tampak meringis
- klien tampak sesak
- Klien tampak memegangi daerah nyeri
- klien menggunakan oksigen 2L
- skala aktivitas 2

P : Akibat nyeri
Q :di tusuk-tusuk
R :dada menjalar ke belakang
S:7
T : hilang timbul

Inspeksi : terlihat bagian bentuk dada klien simetris dan mengamati

denyut ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5
Perkusi : Pekak
- Batas kanan atas jantung : ICS 2 digaris sterna kanan
- Batas kanan bawah jantung : ICS 6 digaris para
sterna kiri
- Batas kiri atas jantung : ICS 2 digaris sterna kiri
- Batas kiri bawah jantung: ICS 5 digaris anterior aksila
Auskultasi : terdengar bunyi tambahan S3 gallop.
TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x / menit
Respirasi : 24x/ menit
Suhu : 36,0°C
Spo2 : 96% menggunakan nasal kanul

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan: 29 November 2018 Laboratorium
Hasil ekg : iskemik lateral + IMA anteroseptal
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.9 14,00-18,0 g/dl
Leukosit 6.6 4,00-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,20 4,10-6,00 juta/ul
Hematokrit 41.6 42,00-52,00 vol%
RDW-CV 12.1 12,1-14,0 %

MCH 25,9 28,0-32,0 pg

MCHC 30,7 33,0-37,0 %
 DIABET
Glukosa darah sewaktu 247 <200.00

HATI DAN PANKREAS

SGOT 38 5-34
SGPT 45 0-55

GINJAL
Ureum 28 0-50
Kreatinin 1.33 0.72 – 1.25
H. TERAPI SAAT INI
No Nama komposisi Golongan Indikasi dosis Cara
obat obat /kontraindikasi pemberian
1. Tiap ml Diuretik Indikasi: 10mg IV
furosemide mengandung - Edema yang b.d
furosemide gangguan ginjal dan
10 mg sirosis hati
- Edema yang
disebabkan luka
baar
- Edema karena
gangguan jantung
Kontraindikasi:
Klien dengan
gangguan defisiensi
kalium
glomerolusmeritis
akut, insufirsi ginjal
akut, wanita hamil
dan klien
hipersensitif

2. Arixtra1 Fondaparinux Cardiac Indikasi: 1x1 Inj abd

Na glycoside - mencegah
kejadian
tomboemboli
vena (vte) pada
pasien yang
mengalami bedah
ortopedik mayor
pada tungkai
bawah.

Kontraindikasi:
- hipersensitifit,
perdarahan aktif
yang bermakna
secara klinis,
endokarditis
bakterial akut,
gangguan ginjal
berat.

3. bisoprolol bisoprolol Antihipertensi Indikasi 1x 2,5 Oral

Tekanan darah tinggi, mg
gagal jantung kronik,
Kontraindikasi
Para penderita asma,
dan Konsultasikan
pada dokter jika ibu
menyusui dan ibu
hamil.
 I. ANALISIS DATA
No. Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 30 /11/ 2018 DS : Klien mengatakan dada nyeri Injury jaringan Nyeri dada
jam 10.30 menjalar ke belakang miokard
DO : - Klien tampak meringis
- klien tampak lemah

P : Akibat nyeri
Q :di tusuk-tusuk
R :dada menjalar ke belakang
S:7
T : hilang timbul
TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x / menit
Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 36,0°C
Spo2 : 96% menggunakan
nasal kanul

2. 30 /11/ 2018 DS : In adekuat pompa Gangguan pertukaran

Jam 10.30 Klien mengatakan dada terasa sesak jantung gas

DO :
 Klien tampak sesak nafas
 Klien tampak lemah
 Klien tepasang oksigen 2L

TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 84x / menit
R : 26x/ menit
T : 36,0°C
Spo2 : 96% menggunakan nasal
kanul

3. 15/11/2018 DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

Jam 10.30  Klien mengatakan dada terasa antara suplai dan
sesak kebutuhan oksigen
 klien mengatakan jika
melakukan aktivitas berat dada
terasa sesak

DO :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak sesak nafas
 Klien tampak lemah
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur
 Klien menggunakan oksigen 2
L
 Skala aktivitas 2
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
R : 26x/menit
T : 36,0ᵒc
Spo2 : 96% menggunakan
nasal kanul
 I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri dada b.d injury jaringan miokard
2. Gangguan pertukaran gas b.d in adekuat jantung (Nanda)
3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen (Nanda, 00092)

