DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto

3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

2. NAMA

3. KABUPATEN / KOTA TEMPAT LAHIR

4. TANGGAL LAHIR

5. JENIS KELAMIN

6. AGAMA / ALIRAN KEPERCAYAAN

7. STATUS PERKAWINAN

8. E - MAIL

9. NOMOR TELEPON / HP

JALAN

KELURAHAN / DESA

KECAMATAN
10. ALAMAT
KABUPATEN

PROVINSI

TINGGI (Cm)

BADAN (Kg)

RAMBUT

KETERANGAN BENTUK MUKA

11.
BADAN
WARNA KULIT

CIRI KHAS

CACAT TUBUH

12. KEGEMARAN (HOBBY)

*) Ditulis dengan Huruf Kapital / Balok dan Tinta Hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah /
No. Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

Lamanya Institusi
No. Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No. Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Tanggal Mulai Nomor Tanggal
Selesai Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi Yang

No. Nama Bintang / Lencana Penghargaan
Nomor Tanggal Perolehan Memberikan
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No. NIK NIP* Nama Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi

No. NIK NIP* Nama Perusahaan/Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi

No. NIK NIP* Nama Perusahaan/Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No. NIK NIP* Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No. NIK NIP* Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No. Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai
Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
No. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. SURAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

...................................... 2019

Yang Membuat,

Materai
6.000

......................................

PERHATIAN :
1. Harus ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. *) di isi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS