Nama / Jenis kelamin : / No.

RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan & Kriteria Intervensi teratasi
Hasil
NOC: NIC:
Bersihan Jalan Nafas  Respiratory status : Airway Managemen :
tidak efektif berhubungan Ventilation □ Buka jalan nafas
dengan:  Respiratory status : □ Posisikan pasien untuk
□ Lingkungan Airway patency memaksimalkan ventilasi
□ Perokok pasif  Aspiration Control □ Pasang mayo jika diperlukan
□ Mengisap asap □ Keluarkan secret dengan batuk atau
□ Merokok Setelah dilakukan suction pada mayo
□ Obstruksi jalan nafas tindakan keperawatan □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
□ Obstruksi / spasme selama …………..pasien □ Auskultasi suara nafas, catat adanya
jalan napas menunjukkan keefektifan suara tambahan
□ Mukus berlebihan jalan nafas dibuktikan □ Kolaborasi peberian bronkodilator :
dengan kriteria hasil :
□ Eksudat pada alveoli □ ………………………
□ Mendemonstrasikan
□ Benda asing pada □ ……………………….
batuk efektif dan
jalan nafas suara nafas yang □ ………………………
□ Adanya jalan nafas □ Berikan pelembab udara Kassa
bersih, tidak ada
buatan sianosis dan dyspneu basah NaCl Lembab
□ Sekresi pada bronchi (mampu □ Kolaborasi pemberian antibiotik :
□ Fisiologi mengeluarkan …………………….
□ PPOK sputum, bernafas …………………….
□ Infeksi dengan mudah, tidak □ Monitor respirasi dan status O2
□ Disfungsi ada pursed lips) □ Ajarkan batuk efektif
Neuromuskular □ Menunjukkan jalan □ Pertahankan hidrasi yang adekuat
□ Hiperplasia dinding nafas yang paten untuk mengencerkan sekret
bronchial (klien tidak merasa □ Jelaskan pada pasien dan keluarga
□ Jalan nafas alergik tercekik, irama nafas, tentang penggunaan peralatan :
□ Asma frekuensi pernafasan O2, Suction, Inhalasi.
dalam rentang
DS : Pasien mengatakan : normal, tidak ada Airway Suction:
□ Batuk tidak efektif suara nafas abnormal) □ Pastikan kebutuhan oral
□ Sesak nafas □ Mampu suctioning / tracheal suctioning
□ Nafas bunyi mengidentifikasikan □ Auskultasi bunyi nafas sebelum
□ .............................. dan mencegah faktor dan sesudah suctioning
yang penyebab. □ Minta pasien nafas dalam sebelum
DO: □ Saturasi O2 dalam suctioning dilakukan (bila
□ Penurunan suara nafas batas normal memungkinkan)
□ Orthopneu □ Foto thorak dalam □ Berikan O2 sesuai program
□ Cyanosis batas normal □ Gunakan alat yang steril untuk
□ Kelainan suara nafas setiap kali tindakan
(rales, wheezing □ Monitor status oksigenasi pasien
□ Kesulitan berbicara □ Hentikan suction jika pasien
□ Batuk, tidak efekotif bradikardi, penurunan staus O2,
atau tidak ada henti nafas
□ Produksi sputum □ …………………………….
berlebih Nama dan tanda tangan
□ Gelisah
Perawat
□ Perubahan frekuensi
dan irama nafas

(……………………………………………)
 □ RR : ..........x/menit
□ ..................................

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tangga
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi l
Hasil teratasi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan :  Respiratory status : Airway Management :
□ Hiperventilasi Ventilation □ Buka jalan nafas ( gunakan teknik
□ Penurunan  Respiratory status : chin lift atau jaw thrust bila perlu)
energi/kelelahan Airway patency □ Posisikan pasien untuk
□ Perusakan/pelemahan  Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
muskulo-skeletal □ Pasang mayo bila perlu
□ Kelelahan otot Setelah dilakukan □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan tindakan keperawatan □ Keluarkan sekret dengan batuk atau
□ Hipoventilasi sindrom selama ………..pasien suction
□ Nyeri menunjukkan □ Auskultasi suara nafas, catat adanya
□ Kecemasan keefektifan pola nafas, suara tambahan
dibuktikan dengan □ Berikan bronkodilator :
□ Disfungsi
kriteria hasil:
Neuromuskuler ……………………………………
□ Mendemonstrasikan
□ Obesitas ……………………………………
batuk efektif dan Berikan pelembab udara Kassa basah
□ Injuri tulang belakang suara nafas yang
□
NaCl Lembab
bersih, tidak ada
DS: Pasien mengatakan □ Atur intake untuk cairan
sianosis dan dyspneu
□ Sesak nafas mengoptimalkan keseimbangan.
(mampu
□ Sakit saat benafas mengeluarkan Terapi Oksigen :
□ ...................................... □ Monitor respirasi dan status O2
sputum, mampu
bernafas dg mudah, □ Kolaborasi dalam pemberian O 2 …….

DO: tidakada pursed lips) □ Bersihkan mulut, hidung dan secret

□ Penurunan tekanan □ Menunjukkan jalan trakea

inspirasi/ekspirasi nafas yang paten □ Pertahankan jalan nafas yang paten

□ Penurunan pertukaran (klien tidak merasa □ Observasi adanya tanda tanda

udara per menit tercekik, irama nafas, hipoventilasi
□ Menggunakan otot frekuensi pernafasan □ Monitor adanya kecemasan pasien

pernafasan tambahan dalam rentang terhadap oksigenasi

□ Orthopnea normal, tidak ada Vital Sign Monitoring :
□ Penurunan kapasitas vital suara nafas abnormal) □ Monitor vital sign ( TD, nadi, suhu

□ Respirasi: □ Tanda Tanda vital dan RR)

□ Bayi :< 25 atau>60 x/ dalam rentang normal □ Monitor suara paru, irama dan pola

mnt (tekanan darah, nadi, pernafasan

□ Anak 1-4 th: < 20 atau pernafasan) □ Monitor sianosis perifer

>30 x/mnt □ Identifikasi penyebab dari perubahan

□ Anak 5-14 th : <14 vital sign

atau >25 x/ mnt
□ > 14 th : <11atau > 24 Nama dan tanda tangan Perawat
□ Kedalaman pernafasan:
□ Dewasa Tidal Volume
: 500 ml saat istirahat
□ Bayi Tidal volume :
6-8 ml/kg BB (………………………………)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi teratasi
Hasil
NIC :
Gangguan Pertukaran gas NOC: Airway Management :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : □ Posisikan pasien untuk
□ ketidakseimbangan Gas exchange memaksimalkan ventilasi
perfusi ventilasi  Keseimbangan asam □ Pasang mayo bila perlu
□ perubahan membran Basa, Elektrolit □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status : □ Keluarkan sekret dengan batuk
DS: ventilation atau suction
□ sakit kepala ketika  Vital Sign Status □ Auskultasi suara nafas, catat
bangun adanya suara tambahan
□ Dyspnoe Setelah dilakukan □ Berikan bronkodilator ;
□ Gangguan penglihatan tindakan keperawatan -……………………………….
selama …. Gangguan -……………………………….
DO: pertukaran pasien teratasi □ Barikan pelembab udara
□ Penurunan CO2 dengan kriteria hasi:
□ Atur intake untuk cairan
□ Takikardi □ Mendemonstrasikan
mengoptimalkan keseimbangan.
□ Hiperkapnia peningkatan ventilasi
□ Monitor respirasi dan status O2
dan oksigenasi yang
□ Keletihan
adekuat
□ Ritabilitas Vital Sign Monitoring :
□ Memelihara
□ Hypoxia □ Catat pergerakan dada,amati
kebersihan paru paru
□ Kebingungan kesimetrisan, penggunaan otot
dan bebas dari tanda
□ Sianosis tanda distress tambahan, retraksi otot
□ warna kulit abnormal supraclavicular dan intercostals
pernafasan
(pucat, kehitaman) □ Mendemonstrasikan □ Monitor suara nafas, seperti
□ Hipoksemia dengkur
batuk efektif dan
□ Hiperkarbia suara nafas yang □ Monitor pola nafas : bradipena,
□ AGD abnormal bersih, tidak ada takipenia, kussmaul,
□ pH arteri abnormal sianosis dan dyspneu hiperventilasi, cheyne stokes, biot
□ Frekuensi dan kedalaman (mampu □ Auskultasi suara nafas, catat area
nafas abnormal mengeluarkan sputum, penurunan / tidak adanya ventilasi
mampu bernafas dan suara tambahan
dengan mudah, tidak □ Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ada pursed lips) ststus mental
□ Tanda tanda vital □ Observasi sianosis khususnya
dalam rentang normal membran mukosa
□ AGD dalam batas □ Jelaskan pada pasien dan keluarga
norma tentang persiapan tindakan dan
□ Status neurologis tujuan penggunaan alat tambahan
dalam batas normal (O2, Suction, Inhalasi
□ Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung

Nama dan tanda tangan

Perawat

(……………………………………………..)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease □ Kaji tingkat pengetahuan pasien
□ keterbatasan kognitif, process dan keluarga
□ interpretasi terhadap  Kowledge : health □ Jelaskan patofisiologi dari
informasi yang salah Behavior penyakit dan bagaimana hal ini
□ kurangnya keinginan berhubungan dengan anatomi dan
untuk mencari informasi, Setelah dilakukan tindakan fisiologi, dengan cara yang tepat.
□ tidak mengetahui keperawatan selama …. … □ Gambarkan tanda dan gejala
sumber-sumber pasien menunjukkan yang biasa muncul pada
informasi. pengetahuan tentang proses penyakit, dengan cara yang tepat
penyakit dengan kriteria □ Gambarkan proses penyakit,
DS: hasil : dengan cara yang tepat
□ Menyatakan secara □ Pasien dan keluarga □ Identifikasi kemungkinan
verbal adanya masalah menyatakan pemahaman penyebab, dengan cara yang tepat
tentang penyakit, kondisi, □ Sediakan informasi pada pasien
DO: prognosis dan program tentang kondisi, dengan cara
□ ketidakakuratan pengobatan yang tepat
mengikuti instruksi, □ Pasien dan keluarga □ Sediakan bagi keluarga informasi
perilaku tidak sesuai mampu melaksanakan tentang kemajuan pasien dengan
prosedur yang dijelaskan cara yang tepat
secara benar □ Diskusikan pilihan terapi atau
□ Pasien dan keluarga penanganan
mampu menjelaskan □ Dukung pasien untuk
kembali apa yang mengeksplorasi atau
dijelaskan perawat/tim mendapatkan second opinion
kesehatan lainnya dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
□ Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat

Nama dan tanda tangan

Perawat

(………………………………
……….)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi teratasi
Hasil
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO:  Respiratory Status : □ Monitor tingkat kesadaran, reflek
□ Peningkatan tekanan Ventilation batuk dan kemampuan menelan
dalam lambung  Aspiration control □ Monitor status paru
□ elevasi tubuh bagian  Swallowing Status □ Pelihara jalan nafas
atas Setelah dilakukan □ Lakukan suction jika diperlukan
□ penurunan tingkat tindakan keperawatan □ Cek nasogastrik sebelum makan
kesadaran selama…. pasien tidak □ Hindari makan kalau residu
□ peningkatan residu mengalami aspirasi masih banyak
lambung dengan kriteria: □ Potong makanan kecil kecil
□ menurunnya fungsi □ Klien dapat bernafas
□ Haluskan obat sebelumpemberian
sfingter esofagus dengan mudah, tidak
□ Naikkan kepala 30-45 derajat
□ gangguan menelan irama, frekuensi
pernafasan normal setelah makan
□ NGT
□ Penekanan reflek batuk □ Pasien mampu
dan gangguan reflek menelan, mengunyah
□ Penurunan motilitas tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan
gastrointestinal
oral hygiene
□ Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas Nama dan tanda tangan
abnormal Perawat

(……………………………….)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi teratasi
Hasil
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Fever treatment :
□ penyakit/ trauma (Keseimbangan antara □ Monitor suhu secara continue
□ peningkatan produksi panas, □ Monitor adanya aritmia
metabolisme peningkatan panas dan □ Monitor intake dan output
□ Terpapar lingkungan kehilangan panas stabil) □ Monitor IWL
yang panas □ Monitor warna dan suhu kulit
□ aktivitas yang berlebih Setelah dilakukan □ Monitor penurunan tingkat
□ dehidrasi tindakan keperawatan kesadaran
selama ……….. pasien □ Monitor WBC, Hb, dan Hct
DS: Pasien mengatakan menunjukkan :
□ Kolaborasi pemberian
□ Keluhan demam Suhu tubuh dalam batas
antipiretik
□ Menggigil normal dengan kreiteria
hasil : □ Kelola Antibiotik:………………
□ Kejang
□ Dewasa : Suhu 36 –
□ ................................ Temperatur Regulation :
37 oC
□ Monitor tanda hipertermi dan
□ Anak 36,5 – 37,5 o C
□ Nadi dan RR dalam hipotermi
DO : □ Selimuti pasien untuk mencegah
□ kenaikan suhu tubuh rentang normal
□ Tidak ada perubahan hilangnya kehangatan tubuh
diatas rentang normal □ Kompres pasien pada lipat paha
( ........... o C) warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa dan aksila
□ serangan atau konvulsi □ Tingkatkan sirkulasi udara
nyaman
(kejang) □ Tingkatkan intake cairan dan
□ kulit kemerahan nutrisi
□ pertambahan RR
□ takikardi: Nadi ....... Vital sign Monitoring :
x/menit □ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
□ Kulit teraba panas/ □ Catat adanya fluktuasi tekanan
hangat darah
□ Monitor adanya pulsus
paradoksus
□ Monitor suhu dan kelemababan
kulit
□ Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)

Nama dan tanda tangan

Perawat

(…………………………………………..)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi teratasi
Hasil
Ketidakseimbangan NOC: NIC
nutrisi kurang dari  Nutritional status: Nutritional Management :
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient □ Kaji adanya alergi makanan
Berhubungan dengan :  Nutritional Status : □ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
□ Faktor Biologis food and Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan
□ Faktor Ekonomi  Weight Control nutrisi yang dibutuhkan pasien
□ Faktor Psokologis Setelah dilakukan □ Berikan substansi gula
□ Ketidakmampuan tindakan keperawatan □ Berikan informasi kepada orangtua
mengabsorpsi nutrien selama….nutrisi kurang tentang kebutuhan nutrrisi
□ Ketidakmampuan teratasi dengan indikator: □ Monitor jumlah nutrisi dan kalori
mencerna nutrisi □ Adanya peningkatan yang dikonsumsi
□ Ketidakmampuan berat badan sesuai □ Kaji kemampuan pasien untuk
menelan makanan tujuan mendapatkan nutrisi yang
□ Berat badan ideal dibutuhkan
DS : pasien mengatakan : sesuai dengan tinggi □ Yakinkan diet yang dimakan
□ Ada perubahan sensasi badan mengandung tinggi serat untuk
rasa □ Mampu mencegah konstipasi
□ Kehilangan berat badan mengidentifikasi □ Ajarkan pasien bagaimana
dengan makan yang kebutuhan nutrisi membuat catatan makanan harian.
cukup □ Tidak ada tanda-tanda Nutritional Monitoring :
□ Intake makanan yang mal nutrisi □ Monitor adanya penurunan BB dan
kurang □ Menunjukkan gula darah
□ Kram abdomen peningkatan fungsi □ Monitor lingkungan selama makan
□ Nyeri abdomen penecapan dan □ Jadwalkan pengobatan dan
□ Kurang minat terhadap menelan tindakan tidak selama jam makan
□ Tidak terjadi □ Monitor turgor kulit
makanan
□ Salah / kurang penurunan berat badan □ Monitor kekeringan, rambut
yang berarti
informasi kusam, total protein, Hb dan kadar
□ Albumin serum,
□ Cepat kenyang Ht
Hematokrit, □ Monitor mual dan muntah
□ ..................................
Hemoglobin, Total
□ Monitor pucat, kemerahan, dan
iron binding
DO: capacitdan Jumlah kekeringan jaringan konjungtiva
□ Berat badan 20% atau □ Monitor intake nuntrisi
limfosit dalam batas
lebih dibawah idela normal □ Informasikan pada klien dan
□ Membran mukosa dan keluarga tentang manfaat nutrisi
konjungtiva pucat □ Kolaborasi dengan dokter tentang
□ Kelemahan otot yang kebutuhan suplemen makanan
digunakan untuk seperti NGT/ TPN sehingga intake
mengunyah, menelan cairan yang adekuat dapat
□ Luka atau inflamasi pada dipertahankan.
rongga mulut □ Atur posisi semi fowler atau fowler
□ Keengganan untuk tinggi selama makan
makan □ Kelola pemberan anti emetik:.....
□ Tonus otot jelek □ Anjurkan banyak minum
□ Diare □ Pertahankan terapi IV line
□ Rontok rambut yang Catat adanya edema, hiperemik,
 berlebih hipertonik papila lidah dan cavitas
□ Kurang nafsu makan oval
□ Bising usus berlebih Nama dan tanda tangan
□ Denyut nadi lemah Perawat

(……………………………………….)

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :
Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance
Fluid Management :
□ Kehilangan cairan yang  Hydration
berlebih ( diare,  Nutritional Status : □ Anjurkan keluarga untuk
muntah) Food and Fluid Intake menimbang popok / pembalut jika
□ Kehilangan volume Setelah dilakukan diperlukan
cairan secara aktif tindakan keperawatan □ Pertahankan catatan intake dan
□ Kegagalan mekanisme selama…...............defisit output yang akurat
pengaturan volume cairan teratasi □ Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil: ( kelembaban membran mukosa,
DS : Pasien mengatakan : □ Mempertahankan urine nadi adekuat, tekanan darah
□ Haus output sesuai dengan ortostatik ), jika diperlukan
□ Lemas usia dan BB, BJ urine □ Monitor vital sign
□ ……………….. normal, □ Monitor masukan makanan /
□ Tekanan darah, nadi, cairan dan hitung intake kalori
DO: suhu tubuh dalam harian
□ Penurunan turgor batas normal □ Kolaborasi pemberian cairan
kulit/lidah □ Tidak ada tanda tanda Intravena
□ Membran mukosa/kulit dehidrasi, Elastisitas □ Monitor status nutrisi
kering turgor kulit baik, □ Dorong masukan oral
□ Peningkatan denyut membran mukosa □ Dorong keluarga untuk membantu
nadi, penurunan tekanan lembab, tidak ada rasa pasien makan dan minum
darah, penurunan haus yang berlebihan □ Kolaborasikan ke dokter jika
volume/tekanan nadi □ Orientasi terhadap
muncul tanda cairan berlebih atau
□ Pengisian vena waktu dan tempat baik kondisi memburuk
menurun □ Jumlah dan irama
□ Perubahan status mental pernapasan dalam Hyvopolemia management:
□ Konsentrasi urine batas normal □ Monitor hasil lab yang sesuai
□ Elektrolit, Hb, Hmt dengan retensi cairan (BUN , Hmt
meningkat
□ Temperatur tubuh dalam batas normal , osmolalitas urin, albumin, total
□ pH urin dalam batas protein )
meningkat
□ Kehilangan berat badan normal □ Monitor vital sign setiap 15menit
□ Intake oral dan – 1 jam
secara tiba-tiba
□ Penurunan urine output intravena adekuat □ Monitor status nutrisi
□ Hematikrit meningkat □ Berikan cairan oral
□ Kelemahan □ Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
□ Pasang kateter jika perlu
□ Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam

Nama dan tanda tangan

Perawat

(……………………………………….)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Tanggal
Jam Keperawatan / Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi teratasi
Kolaborasi Hasil
Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan  Electrolit and Fluid management:
Berhubungan dengan : acid base balance □ Timbang popok / pembalut jika
□ Mekanisme  Fluid balance diperlukan
pengaturan melemah  Hydration □ Pertahankan catatan intake dan
□ Asupan cairan Setelah dilakukan output yang akurat
berlebihan tindakan keperawatan □ Pasang urin kateter jika diperlukan
□ Asupan natrium selama …. ....Kelebihan □ Monitor hasil lab yang sesuai
berlebihan volume cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
□ hipoproteinemia dengan kriteria: osmolalitas urin )
□ Terbebas dari □ Monitor staus hemodinamik
DS : Pasien mengatakan: edema, efusi, □ Monitor vital sign
□ Berat badan anaskara □ Monitor indikasi retensi / kelebihan
meningkat pada waktu □ Bunyi nafas bersih, cairan (cracles, CVP , edema,
yang singkat tidak ada distensi vena leher, asites)
□ Asupan berlebihan dyspneu/ortopneu □ Kaji lokasi dan luas edema
dibanding keluaran □ Terbebas dari □ Monitor masukan makanan / cairan
□ Sesak nafas distensi vena □ Monitor status nutrisi
□ ........................ jugularis,
□ Berikan diuretik sesuai instruksi
□ Memelihara tekanan
□ Batasi masukan cairan pada keadaan
DO : vena sentral,
hipontremi
□ Distensi vena tekanan kapiler
paru, output jantung □ Kolaborasi dokter jikatanda cairan
jugularis berlebih muncul memburuk
□ Perubahan pada pola dan vital sign
nafas □ Terbebas dari
Fluid Monitoring :
□ dyspnoe/sesak nafas, kelelahan,
□ orthopnoe, suara nafas kecemasan atau □ Tentikan jumlah dan tipe cairan dan
bingung eleminasi
abnormal (Rales atau □ Tentukan kemungkian faktor resiko
crakles), dari ketidakseimbangan cairan
□ pleural effusion ( hipertermi, terapi diuretik, kelainan
□ Oliguria, renal, gagal jantung, diaporesis,
□ Azotemia disfunsi hati dll)
□ Perubahan status □ Monitor berat badan
mental, kegelisahan, □ Monitor serum dan elektrolit
kecemasan □ Monitor osmolaritas urine
□ Monitor tanda vital
□ Monitor tanda dan gejala dari odema
□ Libatkan keluarga untuk mencatat
jumlah makan dan minum pasien
□ .....................................................
□ ..........................................................
Nama dan tanda tangan
Perawat

(……………………………………….)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
□ Prosedur Infasif
□ Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
□ Malnutrisi
□ Peningkatan paparan
lingkungan patogen
□ Imonusupresi
□ Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
□ Penyakit kronik
□ Imunosupresi
□ Malnutris
□ Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
:
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NIC :
NOC : Management infeksi:
 Immune Status
 Knowledge : Infection □ Pertahankan teknik aseptif
control □ Batasi pengunjung bila perlu
 Risk control □ Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan □ Gunakan baju, sarung tangan sebagai
keperawatan selama…… alat pelindung
pasien tidak mengalami □ Ganti letak IV perifer dan dressing
infeksi dengan kriteria hasil: sesuai dengan petunjuk umum
□ Klien bebas dari tanda □ Gunakan kateter intermiten untuk
dan gejala infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
□ Menunjukkan □ Tingkatkan intake nutrisi
kemampuan untuk □ Berikan terapi antibiotik: .....................
mencegah timbulnya
□ Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi
sistemik dan lokal
□ Jumlah leukosit dalam
□ Pertahankan teknik isolasi k/p
batas normal
□ Inspeksi kulit dan membran mukosa
□ Menunjukkan perilaku
terhadap kemerahan, panas, drainase
hidup sehat
□ Monitor adanya luka
□ Status imun,
□ Dorong masukan cairan
gastrointestinal,
genitourinaria dalam □ Dorong istirahat
batas normal □ Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
□ Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Nama dan tanda tangan
Perawat
(……………………………………….)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
□ Tirah Baring atau
imobilisasi
□ Kelemahan menyeluruh
□ Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
□ Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS: Pasien mengataakan :
□ Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
□ Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
□ Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
□ Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
:
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NOC : NIC :
 Self Care : ADLs □ Observasi adanya pembatasan klien
 Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
 Konservasi energi □ Kaji adanya faktor yang menyebabkan
 kelelahan
Setelah dilakukan tindakan □ Monitor nutrisi dan sumber energi
keperawatan selama …. yang adekuat
Pasien bertoleransi □ Monitor pasien akan adanya kelelahan
terhadap aktivitas dengan fisik dan emosi secara berlebihan
Kriteria Hasil : □ Monitor respon kardivaskuler terhadap
□ Berpartisipasi dalam aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
aktivitas fisik tanpa nafas, diaporesis, pucat, perubahan
disertai peningkatan hemodinamik)
tekanan darah, nadi □ Monitor pola tidur dan lamanya
dan RR tidur/istirahat pasien
□ Mampu melakukan □ Kolaborasikan dengan Tenaga
aktivitas sehari hari Rehabilitasi Medik dalam
(ADLs) secara mandiri merencanakan progran terapi yang
□ Keseimbangan aktivitas tepat.
dan istirahat □ Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
□ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
□ Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
□ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
□ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
□ Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
□ Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
□ Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 □ Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
□ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Nama dan tanda tangan

Perawat

(……………………………………….)

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan : NOC : NIC : Pressure Management
Eksternal :  Tissue Integrity : Skin □ Anjurkan pasien untuk
□ Hipertermia atau and Mucous menggunakan pakaian yang longgar
hipotermia Membranes □ Hindari kerutan pada tempat tidur
□ Substansi kimia  Wound Healing : primer □ Jaga kebersihan kulit agar tetap
□ Kelembaban dan sekunder bersih dan kering
□ Faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan □ Mobilisasi pasien (ubah posisi
(misalnya : alat yang keperawatan selama….. pasien) setiap dua jam sekali
dapat menimbulkan luka, kerusakan integritas kulit □ Monitor kulit akan adanya
tekanan, restraint) pasien teratasi dengan kemerahan
□ Immobilitas fisik kriteria hasil: □ Oleskan lotion atau minyak/baby oil
□ Radiasi □ Integritas kulit yang
pada derah yang tertekan
□ Usia yang ekstrim baik bisa □ Monitor aktivitas dan mobilisasi
dipertahankan
□ Kelembaban kulit pasien
(sensasi, elastisitas,
□ Obat-obatan □ Monitor status nutrisi pasien
temperatur, hidrasi,
Internal : □ Memandikan pasien dengan sabun
pigmentasi)
□ Perubahan status □ Tidak ada luka/lesi dan air hangat
metabolik □ Kaji lingkungan dan peralatan yang
pada kulit
□ Tonjolan tulang □ Perfusi jaringan baik menyebabkan tekanan
□ Defisit imunologi □ Observasi luka : lokasi, dimensi,
□ Menunjukkan
□ Berhubungan dengan kedalaman luka, karakteristik,warna
pemahaman dalam
dengan perkembangan cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
proses perbaikan kulit
□ Perubahan sensasi tanda-tanda infeksi lokal, formasi
dan mencegah
□ Perubahan status nutrisi traktus
terjadinya sedera
(obesitas, kekurusan) □ Ajarkan pada keluarga tentang luka
berulang
□ Perubahan status cairan □ Mampu melindungi dan perawatan luka
□ Perubahan pigmentasi □ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
kulit dan
□ Perubahan sirkulasi mempertahankan TKTP, vitamin
□ Perubahan turgor kelembaban kulit dan □ Cegah kontaminasi feses dan urin
(elastisitas kulit) perawatan alami □ Lakukan tehnik perawatan luka
□ Menunjukkan dengan steril
DS: Psien mengatakan terjadinya proses □ Berikan posisi yang mengurangi
□ Adanya kelainan pada penyembuhan luka tekanan pada luka
kulit Nama dan tanda tangan
□ Luka Perawat
□ Gatal-gatal