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. No. Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1. 00132 Nyeri dada b.d Setelah a. lakukan a. pengkajian
injury jaringan dilakukan pengkajian nyeri secara
miokard tindakan nyeri komprehensif
keperawatan komprehensi yang
dalam 1×24 f meliputi tepatdapat
jam lokasi, menentukan
diharapkan karakteristik, tindakan
nyeri onset/durasi, perawatan
berkurang atau frekuensi, selanjutnya.
nyeri teratasi kualitas, b. Posisi
dengan kriteria intensitas fisiologis
hasil : atau beratnya meningkatkan
a. Mampu nyeri dan O2 kejaringan
mengontrol factor yang
nyeri pencetus mmerlukan
b. Melaporka nyeri oksigen
n bahwa b. Atur posisi c. Meningkatkan
nyeri pasien O2 sehingga
berkurang c. Ajarkan Menurunkan
c. Mampu teknik kualitas nyeri
mengenali distraksi dan d. Meningkatkan
nyeri teknik produksi
Mengatakan relaksasi endorphin
rasa nyaman d. Kolaborasika sehingga
setelah nyeri n pemberian memblok
berkurang terapi oksigen reseptor nyeri
jika ada sesak
napas
2. 00443 Gangguan Setelah 1. Monitoring 1. Memberikan
pertukaran gas b.d dilakukan TTV (TD, N, gambaran
in adekuat jantung tindakan 1x5 RR, T). tentang
(Nanda) menit 2. Posisikan keadaan klien
diharapkan pasien semi 2. Untuk
sesak teratasi fowler mengurangi
dengan kriteria 3. Monitor pola rasa sesak
hasil : nafas 3. Mengetahui
- Peningkatan 4. Kaloborasi keadaan pasien
ventilasi dan pemberian tentang
oksigenasi oksigen . pernafasannya
yang 4. untuk
adekuat mengurangi
- Memlihara sesak
kebersihan
paru-paru
dan bebas
dari tanda-
tanda
distress
 pernafasan
- TTV dalam
rentang
normal

2. 00092 1. Intoleransi Setelah 1. Bantu klien 1. Mengetahui

aktivitas b.d dilakukan untuk aktivitas yang
Ketidakseimba tindakan mengidentifika bisa dilakukan
ngan antara keperawatan si aktivitas pasien
suplai dan selama 3x24 yang mampu
kebutuhan jam tingkat dilakukan 2. Agar keluarga
oksigen aktivitas 2. Bantu keluarga dapat
meningkat klien untuk membantu
dengan Kriteria mengidentifika klien dalam
Hasil: si kekurangan beraktivitas
1. mampu dalam 3. Memberikan
melakukan beraktifitas gambaran
aktivitas 3. Monitor ttv kondisi klien
secara
mandiri
2. dapat
beraktivitas
tanpa ada
disertai
peningkatan
tekanan
darah, nadi,
& respirasi
3. TTV dalam
batas
normal
 L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / Tanggal : 30 November 2018
No. Jam No diagnosa Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
tindakan
1. 10.30 00132 1. Mengkaji nyeri pasien Jam : 13.50
- Nyeri pasien masih
dalam skala 7 S: Klien mengatakan
2. Memposisikan nyeri masih ada
senyaman mungkin
O: klien tampak meringis
- Pasien di posisi kan dan memegangi dada
semi fowler
3. Kolaborasi pemberian A: Masalah belum
oksigen teratasi
- Klien terpasang nasal
kanul 2 L P : intervensi No. 1 2 3 4
di lanjutkan
2. 10.30 00443 1. Menggukur TTV S : Klien mengatakan dada
- TD : 130/80 mmHg masih terasa sesak
N : 99x/menit
R : 25x/menit O : Nampak klien sesak
T : 37ᵒc nafas dengan
Spo2 : 96% menggunakan oksigen 2L

2. Mengatur posisi klien A: Masalah belum teratasi

- Atur posisi klien semi
fowler P : intervensi No. 1 2 3 4
di lanjutkan
3. Mengkaji respirasi klien
- Respirasi 26x/m abnormal

4. Berikan oksigen
- Memberikan oksigen 2 L

3. 10.30 00092 1. Memberikan penjelasan S : Klien mengatakan

pada klien tentang merasa dada sesak jika
aktivitas yang boleh habis ber aktivitas
dilakukan
- Klien memahami aktivitas O : Pola nafas klien
yang diperbolehkan dan nampak normal
tidak
A: Masalah belum teratasi
2. Memberikan penjelasan
pada keluarga tentang P : intervensi No. 1 2 3 4
keadaan klien di lanjutkan
- Keluarga selalu membatuk
lien dalam beraktivitas

3. Mengukur TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
R : 26x/menit
T : 36,0ᵒc
M. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal : 1 Desember 2018

Jam Respon Subjektif Respon Analisis Perencanaan
No No.Diagnosa Paraf
Evaluasi (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
1/11/2018 00132 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
13.00 mengatakan meringis belum dilanjutkan
1. masih nyeri dada teratasi
Skala nyeri 7
1/11/2018 00443 Klien Nampak Masalah Intervensi
13.00 mengatakan klien sesak belum dilanjutkan
dada sesak nafas teratasi
2. masih ada dengan
menggunak
an oksigen
2L
1/11/2018 00029 Klien Klien Masalah Intervensi
13.00 mengatakan nampak belum dilanjutkan
3. merasa dada sesak teratasi
sesak jika habis
ber aktivitas
 Banjarmasin, Desember 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )