SUPERVISI KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
MENDENGAR SUARA-SUARA (HALUSINASI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Menghardik halusinasi jika
muncul
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
MENDENGAR SUARA-SUARA (HALUSINASI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Menghardik halusinasi jika
muncul
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
MENDENGAR SUARA-SUARA (HALUSINASI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Menghardik halusinasi jika
muncul
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
MENDENGAR SUARA-SUARA (HALUSINASI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Menghardik halusinasi jika
muncul
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
MENDENGAR SUARA-SUARA (HALUSINASI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Menghardik halusinasi jika
muncul
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
PERILAKU KEKERASAN

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Melakukan kegiatan fisik : tarik
nafas dalam, olahraga, dll
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
PERILAKU KEKERASAN

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Melakukan kegiatan fisik : tarik
nafas dalam, olahraga, dll
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
PERILAKU KEKERASAN

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Melakukan kegiatan fisik : tarik
nafas dalam, olahraga, dll
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
PERILAKU KEKERASAN

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Melakukan kegiatan fisik : tarik
nafas dalam, olahraga, dll
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
PERILAKU KEKERASAN

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Melakukan kegiatan fisik : tarik
nafas dalam, olahraga, dll
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
KURANG PERAWATAN DIRI

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga
N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Mandi sendiri
5 Ganti pakaian sendiri
6 Buang air besar & kecil pada
tempatnya
7 Makan dengan baik dan mandiri
pada tempatnya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
KURANG PERAWATAN DIRI

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga
N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Mandi sendiri
5 Ganti pakaian sendiri
6 Buang air besar & kecil pada
tempatnya
7 Makan dengan baik dan mandiri
pada tempatnya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
KURANG PERAWATAN DIRI

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga
N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Mandi sendiri
5 Ganti pakaian sendiri
6 Buang air besar & kecil pada
tempatnya
7 Makan dengan baik dan mandiri
pada tempatnya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
KURANG PERAWATAN DIRI

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga
N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Mandi sendiri
5 Ganti pakaian sendiri
6 Buang air besar & kecil pada
tempatnya
7 Makan dengan baik dan mandiri
pada tempatnya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
KURANG PERAWATAN DIRI

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga
N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Mandi sendiri
5 Ganti pakaian sendiri
6 Buang air besar & kecil pada
tempatnya
7 Makan dengan baik dan mandiri
pada tempatnya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
HARGA DIRI RENDAH

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan ibadah teratur
6 Bangga terhadap dirinya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
HARGA DIRI RENDAH

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan ibadah teratur
6 Bangga terhadap dirinya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

HARGA DIRI RENDAH

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan ibadah teratur
6 Bangga terhadap dirinya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
HARGA DIRI RENDAH

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan ibadah teratur
6 Bangga terhadap dirinya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
HARGA DIRI RENDAH

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan ibadah teratur
6 Bangga terhadap dirinya
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan
ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
ISOLASI SOSIAL (SUKA MENYENDIRI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan interaksi dengan
orang lain
6 Mau diajak bercakap-cakap
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Tidak membiarkan pasien
menyendiri
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
ISOLASI SOSIAL (SUKA MENYENDIRI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan interaksi dengan
orang lain
6 Mau diajak bercakap-cakap
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Tidak membiarkan pasien
menyendiri
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
ISOLASI SOSIAL (SUKA MENYENDIRI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan interaksi dengan
orang lain
6 Mau diajak bercakap-cakap
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Tidak membiarkan pasien
menyendiri
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
ISOLASI SOSIAL (SUKA MENYENDIRI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan interaksi dengan
orang lain
6 Mau diajak bercakap-cakap
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Tidak membiarkan pasien
menyendiri
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal
 KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
ISOLASI SOSIAL (SUKA MENYENDIRI)

Nama pasien : …………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Petunjuk pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali anda mengunjungi pasien
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan anda
3. Beri tanda ceklis (V) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien dan keluarga

N Tanggal
Kemampuan Keterangan
o
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai
jadwal
2 Minum obat teratur
3 Melakukan kegiatan rumah
tangga (minimal 3 kali)
4 Melakukan kebersihan diri
(mandi & berpakaian)
5 Melakukan interaksi dengan
orang lain
6 Mau diajak bercakap-cakap
B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan
pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan
kegiatan sehari-hari
4 Tidak membiarkan pasien
menyendiri
5 Memberi pujian pada pasien
6 Kontrol ke Puskesmas sesuai
jadwal