(……………………………………….)
 □
DO:
□ Gangguan pada bagian
tubuh
□ Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
□ Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Kecemasan berhubungan
dengan
□ Faktor keturunan,
□ Krisis situasional,
□ Stress,
□ perubahan status
kesehatan,
□ ancaman kematian,
□ perubahan konsep diri,
□ kurang pengetahuan
□ hospitalisasi
DS: Pasien mengatakan:
□ Kecemasan
□ Kurang tidur
DO:
□ Insomnia
□ Kontak mata kurang
□ Kurang istirahat
□ Berfokus pada diri sendiri
□ Iritabilitas
□ Takut
□ Nyeri perut
□ Penurunan TD dan denyut
nadi
□ Diare, mual, kelelahan
□ Gangguan tidur
□ Gemetar
□ Anoreksia, mulut kering
□ Peningkatan TD, denyut
:
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NOC :
□ Kontrol kecemasan NIC :
□ Koping Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan □ Gunakan pendekatan yang
selama ……………klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn □ Nyatakan dengan jelas harapan
kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
□ Klien mampu □ Jelaskan semua prosedur dan apa
mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala □ Temani pasien untuk memberikan
cemas keamanan dan mengurangi takut
□ Mengidentifikasi, □ Berikan informasi faktual mengenai
mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
menunjukkan tehnik □ Libatkan keluarga untuk
untuk mengontol cemas mendampingi klien
□ Vital sign dalam batas □ Instruksikan pada pasien untuk
normal menggunakan tehnik relaksasi
□ Postur tubuh, ekspresi □ Dengarkan dengan penuh perhatian
wajah, bahasa tubuh □ Identifikasi tingkat kecemasan
dan tingkat aktivitas □ Bantu pasien mengenal situasi yang
menunjukkan menimbulkan kecemasan
berkurangnya □ Dorong pasien untuk
kecemasan mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
□ Kelola pemberian obat anti
cemas: ......................................
□ ........................................
Nama dan tanda tangan
Perawat
(……………………………………….)
 nadi, RR
□ Kesulitan bernafas
□ Bingung
□ Bloking dalam pembicaraan
□ Sulit berkonsentrasi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Takut berhubungan dengan NOC :
□ efek terhadap gaya  Anxiety control NIC:
hidup,  Fear control Coping Enhancement
□ kebutuhan injeksi secara □ Jelaskan pada pasien tentang
mandiri, Setelah dilakukan tindakan proses penyakit
□ komplikasi DM, keperawatan selama......takut □ Jelaskan semua tes dan pengobatan
klien teratasi dengan kriteria pada pasien dan keluarga
DS : pasien mengatakan : hasil : □ Sediakan reninforcement positif
□ Peningkatan □ Memiliki informasi untuk ketika pasien melakukan perilaku
ketegangan, mengurangi takut untuk mengurangi takut
□ panik, □ Menggunakan tehnik □ Sediakan perawatan yang
□ penurunan relaksasi berkesinambungan
kepercayaan diri, cemas □ Mempertahankan □ Kurangi stimulasi lingkungan yang
hubungan sosial dan dapat menyebabkan misinterprestasi
DO : fungsi peran □ Dorong mengungkapkan secara
□ Penurunan produktivitas □ Mengontrol respon takut verbal perasaan, persepsi dan rasa
belajar, takutnya
□ Penurunan kemampuan □ Perkenalkan dengan orang yang
menyelesaikan mengalami penyakit yang sama
masalah, □ Dorong klien untuk mempraktekan
□ Penurunan tehnik relaksasi
mengidentifikasi obyek
□ ketakutan,
□ peningkatan
kewaspadaan,
□ anoreksia,
□ mulut kering,
□ diare,
□ mual, Nama dan tanda tangan
□ pucat, Perawat
□ muntah,
□ perubahan tanda-tanda
vital
(……………………………………….)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan : NOC : NIC :
□ gangguan irama  Cardiac Pump effectiveness □ Evaluasi adanya nyeri dada
jantung,  Circulation Status □ Catat adanya disritmia jantung
□ stroke volume,  Vital Sign Status □ Catat adanya tanda dan gejala
□ pre load dan  Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
afterload, □ Monitor status pernafasan yang
□ kontraktilitas Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung
jantung. selama………penurunan kardiak □ Monitor balance cairan
output klien teratasi dengan kriteria □ Monitor respon pasien terhadap
DS: Pasien mengatakan : hasil:
efek pengobatan antiaritmia
□ Kelelahan □ Tanda Vital dalam rentang
□ Atur periode latihan dan
□ ………………… normal (Tekanan darah, Nadi,
istirahat untuk menghindari
respirasi)
kelelahan
DO : □ Dapat mentoleransi aktivitas,
□ Monitor toleransi aktivitas
□ Aritmia, takikardia, tidak ada kelelahan
pasien
bradikardia □ Tidak ada edema paru, perifer,
□ Monitor adanya dyspneu,
□ Palpitasi, oedem dan tidak ada asites
fatigue, tekipneu dan ortopneu
□ Kelelahan □ Tidak ada penurunan
□ Anjurkan untuk menurunkan
□ Peningkatan/penurunan kesadaran
stress
□ AGD dalam batas normal
JVP □ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
□ Distensi vena jugularis □ Tidak ada distensi vena lehe
□ Monitor VS saat pasien
□ Kulit dingin dan lembab □ Warna kulit normal
berbaring, duduk, atau berdiri
□ Penurunan denyut nadi □ Auskultasi TD pada kedua
perifer lengan dan bandingkan
□ Oliguria, kaplari refill □ Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
lambat selama, dan setelah aktivitas
□ Nafas pendek/ sesak □ Monitor jumlah, bunyi dan irama
nafas jantung
□ Perubahan warna kulit □ Monitor frekuensi dan irama
□ Batuk, bunyi jantung pernapasan
S3/S4 □ Monitor pola pernapasan
□ Kecemasan abnormal
□ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 □ Monitor sianosis perifer
□ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
□ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
□ Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
□ Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
□ Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
□ Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus
perifer
□ Minimalkan stress lingkungan

Nama dan tanda tangan

Perawat

(……………………………………….)

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Perfusi jaringan NOC :
kardiopulmonal tidak  Cardiac pump NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Effectiveness □ Monitor nyeri dada (durasi,
Hb oksigen, penurunan  Circulation status intensitas dan faktor-faktor
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Tissue Prefusion : presipitasi)
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal □ Observasi perubahan ECG
transport O2, gangguan aliran  Vital Sign Statusl □ Auskultasi suara jantung dan paru
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan □ Monitor irama dan jumlah denyut
selama………ketidakefektifan jantung
DS: Pasien mengatakan : perfusi jaringan □ Monitor angka PT, PTT dan AT
□ Nyeri dada kardiopulmonal teratasi □ Monitor elektrolit (potassium dan
□ Sesak nafas dengan kriteria hasil:
magnesium)
□ Tekanan systole dan
□ Monitor status cairan
DO : diastole dalam rentang
□ Evaluasi oedem perifer dan denyut
□ AGD abnormal yang diharapkan
nadi
□ Aritmia □ CVP dalam batas
□ Monitor peningkatan kelelahan dan
□ Bronko spasme normal
kecemasan
□ Kapilare refill > 3 dtk □ Nadi perifer kuat dan
□ Instruksikan pada pasien untuk
□ Retraksi dada simetris
tidak mengejan selama BAB
Penggunaan otot-otot □ Tidak ada oedem
□ Jelaskan pembatasan intake kafein,
tambahan perifer dan asites
sodium, kolesterol dan lemak
□ Denyut jantung, AGD,
□ Kelola pemberian obat-obat:

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif berhubungan
dengan gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS: Pasien mengataakan
□ Pusing
□ ....................
DO
□ Gangguan status mental
□ Perubahan perilaku
□ Perubahan respon motorik
□ Perubahan reaksi pupil
□ Kesulitan menelan
□ Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
□ Abnormalitas bicara
ejeksi fraksi dalam
batas normal
□ Bunyi jantung abnormal
tidak ada
□ Nyeri dada tidak ada
□ Kelelahan yang ekstrim
tidak ad
□ Tidak ada
ortostatikhipertensi
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Circulation status
 Neurologic status
 Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan □ Monitor adanya diplopia,
perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria hasil: □ Monitor level kebingungan dan
□ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
□ Tidak ada
ortostatikhipertensi
□ Komunikasi jelas
□ Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
□ Pupil seimbang dan
reaktif
□ Bebas dari aktivitas
kejang
□ Tidak mengalami nyeri
kepala
analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
□ Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
Nama dan tanda tangan
Perawat
(……………………………………….)
:
Tanggal
Intervensi teratasi
NIC :
□ Monitor TTV
□ Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
pandangan kabur, nyeri kepala
orientasi
□ Monitor tonus otot pergerakan
□ Monitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis
□ Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
□ Monitor status cairan
□ Pertahankan parameter
hemodinamik
□ Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order
medis

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS: Pasien mengatakan :
□ Nyeri
□ perut
□ Mual
DO :
□ Distensi abdominal
□ Bising usus turun/ tidak
ada
Nama dan tanda tangan
Perawat
(……………………………………….)
:
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NOC : NIC :
 Bowl Elimination □ Monitor TTV
 Circulation status □ Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid □ Monitor irama jantung
Base Balance □ Catat intake dan output secara
 Fluid Balance akurat
 Hidration □ Kaji tanda-tanda gangguan
 Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
:abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis,
Setelah dilakukan asuhan jaundice)
selama………ketidakefektifan □ Kelola pemberian suplemen
perfusi jaringan
elektrolit sesuai order
gastrointestinal teratasi
□ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
dengan kriteria hasil:
kalori dan jumlah zat gizi yang
□ Jumlah, warna,
dibutuhkan
konsistensi dan bau
□ Pasang NGT jika perlu
feses dalam batas
□ Monitor output gaster
normal
□ Tidak ada nyeri perut
□ Bising usus normal
□ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
 normal
□ Distensi vena leher
tidak ada
□ Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
normal
□ Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
□ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
□ Intake output seimbang
□ Tidak ada oedem
perifer dan asites
□ Tdak ada rasa haus
Nama dan tanda tangan
yang abnormal
□ Membran mukosa Perawat
lembab
□ Hematokrit dalam batas
normal
(……………………………………….)

