Anda di halaman 1dari 7

Identitas Bayi Baru Lahir

No Nama Fasilitas No RM Tanggal Masuk Nama


Data Maternal

Tanggal Lahir Ras Alamat No Telpon Paritas Lahir hidup


KELAINAN BAW
Data Ayah

Terminasi Tanggal
Lahir Mati Abortus Spontan Nama Ras
Kehamilan Lahir
KELAINAN BAWAAN LAHIR

Tanggal Tanggal Jenis


Lahir Diagnosis Kelamin
Terminasi
Lahir Mati Lahir Hidup
Kehamilan
Data Bayi

Keadaan Bayi Saat Lahir

Umur Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kelahiran


Keterangan
Kehamilan Lahir (gram) Lahir (cm) Kepala Kembar
Jenis Kelainan Bawaan

Orangtua memiliki Mennggal pada Temuan Kelainan


Keterangan Deskripsi
hubungan darah tanggal Autposi Bawaan
elainan Bawaan

ICD-10

Anda mungkin juga menyukai