ASUHAN KEPERAWATAN GERIATRIK PADA NY O DIPANTI

ASUHAN MUHAMMADIYAH JL RANCABOLANG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Oon
Umur : 05, November 1943 (76 tahun )
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp Rancabolang, RT 06/02 Kelurahan rancabolang
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Masuk Panti : 2 tahun
Tanggal Pengkajian : 06 April 2019
2. Status Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri kepala
2) Status Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji, klien mengeluh nyeri di daerah tengkuk, nyeri dirasakan seperti
ditindih benda berat, nyeri dirasakan menyebar ke area kepala kiri kanan dan ubun
ubun, nyeri dirasa berat jika saat bangun tidur dan berubah posisi dari duduk ke
berdiri. Skala nyeri 4 (0-10). Sakit dirasakan cukup mengganggu aktifitas klien. Dan
klien mengatakan tidak tahu gejala dan dampak hipertensi

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sudah 3 tahun diketahui memiliki tekanan darah tiggi namun
kontrol ke puskesmas tidak teratur,

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan menurut sepengetahuannya dari ibu bapak dan keluarganya tidak
ada yang menderita sakit hipertensi

1
5) Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis ( GCS E = 4, M = 6, V = 5 (15)
Penampilan : bersih, rapi
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Tanda- tanda vital
Tensi : 180/90 mmHg
Nadi : 98 x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu : 36,80C

 Pemeriksaan head to toe

1) Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri, warna
rambut beruban, distribusi merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit
kepala bersih dan tidak ada ketombe. Keseharian klien menggunakan
kerudung
Wajah simetris, warna kulit sawo matang fungsi nervus fasialis (VII) baik
terbukti dengan klien mampu mengangkat alis, dapat menahan pipi yang
dikembungkan dan ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti
klien dapat merasakan goresan lembut, serta dapat merasakan dan
membedakan sensasi tajam pada semua area.
2) Mata
Alis simetris, bulu mata pendek, kelopak mata mampu mengedip, konjuctiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus, reflex
kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata bersih.
Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5
posisi.klien dapat melihat jari pemeriksa, untuk membaca klien kadang
menggunakan kacamata. Tidak ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan.
3) Telinga

2
 Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi. Tidak ada
pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih. Membran
timfani berwarna kelabu utuh, fungsi pendengaran baik terbukti klien bisa
langsung menjawab pertanyaan dari perawat
4) Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi
dan secret, tidak ada cuping hidung, mukosa hidung tidak kemerahan,
lembut, septum simetris, tidak ada masa.fungsi penciuman baik klien
mengatakan dapat membedakan bau kayu putih dengan bau copy.
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, gusi
dan gigi bersih, gigi sudah ada yang tanggal., Lidah simetris, bersih tidak ada
lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak
membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna
merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan
rasa manis dan asin
6) Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh
lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di
tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum, dapat menengadah
(ekstensi), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke dagu (lateral ke
kiri dan ke kanan), rotasi kiri dan kanan, pergerakan leher tidak kaku dan
tidak terbatas, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada
arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi.
Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat
tiroid, reflex menelan baik.
7) Thorak
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan parut, tidak
ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 20 x/menit, tidak ada suara
nafas tambahan, pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan suara
nafas tambahan lainnya. Bunyi jantung normal S1 dan S2, tidak ada bunyi
jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.
8) Abdomen

3
 Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, , tidak ada hiperpigmentasi,
tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan perut, tidak
nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen, umbilicus,
tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan
klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising
usus 8x/menit, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu
teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien
mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada
keluhan
9) Ekstrimitas atas
Bentuk simetris tidak ada oedema, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri. Reflek
bisep +/+ reflek trisep +/+. Pergerakan aktif, kekuatan otot 5/5,
10) Ektrimitas bawah
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada lesi.pergerakan aktif, kekuatan
otot 5/5 reflek patela +/+, reflek achiles +/+ . nyeri pada kedua lutut bila
berjalan jauh, lemas bila naik tangga dan mudah lelah.
11). Sistem syaraf pusat
N I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi
N II (Optikus) : Klien tidak dapat melihat tulisan pada alkuran
N III (Okulomotorius): Klien mampu mengerinyitkan kedua alisnya
N IV (Trokhlearis) : Klien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan
bawah
N V (Trigeminus) : Klien mampu melakukan gerakan mengunyah
N VI (Abdusen) : Klien dapat menggerakkan bola mata kekanan dan kiri
N VII (Facialis) : Klien mampu membuka dan menutup mulutnya
N VIII (Acusticus) : Klien mampu mendengar detak jam tangan
N IX (Glosofaringeus): Klien mampu menelan makanan dan minuman
N X (Vagus) : Klien dapat berbicara normal dengan baik, tidak pelo
N XI (Asessorius) : Klien dapat menggerakkan kepalanya ke kanan/ kiri
N XII (Hipoglosus) : Klien mampu menggerakkan lidahnya ke kanan,
kiri, atas, bawah dan memutar

3. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1) Psikososial
Sosialisasi klien baik terbukti klien mengatakan rutin mengikuti kegiatan pengajian
tiap hari senin dimesjid depan rumahnya, aktif di setiap kegiatan panti dan kegiatan

4
 lainnya dilingkungan masyarakat sekitar rumahnya. Saat diwawancara tampak sikap
klien terbuka dan senang berinteraksi dengan orang lain, dan klien mengatakan jika
banyak temen enak ada tempat curhat, hiburan dan tidak jenuh.
2) Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya“
PERTANYAAN TAHAP II
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada masalah atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”, MASALAH EMOSIONAL :
Hasil : Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
tidur, tidak merasa gelisah, tidak merasa murung/ sedih dan tidak merasa khawatir.
3) Spiritual
klien seorang muslim yang taat menjalankan ibadah terbukti klien mengatakan rutin
mengikuti kegiatan pengajian tiap hari senin dimesjid depan rumahnya, klien selalu
berusaha sholat berjemaah lima waktu di mesjid dan setiap malam sebelum tidur
selalu menyempatkan diri untuk mengaji dan berdoa memohon ampun.
Keyakinan klien tentang kematin klien meyakini setiap mahluk akan mati dan
waktunya rahasia tuhan, klien berharap jika meninggal di membuat susah,keluarga
dan orang lain dan berharap semua amal ibadahnya diterima yang maha kuasa.

4. Pengkajian Fungsional Klien

1) KATZ Indeks
Berdasarkan hasil pengkajian klien mandiri (A) karena mandiri dalam makan,
kontinensia (BAB,BAK), menggunakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan
mandi ( tanpa pengarahan, pengawasan atau bantuan aktif dari orang lain)

5
2) Modifikasi Barthel Indeks
DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI NILAI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan Frekuensi : 3x/ hari
5 10 10 Jumlah : 1porsi
Jenis : nasi, lauk dan sayur
2 Minum Frekuensi : 6-8x/ hari
5 10 10 Jumlah : 1500ml- 2000ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, 5/10 15 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci
muka, menyisir 0 5 5
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian,
5 10 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi
5 15 15

7 Jalan di permukaan
0 5 5
datar
8 Naik turun tngga
5 10 5

9 Mengenakan pakaian
5 10 10

10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1x/ hari

5 10 10
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder Frekuensi : 6 – 10x/ hari
5 10 10
(BAK) Warna : kuning jernih
12 Olahraga/latihan Frekuensi : tidak tentu
5 10 10
Jenis : peregangan
13 Rekreasi/pemanfaata Frekuensi : tidak tentu
n waktu luang 5 10 10 Jenis : jalan jalan,
pengajian nonton
Total Skor = 125
Keterangan
130 : Mandiri

6
 65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

5. Pengkajian Status Mental

1) SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini?

 02 Hari apa sekarang ini?

 03 Apa nama Tempat ini?

 04 Dimana alamat anda?

 05 Berapa umur anda?

 06 Kapan anda lahir?

 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

 09 Siapa nama ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,


semua secara menurun
Total Skor = 0
Interpretasi Hasil
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
5 5
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada?
 Negara Indonesia
5 5
 Propinsi Jawa Barat
 Kota .............................

7
  kecamatan............................
 kelurahan ..........................
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
3 3 disebutkan)
 Obyek : pensil
 Obyek : Tas
 Obyek : kertas
3 Perhatian Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dan dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi  93
5 5  86
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
3 3 no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek
5 Bahasa Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
 Tensi meter
 map
Minta klien untuk mengulang kata berikut: ”tak ada,
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 point.
 Tak ada air jika kemarauw
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
9 9
lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 ”Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
atau menyalin gambar
 Tulis satu kalimat

8
  Menyalin gambar

Total Skor = 30
Interpretasi Hasil
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

6. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
N KRITERIA NILAI
O
1 Perubahan Keseimbangan atau Gerakan Keseimbangan
 Bangun dari tempat tidur 0
 Duduk ke kursi 0
 Menahan dorongan pada sternum 1
 Mata tertutup 1
 Perputaran leher 0
 Gerakan menggapai sesuatu 1
 Membungkuk 0
2 Komponen gaya berjalan atau pergerakan
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 0
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) 0
 Kontiunitas langkah kaki 1
 Kesimetrisan langkah 1
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
 Berbalik 0
Total Skor = 5
Interpretasi Hasil
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

7. Pengkajian Kondisi Depresi

INVENTARIS DEPRESI BECK
No Aspek Yang Ditanyakan Skore Nilai
1 Kesedihan
Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tidak 3 0
dapat menghadapinya
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak 2

9
 dapat keluar darinya
Saya merasa sedih dan galau 1
Saya tidak merasa sedih 0
2 Pesimisme
Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat 3 0
membalik
Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke 2
depan
Saya merasa kecil hati mengenai masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati mengenai masa 0
depan
3 Rasa Kegagalan
Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua, 3 0
suami/istri
Saya melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya 2
kegagalan
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 1
Saya tidak merasa gagal 0
4 Ketidakpuasan
Saya tidak puas dengan segalanya 3 0
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasaan dari apapun 2
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
Saya tidak merasa tidak puas 0
5 Rasa Bersalah
Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak 3 0
berharga
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk atau tak berharga lagi 1
Saya merasa tidak benar-benar bersalah 0
6 Tidak Menyukai Diri Sendiri
Saya benci diri saya sendiri 3 0
Saya muak dengan diri saya sendiri 2
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
7 Membahayakan Diri Sendiri
Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 3 0
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri 0
sendiri
8 Menariik Diri Dan Sosial
Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan 3 0
tidak peduli pada mereka semua
Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan 2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
Saya kurang berminat pada orang lain daripada 1
sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 0
9 Keragu-raguan

10
 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3 0
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat 2
keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan dengan baik 0
10 Perubahan Gambaran Diri
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 3 0
Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen 2
dalam hidup saya dan ini membuat tidak menarik
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 1
Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada 0
sebelumnya
11 Kesulitan Kerja
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3 0
Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan 2
sesuatu
Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai 1
melakukan sesuatu
Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya 0
12 Keletihan
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3 1
Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
Saya lelah lebih dari sebelumnya 1
Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
13 Anoreksia
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3 0
Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 0
Skore : 1
Penilaian :
0-4 : Depresi Tidak Ada Atau Minimal
5-7 : Depresi Ringan
8-15 : Depresi Sedang
>16 : Depresi Berat

8. Data Penunjang
a. Hasil laboratorium tanggal 06 April 2019
Gula darah sewaktu : 165 ml/dl
Asam urat : 7,3 ml/dl
Cholesterol : 261 ml/dl
b. Therapy
Amlodipine 6,5 mg 1x1 malam sebelum tidur
Loratadin 1x1
Paracetamol 500mg 3x1/ hari

11
II. ANALISA DATA
no data etiologi masalah
1 DS : Peningkatan tekanan darah Gangguan rasa
1. Klien mengeluh nyaman nyeri

nyeri tengkuk kepala
menyebar ke kepala Peningkatan tahanan
kiri kanan dan ubun
intravaskuler cerebral
ubun, disertai pusing
2. Klien mengatakan 
tidak tahu gejaladan
Peningkatan tekanan intra
dampak hipertensi
DO : celebral
1. Tampak klien

memegang kepala
yang sakit Penurunan aliran darah ke
2. Skala nyeri 4 ( 0-
otak
10)
3. Tensi : 180/90 
mmHg
Penurunan perfusi jaringan
4. Nadi : 98x/ menit
5. Hasil laboratorium 
cholesterol : 261 Nyeri kepala
ml/dl

2 DS : Proses degenerative Resiko cedera /

1. klien mengatakan  jatuh
lutut terasa sakit bila
Penurunan proses
berjalan jauh.
metabolisme otot, tulang,
2. Klien mengatakan
cartilage
12
 tidak mampu bila 
naik tangga/dibantu
Menurunnya kadar protein
dibipong
(glikoprotein )otot tulang dan
3. Klien mengatakan
cartilage)
mudah cape

DO :
1. Barthel indek 125 Penurunan kadar cairn
(ketergantungan synovial femur
sebagian).naik turun 
tangga
Laserasi sendi
2. Nilai pengkajian

keseimbangan 5(
resiko jatuh rendah) Nyeri

Gangguan keeimbangan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala
2. Resiko cedera / jatuh

13