III.

Analisis Masalah
1. Ny. A, seorang wanita berusia 67 tahun datang ke IGD RSMH dengan keluhan nyeri di
pangkal paha kanan sejak 2 jam yang lalu, akibat terjatuh di rumahnya ketika sedang
berjalan. Pasien mengeluh nyeri hebat di pangkal pahanya terutama ketika digerakkan.
Pasien menjadi tidak dapat berdiri dan berjalan karena nyeri.
 Keluhan utama: nyeri di pangkal paha
 Keluhan tambahan: nyeri hebat di pangkal paha terutama ketika digerakkan dan tidak
dapat berdiri dan berjalan karena nyeri.
b. Apa makna klinis “keluhan nyeri di pangkal paha kanan sejak 2 jam yang lalu akibat
terjatuh di rumahnya ketika sedang berjalan”?
Jawab :
Ny. A mengeluhkan nyeri akibat fraktur yang terjadi di pangkal pahanya setelah ia
terjatuh.

2. Riwayat penyakit dahulu

 Rasa ngilu dan nyeri di tulang-tulangnya, terutama daerah tulang belakang sejak 3
tahun yang lalu
 Keluhan tidak bertambah hebat dan pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa.

a. Apa hubungan riwayat keluhan 3 tahun yang lalu dengan keluhan sekarang?
Jawab :
Ny. A sudah mengalami osteoporosis sejak 3 tahun yang lalu, sehingga
menyebabkan tulang Ny. A mudah rapuh. Akibatnya apabila tulang Ny. A
mengalami trauma/tertekan atau terjatuh, maka tulang Ny. A akan lebih mudah
mengalami fraktur.

4. Pemeriksaan radiologi: fraktur collum femur dextra.

d. Apa faktor pencetus terjadinya fraktur pada kasus?
Jawab :
Terjatuh saat berjalan dirumah

IV. Hipotesis
Ny. A, 67 tahun, mengalami fraktur patologis collum femur dextra suspect osteoporosis
A. Apa saja diagnosis banding dari kasus diatas?
Jawab :
 Diagnosis banding osteoporosis adalah sebagai berikut:

1. Osteomalasia
Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai
olehkurangnyamineral dari tulang pada orang dewasa (menyerupai
penyakit ricketspada anak-anak), berlangsung kronis dan dapat terjadi
deformitas skeletal yangdisebabkan oleh defisiensivitamin D. Penurunan
densitas tulang secara umum (pseudofraktur) merupakan pita translusen
yang sempit,pada tepi kortikal, dan merupakan tanda diagnostik
untuk osteomalasia.Kelainan ini paling sering terlihat pada iga, skapula,
ramus pubis, dan aspek medial femur proksimal.
2. Penyakit Cushing
Steroid menghambat sintesis kolagen tulang, dan mencegah transformasi sel-sel
prekursor menjadi osteoblast. Di samping itu, steroid juga sangat mereduksi
sintesis protein. Gambaranhistomorfometrik akan menunjukkan penurunan
tingkat aposisi mineral, dan penipisandinding tulang, yang diduga karena umur
osteoblast yang semakin pendek.Pembentukan banyak pseudocallus di tempat
stress fracture merupakan tanda khas yang penting pada osteoporosis
akibat steroid. Pseudocallus tersebut terutama ditemukan padaujung
vertebrae yang kolaps atau di sekitar stressfracture di iga atau pelvis.
Gambaran khasini muncul sebagai akibat penurunan aktivitas osteoblastik
dan peningkatan produksi calluskartilago yang kemudian mengalami
mineralisasi secara tidak beraturan 2,6-dihydrozyvitamin D.Sintesis dan
aktivitas faktor-faktor parakrin lokal mungkin juga terganggu.
padagambaran radiologis tampak trabeculae vertikal maupun horisontal
sama-sama menipissehingga menghasilkan gambaran translusens yang
 merata. Pembentukan banyak pseudocallus di tempat stress fracture
merupakan tanda khas yang penting pada osteoporosisakibat steroid.
Pseudocallus tersebut terutama ditemukan pada ujung vertebrae yang
kolapsatau di sekitar stress fracture di iga atau pelvis. Gambaran khas ini
muncul sebagai akibat penurunan aktivitas osteoblastik dan peningkatan
produksi callus kartilago yang kemudianmengalami mineralisasi secara
tidak beraturan.
3. Multiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang,
dimanaterjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang
pada proliferasi sel-sel plasma yang ganas. Tulang tengkorak, tulang
belakang, pelvis,iga, skapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang
terkena secara primer dan mengalami destruksi sumsum dan erosi pada
trabekula tulang; tulang distal jarang terlibat. Saat timbul gejala sekitar`80-
90%diantaranya telah mengalami kelainan tulang.Pada gambaran radiologis
akan tampak: Osteoporosis umum dengan penonjolan polatrabekular
tulang, terutama pada tulang belakang, yang disebabkan oleh keterlibatan
sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitas tulang mungkin
merupakan tanda radiologis satu-satunya pada penyakit ini. Fraktur
patologis sering dijumpai.
4. Fraktur kompresi pada badan vertebraLesi-lesi litik yang menyebar
dengan batas yang jelas, lesiyang berada di dekatkorteks menghasilkan
internal scalloping. Ekspansi tulang dengan perluasan melewatikorteks,
menghasilkan massa jaringan lunak.
5. Hyperparatyroid
Hiperparatiroidisme terdapat dalam dua bentuk: primer dan sekunder.
Bentuk primer adalah karena fungsi yang berlebihan
dari kelenjar paratiroid, biasanya adalah adenoma. Namun, sejak
dikenalnya hemodialisis, penyebab yang lebih umum
untuk hiperparatiroidisme adalah bentuk sekundernya, yaitu karena
penyakit ginjal kronis, terutama penyakit glomerular. Penyakit tulang
terlihat pada pasien ini biasanya disebut sebagaiosteodystrophy ginjal.

B. Bagaimana algoritma penegakkan diagnosis penyakit pada kasus?

a. Anamnesis Beberapa tanda dan gejala yang perlu diwaspadai
kemungkinan osteoporosis ialah: 1) Adanya faktor risiko (faktor
predisposisi) 2) Terjadi patah tulang secara tiba-tiba karena trauma yang
ringan atau tanpa trauma 3) Timbul rasa nyeri yang hebat sehingga Pasien
tidak dapat melakukan pergerakan 4) Tubuh makin pendek dan bongkok
(kifosis dorsal bertambah)
Untuk melengkapi anamnesis kita dapat menggunakan formulir tes
semenit resiko osteoporosis yang dikeluarkan oleh IOF (International
Osteoporosis Foundation) (Lampiran 3)

b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan mengamati

penurunan tinggi badan dan postur tubuh.

b. Pemeriksaan penunjang
 Pengukuran BMD dengan DXA merupakan gold standard dalam
mendiagnosis osteoporosis. DXA menggunakan 2 energi radiasi sinar-X
sehingga pengaruh jaringan lunak dapat dihilangkan dan dapat mengukur
kepadatan tulangtulang sentral seperti tulang belakang (L1-L4) dan femur
proksimal, tulang-tulang perifer seperti lengan bawah dan juga dapat
mengukur total body BMD.

C. Apasaja pemeriksaan tambahan yang diperlukan pada kasus?

Jawab :
1) Pemeriksaan laboratorium
a) Kadar serum (puasa) kalsium (Ca), fosfat (PO4) dan fosfatase alkali
(Lihat Tabel 3)
b) Bila ada indikasi, dianjurkan juga untuk melakukan pemeriksaan
fungsi (rutin) tiroid, hati dan ginjal.
c) Pengukuran ekskresi kalsium urin 24 jam berguna untuk menentukan
pasien malabsorpsi kalsium (total ekskresi 24 jam kurang dari 100 mg)
dan untuk pasien yang jumlah ekskresi kalsium sangat tinggi (lebih dari
250 mg/24 jam) yang bila diberi suplemen kalsium atau vitamin D atau
metabolismenya mungkin berbahaya. d) Bila dari hasil klinis, darah
dan urin diduga adanya hiperparatiroidisme, maka perlu diperiksa kadar
hormon paratiroid (PTH). Bila ada dugaan ke arah malabsorpsi maka
perlu diperiksa kadar 25 OH D.
Tabel 3. Kemungkinan penyebab dan karaktristik, dan hasil pemeriksaan
laboratorium menurut bentuk osteoporosis

2) Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologis umumnya terlihat jelas

apabila telah terjadi osteoporosis lanjut, atau jika hasil BMD yang
diperoleh dari pemeriksaan dengan menggunakan alat densitometer
menunjukkan positif tinggi.

3) Pemeriksaan densitometer (Ultrasound) Pemeriksaan dengan

densitometer untuk mengukur kepadatan tulang (BMD), berdasarkan
Standar Deviasi (SD) yang terbaca oleh alat tersebut. Densitometer
merupakan alat test terbaik untuk mendiagnosis seseorang menderita
osteopeni atau osteoporosis, namun tes ini tidak dapat menentukan
cepatnya proses kehilangan massa tulang. Dengan demikian, jika
densitometer ultrasound menunjukkan nilai rendah (Tscore dibawah -2,5),
sebaiknya disarankan menggunakan densitometer X - ray (rontgen).

Penilaian Osteoporosis dengan alat densitometer : - Kondisi normal :

Kepadatan tulang (BMD) antara +1 sampai -1 - Osteopenia : Kepadatan
tulang (BMD) antara - 1 sampai -2,5 - Osteoporosis : Kepadatan tulang
(BMD) < -2,5.
D. Apa diagnosis kerja dari kasus diatas?
Jawab :
Osteoporosis

E. Apa definisi penyakit?

Jawab :
Osteoporosis atau keropos tulang merupakan suatu penyakit metabolik tulang
yang ditandai dengan penurunan kepadatan dan kualitas struktur tulang yang
bersifat progresif. Osteoporosis sering dijuluki “silent thief” mencuri massa
tulang secara diam-diam dan juga “silent disease” menimbulkan gejala bila
penurunan densitas tulang lebih dari 30% dan biasa gejala yang ditimbulkan
berupa fraktur. Seseorang dikatakan osteoporosis, jika T-score hasil
pemeriksaan gold standardnya yaitu DXA <-2,5.

F. Apa etiologi?
Jawab :
1. Osteoporosis pascamenopause terjadi karena kurangnya hormon estrogen
(hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan
kalsium kedalam tulang. Biasanya gejala timbul pada perempuan yang
berusia antara 51- 75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih
lambat. Hormon estrogen produksinya mulai menurun 2-3 tahun sebelum
menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun setelah menopause. Hal ini
berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7
tahun pertama setelah menopause.
 2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan
kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara
kecepatan hancurnya tulang (osteoklas) dan pembentukan tulang baru
(osteoblas). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia
lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada orang-orang berusia diatas 70
tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita sering kali
menderita osteoporosis senilis dan pasca menopause.
3. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis
sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan.
Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan
hormonal (terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal) serta obat-obatan
(misalnya kortikosteroid, barbiturat, antikejang, dan hormon tiroid yang
berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok dapat
memperburuk keadaan ini.
4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang
penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa
muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin
yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang
( Junaidi, 2007).

V. Learning Issue
1. Anatomi Hip Joint dan Femur
2. Osteoporosis
3. Fraktur