Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :

Dalam rangka melakukan program magang di Konsulat Jenderal Republik

Indonesia di Guangzhou, yang akan dilakukan dari …. (tanggal) sampai ….
(tanggal), dengan ini menyatakan:

1. Akan menanggung secara pribadi biaya-biaya akomodasi, transportasi

internasional, transportasi lokal, makan, asuransi kesehatan, serta
keperluan pribadi lainnya;
2. Akan mematuhi segala tata tertib dan peraturan di Konsulat Jenderal
Republik Indonesia di Guangzhou; dan
3. Akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang Pemerintah
setempat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya, sesuai

dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.

…. (Tempat), ….(Tanggal)

(Materai Rp. 6.000)

……(Nama Lengkap)……