LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. R
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : Tamat SD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Cangkuang, Babakan, Kab. Cirebon
No. CM : 869906
Tgl. MRS : 07 Agustus 2018

II. DATA SUBYEKTIF

Anamnesis : Autoanamnesis & Alloanamnesis dengan istri pasien
Keluhan Utama : Sulit membuka mulut dan badan kaku
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 hari SMRS pasien sulit membuka mulut disertai badan terasa kaku di
bagian perut dan leher. Tersedak ketika menelan makanan atau minuman (+),
leher kaku (+), perut kaku (+), badan melengkung ke depan (-), kejang (-),
penurunan kesadaran (-), sulit bernapas (-), mual (-), muntah (-), BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
± 7 hari SMRS pasien mengaku telapak kaki kirinya terkena paku berkarat
ketika sedang bekerja di sawah, paku dicabut sendiri dari telapak kaki, luka
tidak dibersihkan. Pasien tidak memeriksakan diri ke puskesmas atau tempat
pelayanan kesehatan lain. Luka pada telapak kaki sempat bernanah. Selama
perjalanan penyakit, pasien mengalami panas badan yang hilang timbul tidak
terlalu tinggi dan pegal pada seluruh tubuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat pembersihan luka sebelumnya (-)
- Riwayat kejang (-)
2
 - Riwayat tekanan darah tinggi (-)
- Riwayat imunisasi tidak diketahui
- Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat tekanan darah tinggi (-)
- Riwayat DM (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang petani, memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Istri bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Pengobatan menggunakan BPJS PBI
Kesan : sosial ekonomi kurang

3
III. DATA OBYEKTIF

III.1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 Agustus 2018 di IGD RSUD Waled
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, dispnea (-), ortopnea (-)
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6V5=15
Tanda Vital :
- Tensi : 140/80 mmHg
- Nadi : 66 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Laju Pernapasan : 24 x/menit, napas kusmaull (-)
o
- Suhu : 37.4 C
- Saturasi oksigen : 95%

Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Tenggorokan : Sulit diperiksa
Mulut :Trismus (+) membuka 1 cm, gusi dan gigi sulit diperiksa
Leher : leher kaku +, trakea di tengah, JVP R+0 cm, pembesaran
nnll (-/-),
Axila : pembesaran nnll (-)
Thorax
Dada : bentuk dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi
intercostal (-), retraksi suprasternal (-), retraksi
supraclavicula (-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid
clavicularis sinistra, kuat angkat (-), pulsasi epigastrial (-),
pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dekstra
Batas kiri : SIC V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, bising (-), thrill (-), gallop(-)

Pulmo depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler pada paru kanan dan kiri
Suara tambahan (-)

Pulmo belakang sulit diperiksa

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Perut papan (+), ophisthotonus (+), hepar dan lien
tidak teraba, pembesaran nnll inguinal (-/-)
 Ekstremitas Atas Bawah
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2’’ <2’’
Luka -/- -/+

Status Lokalis
L : Vulnus ictum ad region plantar pedis sinistra, pus (-), hiperemis (-)
F : Nyeri (+)
M : ROM bebas

The grading system described by Ablett is the most widely used:

Grade 1 (mild): mild/moderate trismus and general spasticity, little or no
dysphagia, no respiratory embarrassment, no spasms.
Grade 2 (moderate): moderate trismus and generalised spasticity, plus mild
dysphagia and fleeting spasms. Moderate respiratory embarrassment may occur.
Grade 3a (severe): severe trismus and generalised spasticity. Severe dysphagia
and respiratory difficulties. Severe and prolonged spasms (both spontaneous and
on stimulation).
Grade 3b (very severe): as for grade 3a plus marked autonomic dysfunction.
Dakar score : 2

Phillips score:20
Total skor baru tetanus : 12
III.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hb 13,6 gr% 13,5 – 17,5

Ht 39 % 36 – 48
Eritrosit 4,45 mm^3 4,5 – 5,8
MCV 87.6 fL 82 – 98
MCH 30.6 Pg 27 – 32
MCHC 34.9 g/dl 32 – 36
Leukosit 8,3 /mm^3 4 – 10
Trombosit 379 mm^3 150 – 400
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 2-4
Neutrofil Batang 1 % 3-5
Neutrofil Segmen 70 % 50-80
Limfosit % 21 % 25-40
Monosit % 7 % 2-8
GDS 121 mg/dl 80-135

Pemeriksaan EKG
• Irama : Sinus
• Frekuensi : 66 kali per menit
• Axis : Normoaxis
• Gelombang P: 0,08 detik, P mitral (-), P
pulmonal (-)
• PR interval : 0,12 detik
• QRS complex: 0,08 detik
• Segmen ST : isoelektrik
• Q patologis : (-)
• Gelombang T: Tall T (-), T inverted (-)
Kesan : Normosinus rhytme

DAFTAR MASALAH
NO PROBLEM AKTIF TGL NO PROBLEM TGL
PASIF
1. Tetanus grade 2 07-08-2018
2. Vulnus Ictum a/r Plantar 07-08-2018
Pedis Sinistra

10
V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Tetanus grade 2 (moderate)
Assessmen: Kegawatan gagal nafas Rencana
Awal
Dx :-
Rx :
- IVFD RL 20 tpm

- ATS 10.000 IU (im)

- ATS 10.000 IU (IV)
- Metronidazole 3x 500mg infus
- Tetrasiklin 4 x 1 gr
- OMZ 1x 40mg IV
- Diazepam 3x 1 ampul
- Pasang NGT nutrisi
- Rawat ruang isolasi
- Konsul dr. SpB
Mx : Keadaan umum, monitoring kejang, dan tanda-tanda gagal nafas
Ex :
- Menjelaskan bahwa pasien mengalami tetanus derajat 2
yang sewaktu-waktu dapat menyebabkan pasien kejang
sampai gagal nafas
- Menjelaskan kepada pasien dan kelurga bahwa akan dipasang
selang dari hidung ke lambung untuk memasukkan makanan.
Jangan memberi makanan atau minuman dari mulut agar
pasien tidak tersedak.
- Bila pasien kejang segera lapor petugas
Problem 2. Vulnus Ictum a/r Plantar Pedis Sinistra e.c Tertusuk Paku
Assessmen :
Rencana Awal
Dx :-

Rx : Debridement luka
Mx : Keadaan umum, tanda tanda vital

Ex : menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pembersihan

pada luka bekas tertusuk paku