NO.

DOKUMEN: REVISI: HALAMAN:

01.05.04.PT – 00 1/2
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
1 Mei 2013
BRSU TABANAN
STANDARD Dr. I Nyoman Susila,
PROSEDUR M.Kes
MEDIK NIP. 19630222 198903 1
008
PENGERTIAN

TUJUAN 1. Mencegah morbiditas yang dapat terjadi pada

pasien yang mengalami penurunan kesadaran
2. Mendapatkan data yang direkam dalam catatan
medis pasien

RUANG LINGKUP Seluruh pasien yang dirawat dengan penurunan

kesadaran pada BRSU Tabanan.
PROSEDUR/TEKNIS 1. Penilaian nyeri harus dilakukan sesuai dengan
PELAKSANAAN yang dilaporkan atau dirasakan oleh pasien
karena bersifat subyektif.
2. Bila pasien berada dalam kondisi tidak sadar
atau dalam pengaruh obat sehingga tidak
mampu memberitahukan kondisi nyeri yang
dialaminya, dapat digunakan penilaian yang
didasari pada tanda vital pasien (frekuensi nadi
dan tekanan darah) serta dilanjutkan dengan
penilaian sikap dan perilaku pasien.
3. Penilaian ditujukan untuk mendapatkan sebuah
nilai yang nantinya akan dikonversi menjadi
perkiraan intensitas nyeri yang dialami pasien.
4. Tata cara penilaian tersebut meliputi:

a. Apabila terjadi kondisi dimana tekanan

darah pasien meningkat dan juga disertai
peningkatan frekuensi nadi, maka segera
dilakukan evaluasi untuk mencari hal-hal
yang dapat menyebabkan keadaan
tersebut.
b. Lanjutkan dengan mencari apakah
ditemukan keadaan yang mungkin
menyebabkan nyeri pada asien seperti
trauma, prosedur medis (pemasangan wsd,
cvp dll), pengambilan darah, prosedur rutin
(suction, perubahan posisi, pencabutan
drainage atau kateter, perawatan luka),
atau pasien dengan ventilasi mekanis
 SKRINING NYERI
DENGAN PENURUNAN KESADARAN
NO. DOKUMEN: REVISI: HALAMAN:
01.05.04.PT – 00 2/2
TANGGAL TERBIT:

BRSU TABANAN 1 Mei 2013

STANDARD
PROSEDUR
MEDIK

PROSEDUR/TELKNI c. Lanjutkan juga dengan penilaian menggunakan

S PELAKSANAAN Behavioral Pain Scale, yang meliputi:

Ekspresi Wajah
Tenang 1
Sebagian Muka menegang (Dahi 2
mengerenyit)
Seluruh muka menegang (kelopak mata 3
menutup)
Wajah menyeringai 4
Pergerakan atau posisi ekstremitas atas
Tenang 1
Menekuk sebagian didaerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari 3
mengepal
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola 2
ventilasi
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak ditoleransi 4

 Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri

 Nilai >5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu
diterapi.

Penilaian menggunakan BPS dilakukan secara

simultan setiap didapati kondisi yang di anggap
sebagai pemicu nyeri.

UNIT TERKAIT
1. Bagian/SMF terkait, Kamar operasi, IRD, ICU/HCU,
Ruang rawat inap