No.

Form FRM/
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN Revisi
BRSU TABANAN
Tanggal
Nama : .....................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI Tgl Lahir / Umur : .................../..................
No. RM : ....................................

Tgl : ...../......../....... Ruangan : ...................... Lembar ke :

Sumber data : ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya: ....................

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA

Agama : ( ) Hindu ( ) Islam ( ) Protestan ( ) Katolik ( ) Budha ( ) Lainya....... Nama Ayah :
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah ( ) PAUD ( ) TK ( ) SD ( ) SMP Umur : Tahun
Kewarganegaraan : ( ) WNI ( ) WNA : Pekerjaan :
Riwayat Alergi : ( ) Tidak Nama Ibu :
( ) Ya : Jenis alergi : ( ) Obat, ( ) Makanan, Umur : Tahun
( ) Lain-lain : Sebutkan ....................... Tipe Reaksi................
Pekerjaan :

DATA FISIK
Keluhan Utama Saat MRS :

Diagnosa Medis Saat Ini :

Riwayat Keluhan / Penyakit Saat Ini :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

a. Riwayat MRS sebelumnya? ( ) Tidak ( ) Ya, Lamanya : ......... hari, alasannya : ............................................................
b. Riwayat dioperasi ? ( ) Tidak ( ) Ya, Jenisnya : ..............................................................................................................
c. Riwayat Kelainan Bawaan : ( ) Jantung, ( ) Nefrotik Syndrome, ( ) Diabetes Mellitus, ( ) Asma. ( ) Epilepsi,
d. ( ) Lainnya: .............................................................................................
RIWAYAT PRE NATAL
a. Lama Kehamilan : ................................. minggu
b. Komplikasi Kehamilan : ………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat Kelahiran : ( ) spontan, ( ) Forcept, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea, ( ) Tindakan khusus lain:
Berat Badan Lahir : .................. gr, Panjang Badan: .......................... cm
Lahir di bantu oleh : ( ) Dukun, ( ) Bidan, ( ) Dokter, ( ) Lainnya : ……………………………………………………………..
RIWAYAT POST NATAL
Pemberian ASI sampai umur : ................. bulan, Makanan tambahan mulai umur : .........................................
Riwayat Imunisasi :
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio II ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influensa
Tumbuh Kembang :
Tengkurap : ................................. bulan Berdiri : .............. .................... bulan
Duduk : ................................ bulan Berjalan : .................................. bulan
Merangkak : ................................. bulan
Masalah Keperawatan :  Gangguan Pertubuhan dan perkembangan
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Alert, ( ) Verbal, ( ) Pain, ( ) Unresponsive ( ) Tidak ( ) Ya Bila Ya tuliskan GCS : E.....V....M......
SpO2 : ..... % Pernafasan : ....................x/menit, Nadi : .................X/menit, Tekanan Darah : ...........mmHg, Suhu :............0C
Masalah Keperawatan :  Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif Gangguan pertukaran gas  Hipertermi
OBSERVASI DASAR
Berat Badan : ................. Kg Keadaan hidung: ................... Keadaan sensori : .................................
Tinggi Badan : ................. cm Keadaan mulut : ................... Motorik Kasar : ................................
Lingkar Kepala : ............... cm Keadaan telinga : .................. Ketidaknyamanan : ................................
STATUS GIZI
Diet saat ini : ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Bubur Susu ( ) Bubur Nasi ( ) Makanan Dewasa
Penurunan Berat Badan : ( ) Tidak ( ) Ya jelaskan: .................................... sejak .................................................................
Masalah Keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Lain-lain : …………………………………………
PROSEDUR INVASIF
( ) Intraveva Cateter/ Infus, di pasang di : ........................... tanggal : ......./......../.......
( ) Dower Cateter di pasang di : ............................ tanggal : ...../........./.........
( ) Selang NGT di pasang di : ............................. tanggal : ...../........./.........
Masalah Keperawatan :  Risiko Infeksi
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : ( ) Tidak diketahui, ( ) Suspect, ( ) Diketahui: ( ) MRSA, ( ) VRE, ( ) TB, ( ) Infeksi Oportunistik/tropik,
( ) Lainnya............
Additional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi Resisten Organism
Masalah Keperawatan :  Risiko Penyebaran Infeksi
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Bicara ( ) Normal ( ) Tidak Serangan awal gangguan bicara, kapan : .................................
Bahasa Sehari-hari : ( ) Indonesia, aktif/pasif ( ) Daerah, Jelaskan : ........................................
( ) Inggris, aktif/pasif ( ) Lain-lain, Jelaskan : ...........................................
Perlu Penterjemah : ( ) tidak ( ) Ya : Bahasa: .................................. Bahasa Isyarat : ( ) Tidak, ( ) Ya
Masalah Keperawatan: Kerusakan komunikasi Verbal
Hambatan belajar Cara Belajar yang disukai
( ) Bahasa ( ) Cemas ( ) Menulis
( ) Pendengaran ( ) Emosi ( ) Audio –visual / gambar
( ) Hilang Memori ( ) Kesulitan Belajar ( ) Diskusi
( ) Notivasi Buruk ( ) Tidak ada partisifasi dari caregiver ( ) Membaca
( ) masalah penglihatan ( ) Secara Fisiologi tidak mampu ( ) Mendengar
( ) Tidak ditemukan hambatan belajar
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : ( ) Proses Penyakit , ( ) Pengobatan/ tindakan, ( ) Terapi / Obat, ( ) nutrisi,
( ) lain-lain, jelaskan: .........................
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Paramater Kriteria Skor Skoring
Umur Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, Dehudrasi,
Diagnosa Anemia, Anoreksia, Sinkop / Sakit Kepala, dll) 3
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosa Lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Pasien menggunaan alat bantu atau box atau mebel 3
Lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3
Operasi / obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
penenang/ efek anastesi
>48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan: 3
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
paralisis), Hipnotik, barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan,Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL
Tingkat Risiko dan tindakan :
Skor 7-11 : Risiko Rendah untuk Jatuh, Skor ≥ 12 Risiko Tinggi untu Jatuh, Skor Minimal : 7, Skor Maksimal : 23
Masalah Keperawatan :  Risiko Jatuh
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAN ADL (Activyty Daily Life)
Personal hygiene : ( ) Mandiri. ( ) dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Toileting : ( ) Mandiri. ( ) dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Bergerak di tempat tidur : ( ) Mandiri. ( ) dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Berpindah Tempat : ( ) Mandiri. ( ) dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Mobilisasi : ( ) Mandiri. ( ) dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Makan / Minum : ( ) Mandiri. ( ) dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Masalah Keperawatan :  Kerusakan mobilitas fisik  Gangguan Aktivitas sehari-hari (ADL)
NYERI/ KENYAMANAN

