BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.E
Tanggal Lahir : 8 Agustus 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
Suku Bangsa : Sunda- Indonesia
Status : Kawin
No CM : 861302
Tanggal Masuk : 28 Desember 2018
Tanggal Pengkajian : 2 Januari 2018
Alamat : Permata Biru Blok AD No 11 rt 2/24
Cinunuk Cileunyi Bandung

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur :40 tahun..
Jenis Kelamin : Laki - laki.
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Alamat : Permata Biru Blok AD No 11 rt 2/24
Cinunuk Cileunyi Bandung
Pre Operatif

c. Keluhan Utama
Nyeri panggaul kanan
d. Riwayat Kesehatan
1). Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 januari 2018 jam.11.00
WIB, klien mengeluh nyeri,,nyeri dirasakan klien di daerah pinggul kanan.
Nyeri dirasakan jika klien bergerak dengan skala nyeri 7 nyeri dirasakan
klien terus menerus, nyeri berkurang bila klien tidur terlentang dan kaki
tidak di gerakan
2). Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien datang ke igd pada tanggal 28 desember 2018, menurut keluarga
klien, klien sedang berjalan dan jatuh terpeleset di lantai. kemudian klien di
bawah ke igd dan di lakukan rongent thorax dan pelvis PA . ternyata dari
hasil tersebut klien terdapat fraktur femur di daerah pinggul kanan dan
klien juga di periksa laboratorium… (sysmek,gds,) dari hasil laboratorium
klien dan keluarga baru mengetahui bahwa klien menderita penyakit DM
dengan hasil gds 280 gr/dl
3). Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien dan keluarga di keluarga tidak ada yang menderita penyakit
DM seperti klien dan menurut keluarga di keluarga tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan penyakit yang
menular seperti tbc.

Genogram
(-)
 e. Pola Aktifitas Sehari- hari
No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Jenis Nasi, laukpauk, sayur Nasi, laukpauk, sayur
- Frekuensi /Jumlah 2-3x / hr 3x / hr
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
- Jenis Air putih Air putih
- Frekuensi/jumlah 7-8 gelas ukuran 250cc 5-6 gelas ukuran 250cc
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Istirahat dan tidur
a. Malam
- Lama 6-8 jam / hari 5-6 jam / hari
- Kualitas baik Kurang baik, karena sering
terbangun
- Keluhan Tidak ada Nyeri
b. Siang
- Lama 1-2 jam / hari Sebentar bentar tidurnya
- Kualitas baik Kurang baik, karena sering
terbangun
- Keluhan Tidak ada Nyeri
3 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi Sering Terpasang DC
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas urine Khas urine
 - Kesulitan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
- Frekuensi 1x / hari Belum bab
- Konsistensi Lembek Tidak ada
- Warna kuning Tidak ada
- Bau Khas bab Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada masalah Tidak ada
4 Personal hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 1-2x / hari 1x / hari
- Penggunaan sabun Pakai sabun Tidak Cuma diseka
- Gosok gigi Iya 1-2x / hari Tidak
- Gangguan Tidak ada Gerak terganggu
b. Berpakaian
- Frekuensi 1-2x / hari 1x / hari

