LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn/ Ny…..

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN…………………

DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama :

Nim :

Kelompok :

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA

BANDUNG

2018
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : .................................................................................

TANGGAL RAWAT : .................................................................................

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Umur : ............................................................................................
No. RM : ............................................................................................
Diagnosa Medis : ............................................................................................
Informan : ............................................................................................

II. ALASAN MASUK

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil ( ) Kurang berhasil ( ) Tidak berhasil ( )
3. Riwayat trauma
Trauma Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 : ....................................................................................

......................................................................................................................
......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.............................................................................
......................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
( )ya ( )tidak
a. Hubungan keluarga
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………….
b. Gejala
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………….
c. Riwayat pengobatan / perawatan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………....................................................................................
Masalah Keperawatan :………………………………..........
………………………………….……………………………....
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………...
……………………………………….…………………………………
IV. FISIK
1. Tanda Vital :
a. Tekanan darah : mmHg
b. Nadi : x/menit
c. Suhu : ͦC
d. Respirasi : x/menit
2. Ukur :
a. Tinggi badan : cm
b. Berat badan : kg
3. Keluhan Fisik : ( ) Iya ( ) Tidak
Jelaskan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………............
……………………………………….……………………………………….
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Keterangan :
Perempuan Meninggal

Laki-laki Orang yang tinggal serumah

Cerai/putus hubungan Orang yang terdekat

Klien Kembar

Umur klien

Hamil

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………….
b. Identitas Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…….........
c. Peran Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………….
d. Ideal Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………….
e. Harga Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………….
Masalah Keperawatan :.………………………………………..
……………………………………………………………………
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………….
 b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat
…………………………………………………………………
……………………………………………………………...........
..............
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……….....
Masalah Keperawatan :……………………………………………
……………………………………………………………………….
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah : ......................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :. .............................................................................
........................................................................................................................
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian yang tidak sesuai
( ) Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : .......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................................
........................................................................................................................
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Gagap ( ) Keras ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : .......................................................................................................
 ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..............................................................................
........................................................................................................................
3. Aktivitas motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Keras ( ) Agitasi
( ) TIK ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : .......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..............................................................................
........................................................................................................................
4. Alam perasaan
( ) sedih ( ) ketakutan ( ) putus asa
( ) khawatir ( ) gembira berlebihan
Jelaskan : .......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...............................................................................
........................................................................................................................
5. Afek
( ) Dasar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak semua
Jelaskan : .......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...............................................................................
........................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : .......................................................................................................
 ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...............................................................................
........................................................................................................................
7. Persepsi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Pembau
Jelaskan : .......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................
........................................................................................................................
8. Proses berfikir
( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Fight of disease ( ) Blocking ( ) Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan : .......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...............................................................................
........................................................................................................................
9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hiperkondria
( ) Depersoniasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nurhilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol
pikiran
Jelaskan : .......................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...............................................................................
 ........................................................................................................................
10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor

( ) Disorientasi Waktu ( ) Tempat ( ) Orang

Jelaskan : ………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : .……………………………………………………...
………………………………………………………………………………......
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka
Pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ….…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………….……………………………………...
…………………………………………………………………………………..
13. Kemampuan penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : ………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :. ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
14. Daya tilik diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : ………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : .……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
15. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Kebersihan diri
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : ………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : .……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
6. Istirahat dan tidur
( ) Tidur Siang, lama …………………………..s/d…………………………
( ) Tidur Malam, lama …………………………s/d………………………...
7. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
8. Pemeliharaan kesehatan

 Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) Tidak

 Sistem pendukung ( ) Ya ( ) Tidak

9. Kegiatan didalam rumah

 Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( ) Tidak

 Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya ( ) Tidak
 Mencuci pakaian ( ) Ya ( ) Tidak

10. Kegiatan diluar rumah

 Belanja ( ) Ya ( ) Tidak
 Transportasi ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain-lain ( ) Ya ( ) Tidak

Jelaskan :
…………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ….……………………………………………….
…………………………………………………………………………........
VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebihan
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruksi ( ) Menghindar
( ) Olah raga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya………………………….. ( ) Lainnya…………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………...

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

( ) Masalah dengan pendidikan

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………

( ) Masalah dengan pekerjaan

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

( ) Masalah dengan perumahan

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

( ) Masalah ekonomi

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

( ) Masalah lainnya

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
X. PENGETAHUAN

( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung

( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik

( ) Koping ( ) Obat-obat

( ) Lainnya

Masalah keperawatan : ………….………………………………………

……………………………………………………………………………..

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : …………………………………………………..

……………………………………………………
……………………………………………………
2. Terapi medik : ……………………………………………………...
………………………………………………………
………………………………………………………

XII. ANALISIS DATA

No Data Diagnosa keperawatan

XIII. POHON MASALAH
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………
f. …………………………………………………………………………
g. …………………………………………………………………………