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DO
□ Penigkatan rasio ureum
kreatinin
□ Hematuria
□ Oliguria/ anuria
□ Warna kulit pucat
Pulsasi arterial tidak teraba
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Circulation status
 Electrolite and Acid
Base Balance
 Fluid Balance
 Hidration
 Tissue Prefusion : renal
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
perfusi jaringan renal teratasi □ Pertahankan intake dan output
dengan kriteria hasil:
□ Tekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
□ Tidak ada gangguan
mental, orientasi
kognitif dan kekuatan
otot
□ Na, K, Cl, Ca, Mg,
BUN, Creat dan Biknat
Tanggal
Intervensi teratasi
NIC :
□ Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)
□ Monitor HMT, Ureum, albumin, total
protein, serum osmolalitas dan urin
□ Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan
asites)
secara akurat
□ Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
□ Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
□ Observasi reaksi tranfusi
□ Monitor TD
□ Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
□ Timbang BB sebelum dan sesudah
 dalam batas normal
□ Tidak ada distensi vena
leher
□ Tidak ada bunyi paru
tambahan
□ Intake output seimbang
□ Tidak ada oedem
perifer dan asites
□ Tdak ada rasa haus
yang abnormal
□ Membran mukosa
lembab
□ Hematokrit dbn
□ Warna dan bau urin
dalam batas normal
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit perawatan diri
□ Berhubungan NOC :
dengan :  Self care : Activity of
□ penurunan atau Daily Living (ADLs)
kurangnya motivasi,
□ hambatan Setelah dilakukan tindakan
lingkungan, keperawatan selama ….
□ kerusakan Defisit perawatan diri teratas
muskuloskeletal, dengan kriteria hasil:
kerusakan □ Klien terbebas dari bau
neuromuskular badan
□ nyeri, □ Menyatakan
□ kerusakan persepsi/ kenyamanan terhadap
kognitif, kemampuan untuk
□ kecemasan melakukan ADLs
□ kelemahan dan □ Dapat melakukan ADLS
kelelahan. dengan bantuan
DS: Pasien mengatakan
prosedur
□ Kaji status mental
□ Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
□ Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
RR dan BB
□ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
□ Monitor adanya respiratory distress
□ Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
□ Monitor tanda-tanda infeksi
Nama dan tanda tangan
Perawat
(……………………………………….)
:
Tanggal
Intervensi teratasi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
□ Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
□ Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
□ Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
□ Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
□ Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
□ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
 □ .......................... pasien tidak mampu untuk
□ ......................... melakukannya.
□ Berikan aktivitas rutin sehari- hari
DO : sesuai kemampuan.
□ ketidakmampuan □ Pertimbangkan usia klien jika
untuk mandi, mendorong pelaksanaan aktivitas
□ ketidakmampuan sehari-hari.
untuk berpakaian,
□ ketidakmampuan
untuk makan,
□ ketidakmampuan Nama dan tanda tangan
untuk toileting Perawat

(……………………………………….)

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Risiko gangguan integritas NIC :
kulit Pressure Management
NOC : □ Anjurkan pasien untuk menggunakan
Faktor-faktor risiko:  Tissue Integrity : Skin pakaian yang longgar
Eksternal : and Mucous □ Hindari kerutan pada tempat tidur
□ Hipertermia atau Membranes □ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
hipotermia  Status Nutrisi dan kering
□ Substansi kimia  Tissue Perfusion:perifer □ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
□ Kelembaban udara  Dialiysis Access Integrity setiap dua jam sekali
□ Faktor mekanik □ Monitor kulit akan adanya kemerahan
(misalnya : alat yang Setelah dilakukan tindakan □ Oleskan lotion atau minyak/baby oil
dapat menimbulkan luka, keperawatan selama….
pada derah yang tertekan
tekanan, restraint) Gangguan integritas kulit
□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
□ Immobilitas fisik tidak terjadi dengan kriteria
□ Monitor status nutrisi pasien
□ Radiasi hasil:
□ Integritas kulit yang baik □ Memandikan pasien dengan sabun dan
□ Usia yang ekstrim air hangat
bisa dipertahankan
□ Kelembaban kulit □ Gunakan pengkajian risiko untuk
□ Melaporkan adanya
□ Obat-obatan memonitor faktor risiko pasien (Braden
gangguan sensasi atau
 □ Ekskresi dan sekresi
Internal :
□ Perubahan status
metabolik
□ Tulang menonjol
□ Defisit imunologi
□ Berhubungan dengan
dengan perkembangan
□ Perubahan sensasi
□ Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
□ Perubahan pigmentasi
□ Perubahan sirkulasi
□ Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
□ Psikogenik
nyeri pada daerah kulit Scale, Skala Norton)
yang mengalami □ Inspeksi kulit terutama pada tulang-
gangguan tulang yang menonjol dan titik-titik
□ Menunjukkan tekanan ketika merubah posisi pasien.
pemahaman dalam □ Jaga kebersihan alat tenun
proses perbaikan kulit □ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
dan mencegah pemberian tinggi protein, mineral dan
terjadinya sedera vitamin
berulang □ Monitor serum albumin dan transferin
□ Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
□ Status nutrisi adekuat
□ Sensasi dan warna kulit
normal

Nama dan tanda tangan

Perawat

(……………………………………….)

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
□ Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
□ Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
□ BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
□ Makan dengan respon
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Nutritional Status :
food and Fluid Intake
 Nutritional Status :
nutrient Intake
 Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria
hasil:
□ Mengerti factor yang
meningkatkan berat
badan
□ Mengidentfifikasi
tingkah laku dibawah
kontrol klien
□ Memodifikasi diet
dalam waktu yang
Tanggal
Intervensi teratasi
NIC :
Weight Management
□ Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
□ Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
□ Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi
BB
□ Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
□ Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
□ Perkirakan BB badan ideal pasien
 eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
□ Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
□ Konsentrasi intake
makanan pada
menjelang malam
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
□ Laporan secara verbal
DO:
□ Posisi untuk menahan nyeri
□ Tingkah laku berhati-hati
□ Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
lama untuk
mengontrol berat
badan
□ Penurunan berat
badan 1-2
pounds/mgg
□ Menggunakan
energy untuk
aktivitas sehari hari
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
□Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
Nutrition Management
□ Kaji adanya alergi makanan
□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
□ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
□ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
□ Berikan substansi gula
□ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
□ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
□ Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
□ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
□ Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
□ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
□ Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
□ Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
□ Tentukan tujuan penurunan BB
□ Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
□ Ajarkan pemilihan makanan
:
Tanggal
Intervensi teratasi
NIC :
Manajemen Nyeri:
□ Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
□ Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
□ Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
□ Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
□ Kurangi faktor presipitasi nyeri
 atau gerakan kacau,
menyeringai)
□ Terfokus pada diri sendiri
□ Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
□ Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
□ Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
□ Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
□ Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
□ Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
□ Kelelahan
□ Takut untuk injuri ulang
DO:
□ Atropi otot
□ Gangguan aktifitas
□ Anoreksia
□ Perubahan pola tidur
□ Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
mencari bantuan)
□Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
□Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
□Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
□Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Comfort level
 Pain control
 Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
□ Tidak ada gangguan
tidur
□ Tidak ada gangguan
konsentrasi
□ Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
□ Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
□ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
□ Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Pemberian Analgetik:
□ Kolaborasi pemberian obat analgetik
□ Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
□ Tingkatkan istirahat
□ Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
:
Tanggal
Intervensi teratasi
NIC :
Pain Manajemen
□ Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
□ Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
□ Kelola anti analgetik ...........
□ Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
□ Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
 ungkapan secara verbal
□ Tidak ada tegangan otot