f. Pemeriksaan Fisik
1). Penampilan Umum
KU Sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS 15
E : 4.
M:6
V :5
T : 140 / 78 mmhg
N : 88 x/ Menit
R : 20 x/ Menit
S : 36,6 0C
2). Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris,terdapat dua lobang hidung,tidak terdapat polip,
tidak tedapat secret, pola nafas regular,frekwensi nafas 20x / menit,jenis
pernafasan dada, pergerakan cuping hidung tidak ada,,irama nafas
teratur tidak terdapat retraksi dada
3). Sistem Kardiovaskuler
Nyeri dada tidak ada, pulsasi nadi cukup nadi 73x / menit, irama regular,
akral hangat, suara jantung normal, crt kurang dari 3 detik,tidak ada
peningkatan jvp, TD 118 / 78 mmgh , konjunctiva tidak anemis
4). Sistem Pencernaan
Perut datar dan lembut, bising usus ada nilai 10-15,asites tidak ada, nyeri
tekan abdomen tidak ada.
5). Sistem Persarapan
a). Fungsi Serebral
- Kesadaran
Compos mentis
- Orientasi Orang : Klien dapat menyebutkan orang yang ada di
deketnya yaitu keluarga
Tempat : klien tahu kalau sekarang lagi ada di rumah sakit
Waktu : klien dapat menyebutkan waktu pagi, siang dan
malam
- Memori
Klien mampu menyebutkan tanggal 2januari dan jam 11 pagi
seakarang
- Gaya Bicara
Klien dapat berkomunikasi secara verbal dengan menggunakan bahasa
sunda Indonesia
b). Fungsi nervus cranial
- Nervus 1( Olfaktorius)
Klien dapat dapat membedakan antara bau kayu putih dan aroma terapi
- Nervus 11(Optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dengan jarak 30cm
- Nervus III (Okulomotorius)
Pergerakan bola mata klien normal, pupil isokor, reflek cahaya positif
- Nervus IV (Trochlearis)
Lapang pandang klien normal,dan klien dapat menggerakan bola mata
keatas, kebawah, kekiri dan kekanan
- Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat membuka mata dan menutup mata
- Nervus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakan bola mata kekiri, kekanan tanpa menoleh
- Nervus VII (Fasialis)
Klien dapat mengerutkan dahi, klien juga dapat merasakan rasa manis
dan asin mulut klien simtris
- Nervus VIII (Vestibulo-kokhlearis)
Klien dapat mendengarkan pertanyaan dari perawat dan dapat menjawab
tanpa harus mengulang pertanyaan
- Nervus IX ( Glosoparingeus)
Klien dapat menelan obat tanpa kesakitan dan klien juga dapat
membedakan rasa manis asin dan pahit
- Nervus X ( Vagus )
Reflek vagal klien positif ada rasa ingin muntah pada saat di dimasukin
tong spatel
- Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat menggerakan kepala kesegala arah tanpa nyeri
- Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat mnggerakan lidah kesegalah arah dan dapat menjulurkannya
 6). Sistem Endokrin
Kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat pigmentasi, tidak ada
pembesaran kgb, tidak ada pembesaran tyroid
7). Sistem Genitourinaria
Kebersihan genitalia klien bersih, klien terpasang Dower catheteer dan
terpasang pempers
8). Sisten Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas atas kanan dan kiri bebas, tidak terdapat oedema,
kekuatan otot 5/ 5, pergerakan ekstremitas bawah kiri bebas, oedema tidak
ada kekuatan otot 5, pergerakan ektremitas kanan bawah lemah dengan
kekuatan otot 2, terdapat oedema, terdapat fraktur femur tidak terdapat
jejas
9). Sistem Integrument dan Imun
Distribusi penyebaran rambut merata, rambut berwarna hitam, putih dan
tidak lengket. turgor kulit baik, terdapat fraktur femur dipinggul kanan
tidak terdapat jejas, warna kulit kemarahan dan nyeri saat di gerkan atau di
tekan
10). Sistem Wicara dan THT
Wicara : klen dapat menjwab dengan jelas berbahasa sunda.
THT : bentuk telinga simetris, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat serumen, pendengan kedua telinga baik terbukti klien dapat
menjawab pertanyaan dari perawat dengan benar.
g. Data Psikologis
1). Status Emosi
Klien tampak tenang
2). Kecemasan
Klien tampak cemas,
3). Pola Koping
Klien mampu mengatasi masalah dengan baik
 4). Konsep Diri
- Body Image
Klien mnegatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
- Harga Diri
Klien merasa bangga karena keluarga dan suami mendukung klien saat
sakit dan menunggu klien di rumah sakit
- Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.
- Peran Diri
Klien mengatakan sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya
- Identitas Diri
Klien mengatakan kalau klien adalah seoarang istri dan sorang ibu dari
anak-aanaknya
h. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga, anak-anaknya ,dan dengan tetangganya
baik. Klien tidak ada masalah dalam berinterkasi
i. Data Spiritual
Klien beragama islam, klien mengatakan suka menjalankan shola lima waktu
dan tidak lupa berdo’a meminta kesembuhan
j. Data Penunjang
1). Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal : 31 Desember 2018
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
1 Gd puasa 308 74-106 mg% Abnormal
2 Gd2jam pp 301 < 200 Abnormal
Tanggal 2 Januari
2019
3 Hb 13,6 11,7-15,5 gr% Normal
5 Pcv 40 40-52 % Normal
6 Eritrosit 4,51 3 .8-5,2 juta /mm2 Normal
7 MCV 88 80-100 1L Normal
8 MCH 30 26-34 pg Normal
9 MCHC 34 32-36 gr / dl Normal
10 Leukosit 20.690 3,6-11 /mm3 Abnormal
11 Trombosit 221.000 150-440 mm3 Normal
Tanggal
12 Waktu pembekuan 6’00’’ 5-11 menit Normal
13 Waktu perdarahan 1’00’’ 1-3 menit Normal
14 SGPT 26 0- 50 U/L Normal
15 SGOT 17 0-50 U/L Normal
16 Ureum 15 6- 20 mg% Normal
17 Creatinin 0,86 0,6- 1,2 mg% Normal
18 Natrium 139 135- 147 mEq/ L Normal
19 Kalium 3,66 3,5-5,0 mEq/L Normal
20 Clorida 108 mEq/L Normal