Nyeri : ( ) tidak, ( ) ya : Lokasi :...............................................

Jenis : ( ) akut, ( ) Kronis

PERNAFASAN Masalah Keperawatan :  Nyeri Akut  Nyeri Kronis

Kesulitan Bernafas : ( ) Tidak, ( ) Ya : Memakai O 2 ....lt menit dengan:( ) Nasal Canule, ( ) Sunkup, ( ) Re-Breathing Mask,
( ) Head Box
Masalah Keperawatan :  Gangguan pertukaran gas  Pola nafas tidak efektif  Bersihan jalan nafas tidak efektif
INTEGRITAS KULIT / LUKA
Riwayat Decubitus : ( )Tidak pernah, ( )Pernah Pengisian form pengkajian risiko decubitus :( ) Belum,
( ) telah dilakukan di : …………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :  Kerusakan integritas Kulit / jaringan
KEMAMPUAN MAKAN
( ) Tidak ada keluhan, ( ) Kesulitan Menelan, ( ) Diet Khusus, ( ) pembatasan Cairan. Ket : ...........................................
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : ( ) tidak ada, ( ) ada, ( ) striktura uretra, ( ) retensi Urine, ( ) Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi : ( ) Tidak ada, ( ) ada : 9 ) Stoma, ( ) atresia ani, ( ) Konstipasi, ( ) Inkontinensia Alvi, ( ) diare
Masalah Keperawatan :  Diare  konstipasi
ORIENTASI PASIEN BARU
Lokasi Ruangan : ( ) Ya ( ) Tidak Keamanan Ruangan : ( ) Ya ( ) Tidak
Tata tertib ruangan : ( ) Y a ( ) Tidak Waktu Dokter Visite : ( ) Ya ( ) Tidak
Jam Berkunjung : ( ) Y a ( ) Tidak Administrasi awal : ( ) Ya ( ) Tidak
Fasilitas Ruangan : ( ) Y a ( ) Tidak Rencana Perawatan : ( ) Ya ( ) Tidak
RENCANA PEMULANGAN
Estimasi Tanggal Pemulangan : ……/ ……./ ……/ Pasien pulang ke : ……………………………………….
Edukasi Pasien pulang :1)……………………………… 2)……………………………..3)…………………………..
4)………………………………..
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya / keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku.

Tanda tangan Orang tua/ Keluarga Tanda tangan Primary Nurse (PN) Tanda tangan Kepala Ruangan

( ) ( ) ( )