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NOC : NIC :
Gangguan mobilitas fisik  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active □ Monitoring vital sign
Berhubungan dengan :
 Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
□ Gangguan metabolisme sel
 Self care : ADLs respon pasien saat latihan
□ Keterlembatan
 Transfer performance □ Konsultasikan dengan terapi fisik
perkembangan  tentang rencana ambulasi sesuai
□ Pengobatan Setelah dilakukan tindakan dengan kebutuhan
□ Kurang support lingkungan keperawatan □ Bantu klien untuk menggunakan
□ Keterbatasan ketahan selama….gangguan tongkat saat berjalan dan cegah
kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi terhadap cedera
□ Kehilangan integritas dengan kriteria hasil: □ Ajarkan pasien atau tenaga
struktur tulang □ Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
□ Terapi pembatasan gerak aktivitas fisik ambulasi
□ Kurang pengetahuan □ Mengerti tujuan dari □ Kaji kemampuan pasien dalam
tentang kegunaan peningkatan mobilitas mobilisasi
pergerakan fisik □ Memverbalisasikan □ Latih pasien dalam pemenuhan
□ Indeks massa tubuh diatas perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
75 tahun percentil sesuai meningkatkan sesuai kemampuan
dengan usia kekuatan dan □ Dampingi dan Bantu pasien saat
□ Kerusakan persepsi sensori kemampuan berpindah mobilisasi dan bantu penuhi
□ Tidak nyaman, nyeri □ Memperagakan kebutuhan ADLs ps.
□ Kerusakan muskuloskeletal penggunaan alat Bantu □ Berikan alat Bantu jika klien
dan neuromuskuler untuk mobilisasi memerlukan.
□ Intoleransi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah
aktivitas/penurunan posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina
□ Depresi mood atau cemas
□ Kerusakan kognitif
□ Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
□ Keengganan untuk
memulai gerak
□ Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
□ Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
□ Penurunan waktu reaksi
□ Kesulitan merubah posisi
□ Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
□ Keterbatasan motorik kasar
 dan halus
□ Keterbatasan ROM
□ Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
□ Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
□ Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
:
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NIC :
NOC : Environmental Management safety
 Knowledge : Personal □ Sediakan lingkungan yang aman
Safety untuk pasien
 Safety Behavior : Fall □ Identifikasi kebutuhan keamanan
Prevention pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Safety Behavior : Fall dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
occurance penyakit terdahulu pasien
 Safety Behavior : □ Menghindarkan lingkungan yang
Physical Injury berbahaya (misalnya memindahkan
 Tissue Integrity: Skin perabotan)
and Mucous Membran □ Memasang side rail tempat tidur
□ Menyediakan tempat tidur yang
Setelah dilakukan tindakan nyaman dan bersih
keperawatan selama….klien □ Menempatkan saklar lampu ditempat
tidak mengalami trauma
yang mudah dijangkau pasien.
dengan kriteria hasil:
□ Membatasi pengunjung
pasien terbebas dari trauma
□ Memberikan penerangan yang cukup
fisik
□ Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
□ Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
□ Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
□ Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Tanggal
Jam Keperawatan / Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Kolaborasi
NOC : NIC :
Risiko Injury Risk Kontrol Environment Management
 Immune status (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko :
 Safety Behavior □ Sediakan lingkungan yang aman untuk
Eksternal pasien
□ Fisik (contoh : Setelah dilakukan tindakan □ Identifikasi kebutuhan keamanan
rancangan struktur dan keperawatan selama…. Klien pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
arahan masyarakat, tidak mengalami injury dengan fungsi kognitif pasien dan riwayat
bangunan dan atau kriterian hasil: penyakit terdahulu pasien
perlengkapan; mode □ Klien terbebas dari cedera □ Menghindarkan lingkungan yang
transpor atau cara □ Klien mampu menjelaskan berbahaya (misalnya memindahkan
perpindahan; Manusia cara/metode untukmencegah perabotan)
atau penyedia injury/cedera □ Memasang side rail tempat tidur
pelayanan) □ Klien mampu menjelaskan □ Menyediakan tempat tidur yang nyaman
□ Biologikal ( contoh : factor risiko dari dan bersih
tingkat imunisasi dalam lingkungan/perilaku personal
masyarakat, □ Mampumemodifikasi gaya □ Menempatkan saklar lampu ditempat
mikroorganisme) hidup untukmencegah injury yang mudah dijangkau pasien.
□ Kimia (obat- □ Menggunakan fasilitas □ Membatasi pengunjung
obatan:agen farmasi, kesehatan yang ada □ Memberikan penerangan yang cukup
alkohol, kafein, nikotin, Mampu mengenali perubahan □ Menganjurkan keluarga untuk
bahan pengawet, status kesehatan menemani pasien.
kosmetik; nutrien:
vitamin, jenis makanan;
□ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
racun; polutan)
Internal
□ Psikolgik (orientasi □ Memindahkan barang-barang yang
afektif) dapat membahayakan
□ Mal nutrisi □ Berikan penjelasan pada pasien dan
□ Bentuk darah abnormal, keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
contoh :
penyebab penyakit.
leukositosis/leukopenia
□ Perubahan faktor
pembekuan,
□ Trombositopeni
□ Sickle cell
□ Thalassemia,
□ Penurunan Hb,
□ Imun-autoimum tidak
berfungsi.
□ Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
□ Disfugsi gabungan
□ Disfungsi efektor
□ Hipoksia jaringan
□ Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
□ Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
□ Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
□ Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
□ Hipersalivasi
□ Penigkatan reflek
menelan
□ Menyatakan mual / sakit
perut
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NIC :
NOC: Fluid Management
 Comfort level □ Pencatatan intake output secara
 Hidrasil akurat
 Nutritional Status □ Monitor status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan □ Monitor status hidrasi (Kelembaban
keperawatan selama …. membran mukosa, vital sign
mual pasien teratasi dengan adekuat)
kriteria hasil: □ Anjurkan untuk makan pelan-pelan
□ Melaporkan bebas dari □ Jelaskan untuk menggunakan
mual napas dalam untuk menekan reflek
□ Mengidentifikasi hal-hal mual
yang mengurangi mual □ Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
□ Nutrisi adekuat sesudah dan selama makan
□ Status hidrasi: hidrasi □ Instruksikan untuk menghindari bau
kulit membran mukosa makanan yang menyengat
baik, tidak ada rasa □ Berikan terapi IV kalau perlu
haus yang abnormal, □ Kelola pemberian anti emetik........
panas, urin output
normal, TD, HCT normal

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NOC: NIC :
Diare berhubungan dengan  Bowl Elimination Diare Management
□ psikologis: stress  Fluid Balance □ Kelola pemeriksaan kultur
dan cemas tinggi  Hidration sensitivitas feses
□ Situasional: efek dari  Electrolit and Acid Base □ Evaluasi pengobatan yang berefek
medikasi, Balance samping gastrointestinal
kontaminasi, Setelah dilakukan tindakan □ Evaluasi jenis intake makanan
penyalah gunaan keperawatan selama …. □ Monitor kulit sekitar perianal
 laksatif, penyalah
gunaan alkohol,
radiasi, toksin,
makanan per NGT
□ Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
□ Nyeri perut
□ Urgensi
□ Kejang perut
DO:
□ Lebih dari 3 x BAB perhari
□ Bising usus hiperaktif
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik
tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis,
antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis:
ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid,
gangguan neurologis,
obesitas, obstruksi pasca
bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
diare pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
□ Tidak ada diare
□ Feses tidak ada darah
dan mukus
□ Nyeri perut tidak ada
□ Pola BAB normal
□ Elektrolit normal
□ Asam basa normal
□ Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin
output dalam batas
normaL
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Bowl Elimination
 Hidration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
konstipasi pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
□ Pola BAB dalam batas
normal
□ Feses lunak
□ Cairan dan serat
adekuat
□ Aktivitas adekuat
□ Hidrasi adekuat
terhadap adanya iritasi dan ulserasi
□ Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
□ Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
□ Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
□ Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
□ Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
□ Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
□ Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat
:
Tanggal
Intervensi teratasi
NIC :
Manajemen konstipasi
□ Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
□ Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
□ Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada pasien
□ Konsultasikan dengan dokter
tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
□ Kolaburasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yang menetap
□ Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap
eliminasi
□ Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
□ Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi serat dan cairan
□ Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
□ Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
 kurang, perilaku makan
yang buruk
DS:
□ Nyeri perut
□ Ketegangan perut
□ Anoreksia
□ Perasaan tekanan pada
rektum
□ Nyeri kepala
□ Peningkatan tekanan
abdominal
□ Mual
□ Defekasi dengan nyeri
DO:
□ Feses dengan darah segar
□ Perubahan pola BAB
□ Feses berwarna gelap
□ Penurunan frekuensi BAB
□ Penurunan volume feses
□ Distensi abdomen
□ Feses keras
□ Bising usus hipo/hiperaktif
□ Teraba massa abdomen
atau rektal
□ Perkusi tumpul
□ Sering flatus
□ Muntah