2). Pemeriksaan penunjang lainnya

Tgl 29 desember 2018
1. Ekg : sinus rhytem
2.Thorax PA : Cor dan Pulmo dalam batas Normal. ( tgl 29
desember 2018)
3. Pelvis AP : 1. tampak fraktur pada femoral neck femur dextra
dengan posisi fragment fraktur.
2. besar, bentuk dan struktur trabecular tulang-tulang
pembentuk pelvis lainnya normal.
k. Data ruang transit
1. Jam : 11.00 wib masuk ruang transit
- Kesadaran : Compos mentis
- Skala nyeri : 7 (0-10)
- Tanda-tanda Vital :
T : 140 / 78 mmhg
N : 88 x/ Menit
R : 20 x/ Menit
S : 36,6 0C
- Infus Rl 20 gtt/menit
- antibiotic : Cefazolin 2 gr IV
- Kalnex 1gr IV
- ondansentron 8 mg iv
- milos 2,5 mg
- Pasien dipuasakan dari jam 2
- Sedia darah PRC 2 labu
- Konsul penyakit dalam terlampir
- Cuci area operasi (-)
- Cukur area operasi (-)
- DC (-)
- GDS : 256
2. jam 11.15 WIB Re-informance
- Penjelesan tentang prosedur operasi
- Penjelesan tentang prosedur anastesi
- Penjelasan orientasi personil, alat, ruangan
- Pemeriksaan dokumen : SIO/SIA ttd (+)
 3. Masuk Ruang OK 4 jam 12.00 Wib
l. Analisa Data Pre Operatif
n
No Data Etiologi Masalah

1. DS : Fraktur complete neck Cemas

- Klien mengatakan cemas femur
menghadapi operasinya.
- Gangguan tidur Tindakan pembedahan
- Gemetar
DO :
- Klien tampak tegang Kurangnya informasi
- Akral dingin
- Skala cemas 4 Pre operasi
- Klien banyak bertanya
tentang operasi berapa lama, Defisit pengetahuan
efek anestesi, perawatan
setelah operasi Cemas
- TTV :
T : 140 / 78 mmhg
N : 88 x/ Menit
R : 20 x/ Menit
S : 36,6 0C
2 DS : Trauma facial langsung Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri di / tidak langsung
pinggul kanan
- Nyeri bertambah hebat bila Fraktur complete neck
kaki digerakan femur
DO :
- Klien tampak meringis Pengeluaran bradikinin,
 - Terdapat nyeri tekan dan histamine, serotinine,
nyeri lepas pada pinggul adrenalin
kanan berikatan dengan
- Skala nyeri 7 (1-10) nociceptor
- TTV :
T : 140 / 78 mmhg
N : 88 x/ Menit nyeri Akut
R : 20 x/ Menit
S : 36,6 0C
3 Ds : - Fraktur complete neck Resiko Infeksi
Do : femur
- Gambaran X-ray Fraktur
komplit neck femur Hipervaskuler area
- Gd puasa 308 fraktur
- Leukosit : 20.690
Media cocok untuk
microorganisme

