SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Kebangsaan :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Untuk Keperluan :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya hingga saat ini Tidak
pernah dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana 5
(lima) tahun atau lebih;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari tidak benar
maka :

1. .......................... yang saya ikuti dan ternyata saya ............................ maka

.......................... saya batal demi hukum.
2. Saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Polewali,......................................

Hormat Pemohon

Materai
6000 NAMA
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Kebangsaan :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Untuk Keperluan :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya hingga saat ini tidak
sedang di cabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari tidak benar
maka :

1. ..........................yang saya ikuti dan ternyata saya ............................ maka

..........................saya batal demi hukum.
2. Saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Polewali,......................................

Hormat Pemohon

Materai
6000 NAMA
 Polewali,

Perhal : Permohonan Surat Keterangan

Kelengkapan Berkas Kepada Yth :

.................................................. Ketua Pengadilan Negeri Polewali

Di-

POLEWALI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Kelamin :

Kebangsaan :

Alamat :

Agama :

Pekerjaan :

Bahwa saya tidak pernah melakukan tindak pidana dan dijatuhi hukuman/kurungan,
Oleh karena saya itu memohon kepada Bapak/Ibu kiranya dapat diberikan Surat Keterangan
untuk keperluan Kelengkapan Berkas Calon

..............................................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami buat dan ajukan atas kebijaksanaannya kami ucapkan
banyak terima kasih.

Hormat Pemohon

Materai
6000 NAMA