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
□ Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
□ Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
□ Bangun lebih awal/lebih
lambat
□ Secara verbal
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NIC :
NOC: Sleep Enhancement
 Anxiety Control □ Determinasi efek-efek medikasi
 Comfort Level terhadap pola tidur
 Pain Level □ Jelaskan pentingnya tidur yang
 Rest : Extent and adekuat
Pattern □ Fasilitasi untuk mempertahankan
 Sleep : Extent ang aktivitas sebelum tidur (membaca)
Pattern □ Ciptakan lingkungan yang nyaman
Setelah dilakukan tindakan □ Kolaburasi pemberian obat tidur
keperawatan selama ….
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
□ Jumlah jam tidur dalam
batas normal
□ Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
□ Perasaan fresh sesudah
 menyatakan tidak fresh tidur/istirahat
sesudah tidur □ Mampu mengidentifikasi
DO : hal-hal yang
□ Penurunan kemempuan meningkatkan tidur
fungsi
□ Penurunan proporsi tidur
REM
□ Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
□ Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
□ Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
□ Disuria
□ Bladder terasa penuh
DO : secarapenuh
□ Distensi bladder
□ Terdapat urine residu
□ Inkontinensia tipe luapan □
□ Urin output sedikit/tidak
ada
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NOC: NIC :
 Urinary elimination Urinary Retention Care
 Urinary Contiunence □ Monitor intake dan output
□ Monitor penggunaan obat
Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
keperawatan selama …. □ Monitor derajat distensi bladder
retensi urin □ Instruksikan pada pasien dan
pasien teratasi dengan keluarga untuk mencatat output
kriteria hasil: urine
□ Kandung kemih kosong □ Sediakan privacy untuk eliminasi
□ Stimulasi reflek bladder dengan
□ Tidak ada residu urine kompres dingin pada abdomen.
>100-200 cc □ Kateterisaai jika perlu
Intake cairan dalam □ Monitor tanda dan gejala ISK
rentang normal (panas, hematuria, perubahan bau
□ Bebas dari ISK dan konsistensi urine)
□ Tidak ada spasme
bladder
□ Balance cairan
seimbang

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes □ Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Wound healing : primary pakaian yang longgar
and secondary intention □ Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
 tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
□ Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis), kultural/spiritual,
penyakit, krisis situasional,
trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi,
radiasi)
DS:
□ Depersonalisasi bagian
tubuh
□ Perasaan negatif tentang
tubuh
□ Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
□ Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
□ Kehilangan bagian tubuh
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
kerusakan integritas
jaringan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
□ Perfusi jaringan normal
□ Tidak ada tanda-tanda
infeksi
□ Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
□ Menunj
ukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cidera berulang
□ Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Body image
 Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan body image
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
□ Body image positif
□ Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
□ Mendiskripsikan secara
faktual perubahan
fungsi tubuh
□ Mempertahankan
interaksi sosial
□ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
□ Monitor kulit akan adanya kemerahan
□ Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
□ Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
□ Monitor status nutrisi pasien
□ Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
□ Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
□ Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
□ Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
□ Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
□ Cegah kontaminasi feses dan urin
□ Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
□ Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
:
Tanggal
Intervensi teratasi
NIC :
Body image enhancement
□ Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
□ Monitor frekuensi mengkritik dirinya
□ Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
□ Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
□ Identifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
□ Fasilitasi kontak dengan individu
lain dalam kelompok kecil
 □ Bagian tubuh tidak
berfungsi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

No Tgl / Diagnosa Keperawatan /
Jam Masalah Kolaborasi
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
□ Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
□ Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
□ Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
□ Percepatan gejala-gejala
penyakit
Rencana Keperawatan
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
NOC: NIC :
 Complience Behavior Self Modification assistance
 Knowledge : treatment □ Kaji pengetahuan pasien tentang
regimen penyakit, komplikasi dan
pengobatan
Setelah dilakukan tindakan □ Interview pasien dan keluarga
keperawatan selama …. untuk mendeterminasi masalah
manejemen regimen yang berhubungan dengan regimen
terapeutik tidak efektif pengobatan tehadap gaya hidup
pasien teratasi dengan □ Hargai alasan pasien
kriteria hasil: □ Hargai pengetahuhan pasien
□ Mengembangkan dan □ Hargai lingkungan fisik dan sosial
mengikuti regimen pasien
terapeutik □ Sediakan informasi tentang
□ Mampu mencegah penyakit, komplikasi dan
perilaku yang berisiko pengobatan yang
□ Menyadari dan direkomendasikan
mencatat tanda-tanda □ Dukung motivasi pasien untuk
perubahan status melanjutkan pengobatan yang
kesehatan berkesinambungan

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
Kelelahan berhubungan NOC: NIC :
dengan  Activity Tollerance Energy Management
 □ psikologis:  Energy Conservation □ Monitor respon kardiorespirasi
kecemasan, gaya  Nutritional Status: terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
hidup yang Energy dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
membosankan, Setelah dilakukan tindakan hemodinamik dan jumlah respirasi)
depresi, stress keperawatan selama …. □ Monitor dan catat pola dan jumlah
□ Lingkungan: kelelahan pasien teratasi tidur pasien
kelembaban, cahaya, dengan kriteria hasil: □ Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
kebisingan, suhu □ Kemampuan aktivitas nyeri selama bergerak dan aktivitas
□ Situasi: Kejadian adekuat □ Monitor intake nutrisi
hidup yang negatif, □ Mempertahankan nutrisi □ Monitor pemberian dan efek samping
□ Psikologis: Anemia, adekuat obat depresi
status penyakit, □ Keseimbangan aktivitas □ Instruksikan pada pasien untuk
malnutrisi, kondisi dan istirahat mencatat tanda-tanda dan gejala
fisik yang buruk, □ Menggunakan tehnik kelelahan
gangguan tidur. energi konservasi □ Ajarkan tehnik dan manajemen
DS: □ Mempertahankan aktivitas untuk mencegah kelelahan
□ Gangguan interaksi sosial □ Jelaskan pada pasien hubungan
konsentrasi □ Mengidentifikasi faktor- kelelahan dengan proses penyakit
□ Tidak tertarik pada faktor fisik dan □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
lingkungan psikologis yang cara meningkatkan intake makanan
□ Meningkatnya menyebabkan kelelahan tinggi energi
komplain fisik □ Mempertahankan □ Dorong pasien dan keluarga
□ Kelelahan kemampuan untuk mengekspresikan perasaannya
□ Secara verbal konsentrasi □ Catat aktivitas yang dapat
menyatakan kurang meningkatkan kelelahan
energi □ Anjurkan pasien melakukan yang
DO: meningkatkan relaksasi (membaca,
□ Penurunan kemampuan mendengarkan musik)
□ Ketidakmampuan □ Tingkatkan pembatasan bedrest dan
mempertahankan rutinitas aktivitas
□ Ketidakmampuan Batasi stimulasi lingkungan untuk
mendapatkan energi memfasilitasi relaksasi
sesudah tidur
□ Kurang energi
□ Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi
 Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :
 Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/ Umur : Ruangan :

Rencana Keperawatan
No Tgl / Diagnosa Keperawatan / Tanggal
Jam Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi teratasi