Coloni mikroorganisme

Resiko Infeksi

m. Diagnosa pre operatif berdasarkan prioritas masalah

1. Nyeri akut
2. Kecemasan
3. Resiko infeksi
Intra Operatif
1. Jam 12.00 WIB klien masuk ruang OK4
2. Jam 12.10 WIB pemasangan dower kateter
3. jam 12.15 WIB Pemasangan Dobel infus ( tranfusi )
4. jam 12.20 WIB induksi anestesi umum
5. jam 12.21 WIB intubasi anestesi
6. jam 12.22 WIB mengatur posisi tidur klien dengan posisi supine
7. jam 12.23 WIB persiapan alat dan instrument :
- doek steril,
- BHP
- asesoris operasi
- instrument
- basic surger
- basic ortho
- instrument insersi atroplasti.
8. jam 12. 27. WIB Pencucian area operasi :
- cuci NACL + klorexidine 4%
- Cuci alcohol 70%
- Cuci Bruno derm
9. jam 12.30 WIB darping
10. jam 12. 35 WIB pemasangan asesories operasi
11. jam 12.40. WIB mulai insisi
TTV tensi 118/78 mmHg
Nadi 73 x/ menit
Respirasi 20 x/ menit
Saturasi 96 %
Suhu 36,6 oC
12. jam 14 30. WIB insersi protesis dan bone sement
TTV
- tensi 118/78 mmHg
 - Nadi 73 x/ menit
- Respirasi 20 x/ menit
- Saturasi 96 %
- Suhu 36,6 oC
13. jam 15.10 WIB
TTV
- tensi 118/78 mmHg
- Nadi 73 x/ menit
- Respirasi 20 x/ menit
- Saturasi 96 %
- Suhu 36,6 oC
- Infut cairan infus 1500cc ( asering, NACL, RL)
- Tranfusi PRC 1 labu dengan golongan darah O + (250 cc)
- Out put urine 1000 cc
- Cuci luka 1500cc
- Perdarahan 150 cc
14. jam 15.20 penutupan luka operasi
15. jam 15. 40 merapikan pasien
16. jam 15. 45 extubasi
TTV
- Tensi 123/ 71mmHg
- Nadi 84x/ menit
- Respirasi 22x/ menit
- Suhu 36,2 o c
- Saturasi O2 95 %

Post Operasi
1. jam 15.55 pasien pindah ruang pemulihan (RR)
TTV
- Tensi 123/ 71mmHg
 - Nadi 84x/ menit
- Respirasi 22x/ menit
- Suhu 36,2 o c
- Saturasi O2 95 %
- Aldrete score
- Kesadaran 1 ( bereaksi bila dipanggil)
- Respirasi 1 ( pernfasan terbatas jalan nafas aman)
- Sirkulasi 2 (Tensi 123/ 71mmHg)
- Aktifitas 1 (mampu menggerakan 2 extrimitas atas )
- Kulit 1 ( pucat)
2. jam 16.50 WIB pasien pindah ruang rawat inap (Mawar )
- Aldrete score jam 16.45 WIB
- Kesadaran 2 ( bangun sadar penuh)
- Respirasi 2 ( mampu bernafas dalam dan batuk )
- Sirkulasi 2 (Tensi 123/ 71mmHg)
- Aktifitas 1 (mampu menggerakan 2 extrimitas atas )
- Kulit 1 ( pucat)
- Posisi terlentang ganjal bantal antar kedua lutut kiri dan kanan
- Program terapi
 Puasa post op sampai bising usus +
 Ceftriaxone 1 x2 gr IV
 Gentamicin 2 x80 mg IV
 Kalnex 3x 500 mg IV
 Ganti perban POD 2. Satukali perhari
 Drainage up POD 2
 Xray post op pelvis av
 Serial lab gula darah puasa dan 2 jam pp
2. Analisa Data post operatif
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : - fraktur neck pemur Resiko Aspirasi
Do : TTV
- Tensi 123/ 71mmHg Prosedur operasi
- Nadi 84x/ menit
- Respirasi 22x/ menit Anastesi umum
- Suhu 36,2 o c
- Saturasi O2 95 % Penurunan Kesadaran
- Aldrete score
 Kesadaran 1 ( Depresi system otonom
bereaksi bila Hipersekresi salipa dan
dipanggil) kelenjar ludah
 Respirasi 1 (
pernfasan terbatas Resiko Aspirasi
jalan nafas aman)
 Sirkulasi 2 (Tensi
123/ 71mmHg)
 Aktifitas 1 (mampu
menggerakan 2
extrimitas atas )
 Kulit 1 ( pucat)
 Perencanaan
Perencanaan
No Diagnose Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut berhubungan dengan:), kerusakan jaringan NOC : NIC :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
DS:klien mengeluh nyeri  pain control, secara komprehensif
Klien mengatakan nyeri bertambah bila kaki digerakan  comfort level termasuk lokasi,
DO: Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi,
- Klien tampak meringis keperawatan selama …. Pasien frekuensi, kualitas dan
- Terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada pinggul tidak mengalami nyeri, dengan faktor presipitasi
kanan kriteria hasil:  Observasi reaksi
- Skala nyeri 7 (1-10)  Mampu mengontrol nyeri (tahu nonverbal dari
- TTV : penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
T : 140 / 78 mmhg menggunakan tehnik  Kontrol lingkungan yang
N : 88 x/ Menit nonfarmakologi untuk mengurangi dapat mempengaruhi
R : 20 x/ Menit nyeri, mencari bantuan) nyeri seperti suhu
S : 36,6 0C  Melaporkan bahwa nyeri ruangan, pencahayaan dan
berkurang dengan menggunakan kebisingan
manajemen nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, untuk menentukan
intensitas, frekuensi dan tanda intervensi
nyeri)  Berikan analgetik untuk
  Menyatakan rasa nyaman setelah mengurangi nyeri: pre
nyeri berkurang mediksai pre operatif
 Tanda vital dalam rentang normal - Mylos 2,5 mg / iv
 Tidak mengalami gangguan tidur - Ondansentron 4 mg /
iv
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

2 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan hospitalisasi - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
- Koping (penurunan kecemasan)
DS : Setelah dilakukan asuhan selama  Gunakan pendekatan
- Klien mengatakan cemas menghadapi operasinya 1 jam pada klien, diharapkan yang menenangkan
- Gangguan tidur kecemasan teratasi dgn kriteria  Jelaskan semua
- Gemetar hasil: prosedur dan apa yang
 Klien mampu dirasakan selama
DO : mengidentifikasi dan prosedur
- Klien tampak tegang mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk
- Akral dingin cemas memberikan keamanan
- Skala cemas 4  Mengidentifikasi, dan mengurangi takut
- Klien banyak bertanya tentang operasi berapa mengungkapkan dan  Berikan informasi
lama, efek anestesi, perawatan setelah operasi menunjukkan tehnik untuk faktual mengenai
- TTV : mengontol cemas diagnosis, tindakan
TD : 140/78 mmHg  Vital sign dalam batas prognosis
Nadi : 88 x/menit normal  Libatkan keluarga
RR : 20x/menit  Postur tubuh, ekspresi wajah, untuk mendampingi
bahasa tubuh dan tingkat klien
aktivitas menunjukkan  Instruksikan pada
berkurangnya kecemasan pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan ( skala
 HARS)
 Berikan premedikasi
sesuai program
- Mylos 2,5 mg/iv

3 NOC : NIC :
Resiko infeksi b.d. kerusakan jaringan dan prosedur
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
operasi  Knowledge : Infection control
 Batasi pengunjung bila perlu
Ds : -  Risk control
 Cuci tangan setiap sebelum dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Do : sesudah tindakan keperawatan
12 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan
Pre operatif kriteria hasil:
 Kaji paktor resiko infeksi pre, intra,
dan post operatif
- Gambaran X-ray Fraktur komplit neck femur  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan
- Gd puasa 308
mencegah timbulnya infeksi sebagai alat pelindung
- Leukosit : 20.690  Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan teknik septik aseptik
Intra operatif  Menunjukkan perilaku hidup sehat secara ketat pada prosedur operasi
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria  Lakukan pencucian area operasi
- adanya expose jaringan area praktur lebih dari 60
dalam batas normal dengan 3 tahap :
menit
- Cloreksidine 4%, alkohol 70%,
- adanya mobilitas nstrumen ke area luka iodine 10%

- 3
lab pre operasi leukosit 20.690 mm .  Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
- Gula darah puasa pre op 366 mg/ dl
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
  Jaga kestabilan suhu dan
kelembapan ruangan ( suhu 20oC-
22oC, kelembapan 55-60 %)
 Berikan terapi antibiotik
 Monitor kelancaran drainase luka
post operasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

4 Resiko aspirasi NOC : NIC:

Ds : -  Respiratory Status :  Monitor tingkat
Do : TTV Ventilation kesadaran, reflek batuk
- Tensi 123/ 71mmHg  Aspiration control dan kemampuan
- Nadi 84x/ menit  Swallowing Status menelan (adelete score
- Respirasi 22x/ menit Setelah dilakukan tindakan post operasi)
- Suhu 36,2 o c keperawatan selama…. pasien  Monitor status paru
- Saturasi O2 95 % tidak mengalami aspirasi dengan  Pelihara jalan nafas
- Aldrete score kriteria:  Lakukan suction jika
 Kesadaran 1 ( bereaksi bila dipanggil)  Klien dapat bernafas dengan diperlukan
 Respirasi 1 ( pernfasan terbatas jalan nafas aman) mudah, tidak irama, frekuensi  Atur posisi tidur klien,
 Sirkulasi 2 (Tensi 123/ 71mmHg) pernafasan normal jaga ventilasi

 Aktifitas 1 (mampu menggerakan 2 extrimitas atas  Pasien mampu menelan,

) mengunyah tanpa terjadi

 Kulit 1 ( pucat) aspirasi, dan

mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal
 3. Pelaksanaan
Pre operatif
Tanggal Dp Tindakan Evaluasi Paraf
& jam
Kamis, PRE OPERASI TIM
03-01- Dp 1 1. Mendampingi klien diruang transit
2019 Hasil
11.00 - Klien tampak cemas
- TTV :
T : 140 / 78 mmhg
N : 88 x/ Menit
R : 20 x/ Menit

11.15 Dp 1 2. Memberikan infom consen tentang

a. Prosedur Operasi
b. Prosedur Anastesi
c. Onrientasikan pasien pada
operator, anastesi, dan staf Ok
Hasil :
Ds : Klien mengatakan siap
menjalani operasi
Do : Pasien tampak kooperatif
11.10 Dp 3. Memberikan obat Pre medikasi
1,2,3 a. Inj cefotazolin 2gr iv
b. Milos 25 mg iv
c. Ondansentron 1amp iv
d. Kalnex 1gr iv
11.20 Dp 1 4. Memeriksa kelengkapan adminstrasi,
hasil konsul dan pemeriksaan penunjang
pre operatif pasien
Hasil
 Klien tampak tenang.
12.00 Dp 1 5. Mendampingi klien masuk ruang ok 4
dan mengorientasikan klien
Hasil
Klien tampak tenang
Tensi 118 /78 mmHg
Nadi 84 xmenit
Respirasi 20x / menit
Saturasi 96 %

INTRA OPERASI
12.00 Dp 1 1. Menjaga kesetabilan suhu dan
kelembaban rungan operasi
Hasil
Suhu ruangan 20 0c, kelembaban 55%
12.10 Dp 1 2. Memasang infus 2 line
Hasil
Infus terpasang 20gtt/ menit,
12.23 Dp 1 3. Memasang dower cateter
Hasil
Kateter terpasang no18 urine keluar
warna kuning jernih 125cc
12.27 Dp 1 4. Mencuci area insisi operasi dengan
chlorexidin 4%, alcohol 70%, dan iodine
10 %
Hasil
Area untuk insisi operasi terlapisi iodine
10%
12.27 Dp 1 5. Menjaga kesterilan ruangan dan
instrument
Hasil
 Membatasi keluar masuk personil saat
op berlangsung
15.20 Dp 1 6. Mencuci luka operasi tiap 30menit
dengan cairan nacl 0.9%
Hasil
Area luka lembab dan bersih
15.25 Dp 1 7. Memonitoring intake , output cairan dan
TTV
Hasil
TTV
- tensi 118/78 mmHg
- Nadi 73 x/ menit
- Respirasi 20 x/ menit
- Saturasi 96 %
- Suhu 36,6 oC
- Infut cairan infus 1500cc ( asering,
NACL, RL)
- Tranfusi PRC 1 labu dengan golongan
darah O + (250 cc)
- Out put urine 1000 cc
- Cuci luka 1500cc
- Perdarahan 150 cc
15.40 Dp 1 8. Membersihkan dan merapikan klien
Hasil
Luka bersih tertutup perban, drainase
positif ± 5cc

POST OPERATIF
15.55 Dp 1 1. Melakukan monitoring TTV dan aldrete
score
Hasil
 TTV :
Tensi : 123/71 mmHg
Nadi : 84x/menit
Resiprasi : 22x/menit
SpO2 : 95%
Aldrete score :
- Kesadaran : 1 (bereaksi bila
dipanggil)
- Respirasi : 1 (pernapasan terbatas,
jalan nafas aman)
- Sirkulasi : 2 (Tensi 123/ 71mmHg)
- Aktifitas : 1 (mampu menggerakan : 2
extrimitas atas )
- Kulit : 1 ( pucat)
16.00 Dp 1 2. Mengatur Posisi terlentang ganjal bantal
antar kedua lutut kiri dan kanan
Hasil :
Jalan nafas paten, tidak ada sianosis, tidak
ada cuping hidung, saturasi oksigen 98%
16.00 Dp 1 3. Memberikan terapi oksigen di nasal
kanul 2lpm
Hasil :
Tidaknada sianosis, saturasi oksigen
98%
16.30 Dp 1 4. Melakukan Monitoring aldrete score
sebelum masuk ruangan mawar
Hasil
- Kesadaran 2 ( bangun sadar penuh)
- Respirasi 2 ( mampu bernafas dalam dan
batuk )
- Sirkulasi 2 (Tensi 123/ 71mmHg)
 - Aktifitas 1 (mampu menggerakan 2
extrimitas atas )
- Kulit 2 ( merah muda)

16.30 Dp 1 5. Melakukan reveral pasien keruang mawar

Hasil :
Alderete score 9
Dressing luka kering
Drainase 5 cc
Rencana pengelolaan post operasi:
- Puasa sampai dengan BU (+)
- Ceftriaxone 1 x 2 gram/iv
- Gentamicine 2 x 80 mg / iv
- Kalnex 3 x 500 mg / iv
- Up drain POD 2
- Ganti balutan POD 2 1x/hari
- X- ray post op pelvis AP
- Tranfusi PRC 1 labu ( jam 17.00
dinruang RR)
- Ganti perban POD Satukali perhari
 Drainage up POD 2
 Xray post op pelvis av
 Serial lab gula darah puasa dan 2
jam pp
-
 4. Evaluasi
Hari/tanggal DP Ke Perkembangan Paraf
3/1/2018 S : Pasien mengatakan masih nyeri
12.00 1 O : Skala nyeri 6
T : 140 / 78 mmhg
N : 88 x/ Menit
TIM
R : 20 x/ Menit
S : 36,6 0C
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi lanjutkan
12.00 2 S : Klien mengatakan sudah siap
menjalani operasi
O : Klien tampak tenang
- Klien terlihat kooperatif
T : 140 / 78 mmhg
TIM
N : 88 x/ Menit
R : 20 x/ Menit
S : 36,6 0C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
16.30 3 S:-
O : Tensi 123/ 71mmHg
- Nadi 84x/ menit
- Respirasi 22x/ menit
- Suhu 36,2 o c
- Saturasi O2 95 % TIM
- Luka oprasi tertutup perban
- Tidak ada perdarahan dari luka
operasi
- Drain paten
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Program therapi post op dilanjutka
16.50 4 S : Saat ditannya mana klien menjawab
O : Kesadaran 2 ( bangun sadar penuh)
- Respirasi 2 ( mampu bernafas
dalam dan batuk )
- Sirkulasi 2 (Tensi 123/ 71mmHg)
- Aktifitas 1 (mampu menggerakan TIM
2 extrimitas atas ) Kulit 2 ( merah
muda)

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan