Analisis Masalah

1. Mrs. A is 40 years old G7P6A0 woman was brought to a midwife by an traditional boirth
attendant due to failure to deliver the baby after pushing for 2 hours. After delivery, she
complained of massive vaginal bleeding and was brought to a hospital. The estimated blood loss
at the time of delivery was 500cc.
a. Apa hubungan usia dan status paritas dengan keluhan pada kasus?
Jawab:

Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya PPP. Dari faktor risiko di atas
umur tua dan paritas tinggi (grandemulti gravida) merupakan faktor risiko utama dengan risiko
relatif mencapai 20 kali. Fungsi reproduksi seorang wanita dengan usia diatas 35 tahun sudah
mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk
terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar.

b. Apa penyebab kegagalan persalinan secara umum?

Jawab:
Persalinan lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/sulit. Sebab-
sebabnya dapat dibagi menjadi 3 golongan berikut yaitu:
a. Kelainan tenaga (kelainan his). His yang tidak normal dalam kekuatan ataupun sifatnya
menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak
dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan
b. Kelainan janin. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam
letak atau dalam bentuk janin
c. Kelainan jalan lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi
kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.

c. Apa penyebab vaginal bleeding pada kasus?

Jawab:

1) Kehamilan usia tua (40 tahun)

Fungsi reproduksi seorang wanita dengan usia diatas 35 tahun sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk
terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar
2) Multipara (anak ke-6 dari kehamilan ke 7), macrosomia
 Peningkatan regangan pada miometrium  memudahkan terjadinya atonia uteri dan
ruptur uteri  tidak terjadi kontraksi uterus setelah plasenta dilahirkan  terjadinya
perdarahan massif
3) Sosoioekonomi rendah
Kurangnya pengetahuan manajemen kehamilan yang baik, serta asupan nutrisi yang
buruk dan tidak memenuhi kebutuhan selama kehamilan  meningkatkan terjadinya
resiko atonia uteri saat persalinan  perdarahan postpartum
4) Anemia
Anemia  pasokan oksigen pada miometrium menurun  uterus tidak dapat
berkontraksi maksimal (atonia uteri)
5) Persalinan dengan tenaga yang tidak terlatih
Bisa terjadi kesalahan saat melakukan persalinan  terjadi perdarahan

d. Apa dampak dari vaginal bleeding terhadap ibu?

Jawab:
Kehilangan sejumlah darah yang besar dapat menganggu hemodinamik dari ibu, timbulnya
gejala-gejala seperti syok; pusing, penurunan kesadaran, pucat, lemas dan kemungkinan dapat terjadi
infeksi pada pendarahan yang tidak diatasi dengan cepat serta yang paling fatal adalah kematian ibu.

e. Bagaimana mekanisme dari vaginal bleeding?

Jawab:

Lemahnya tonus atau kontraksi uterus  Uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka
dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir  perdarahan pervaginam yang massif

f. Bagaimana tatalaksana awal pendarahan vagina pada kasus?

Jawab:

1. Berikan oksigen.
2. Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai pemberian
cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi
ibu.
3. Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
4. Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri.
5. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada,
misal: robekan serviks atau robekan vagina).
6. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
7. Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan
yang masuk.
Catatan: produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
8. Jika kadar Hb< 8 g/dl rujuk ke layanan sekunder (dokter spesialis obgyn)
9. Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan: kadar hemoglobin
(pemeriksaan hematologi rutin) dan penggolongan ABO.
10. Tentukan penyebab dari perdarahannya dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab.
Penatalaksanaan Lanjutan :
1. Atonia uteri
a. Lakukan pemijatan uterus.
b. Pastikan plasenta lahir lengkap.
c. Berikan 20-40 unit Oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ Ringer Laktat
dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM.
d. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9%/Ringer Laktat
dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
e. Bila tidak tersedia Oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan
Ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM
setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila
diperlukan. Jangan berikan lebih dari 5 dosis (1 mg).
f. Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit,
dapat diulang setelah 30 menit).
 g. Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5 menit.
h. Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder sebagai antisipasi bila
perdarahan tidak berhenti.
Perlu Diingat :
Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang mengandung oksitosin..
Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/tidak terkontrol,
penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh darah tepi.

2. At the hospital, the patient looked pale, weak and drowsy.

a. Apa hubungan keluhan utama dengan keluhan tambahan?
Jawab:
Keluhan tambahan berupa pucat, lemah, dan mengantuk merupakan gejala yang disebabkan
oleh kehilangan darah dalam jumlah yang banyak.
 b. Bagaimana mekanisme dari keluhan tambahan?
Jawab:
Pendarahan yang banyak mengakibatkan gangguan hemodinamik, sehingga jantung berupaya
untuk menjaga perfusi ke organ-organ vital terlebih dahulu sehingga pada bagian perifer /permukaan
tubuh akan terjadi vasokontriksi  terlihat pucat. Dan kehilangan darah yang banyak dapat
menurunkan perfusi kejaringan sehingga menurunnya perfusi nutrisi ke jaringan  Lemah.
Pendarahan yang banyak menyebabkan perfusi ke bagian otak berkurang  penurunan kesadaran 
mengantuk.

3. She was put on oxytocin drip and delivered a 4100-gram infant by spontaneous delivery 3 hours
ago with the assistance of the midwife. The placenta was delivered spontaneously and intact. She
received episiotomy and had it repaired.
a. Apa makna klinis dari kalimat diatas?
Jawab:
Oksitosin diberikan guna memperkuat kontraksi otot rahim dan menginduksi persalinan.
Pelaksanaan episiotomy dilakukan karena adanya indikasi.

b. Apa indikasi pemberiaan oxytocin drip pada persalinan?

Jawab:
Indikasi:
1. Antepartum
Oxytocin dapat meningkatkan kontraksi uterus, agar proses persalinan dapat berjalan lebih
cepat untuk kepentingan ibu dan/atau fetus. Dapat digunakan untuk:
- Induksi persalinan.
- Stimulasi atau memperkuat kontraksi persalinan, seperti pada inersia uteri.
- Terapi tambahan pada abortus inkomplit ataupun abortus yang terjadi pada trimester II.

2. Postpartum, Oxytocin dapat membantu menghasilkan kontraksi uterus pada kala III
persalinan, sehingga dapat mengontrol perdarahan postpartum.

c. Apa indikasi dari episiotomi?

Jawab:
Untuk persalinan dengan tindakan atau instrument (persalinan dengan cunam, ekstraksi dan
vakum); untuk mencegah robekan perineum yang kaku atau diperkirakan tidak mampu beradaptasi
terhadap regangan yang berlebihan, dan untuk mencegah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada
kasus letak / presentasi abnormal (bokong, muka, ubun-ubun kecil di belakang) dengan menyediakan
tempat yang luas untuk persalinan yang aman (Sarwono, 2006, hal 455-456).

4. Her prenatal course was uncomplicated and had no significant medical history. She had no
history of previous contraception.

a. Apa makna klinis dari kalimat diatas?

Jawab:
Kalimat di atas menjelaskan bahwa perdaraharan pervagina yang dialami pasien tidak
disebabkan adanya penyakit kronik yang diderita maupun tidak adanya kelainan anatomi kongenital
dari pasien. tidak ada riwayat kontrasepsi sehingga masih memungkinkan, Mrs. A di usia 40 untuk
hamil.

b. Apa saja jenis-jenis kontrasepsi?

Jawab:
 Metode Kontrasepsi Sederhana Metode kontrasepsi sederhana terdiri dari 2 yaitu metode
kontrasepsi sederhana tanpa alat dan metode kontrasepsi dengan alat. Metode kontrasepsi
tanpa alat antara lain: Metode Amenorhoe Laktasi (MAL), Couitus Interuptus, Metode
Kalender, Metode Lendir Serviks, Metode Suhu Basal Badan, dan Simptotermal yaitu
perpaduan antara suhu basal dan lendir servik. Sedangkan metode kontrasepsi sederhana
dengan alat yaitu kondom, diafragma, cup serviks dan spermisida
 Metode kontrasepsi hormonal pada dasarnya dibagi menjadi 2 yaitu kombinasi
(mengandung hormon progesteron dan estrogen sintetik) dan yang hanya berisi
progesteron saja. Kontrasepsi hormonal kombinasi terdapat pada pil dan suntikan/injeksi.
Sedangkan kontrasepsi hormon yang berisi progesteron terdapat pada pil, suntik dan
implant
 Metode kontrasepsi ini secara garis besar dibagi menjadi 2 yaitu AKDR yang mengandung
hormon sintetik (sintetik progesteron) dan yang tidak mengandung hormon (Handayani,
2010). AKDR yang mengandung hormon Progesterone atau Leuonorgestrel yaitu
Progestasert (Alza-T dengan daya kerja 1 tahun, LNG-20 mengandung Leuonorgestrel
 Metode kontrasepsi mantap terdiri dari 2 macam yaitu Metode Operatif Wanita (MOW)
dan Metode Operatif Pria (MOP). MOW sering dikenal dengan tubektomi karena prinsip
metode ini adalah memotong atau mengikat saluran tuba/tuba falopii sehingga mencegah
pertemuan antara ovum dan sperma. Sedangkan MOP sering dikenal dengan nama
 vasektomi, vasektomi yaitu memotong atau mengikat saluran vas deferens sehingga cairan
sperma tidak dapat keluar atau ejakulasi

5. In the examination findings:

Height: 163 cm; Weight: 75 kg;

Sense: Somnolen

BP: 70/40 mmHg. HR: 121 x/min, RR: 24 x/min. T: 36,4 derajat celcius

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan fisik?

Jawab:
Hasil Pemeriksaan
Height 163cm, Weight:
75kg
Sense: Somnolen
Nilai Normal
2
IMT pada kasus: BB/[TB] =
75/[1,63]2=28,2
Compos Mentis: (conscious),
yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat
menjawabsemua pertanyaan
tentang
keadaan sekelilingnya..
Apatis , yaitu keadaan
kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh.
Interpretasi Mekanisme Abnormal
Overweight Namun, pada kasus tidak
disebutkan BB badan ibu
sebelumnya, jadi tidak bisa
melihat kenaikan BB ibu
pada masa kehamilan.
Karena yang dilihat pada
masa kehamilan itu kenaikan
BB ibu pada kehamilan,
bukan indeks massa tubuh.
Terjadi Hal ini disebabkan adanya
penurunan pendarahan pada vagina
kesadaran yang banyak, sehingga
mengganggu hemodinamik,
mengakibatkan suplai darah
menuju keotak menurun,
sehingga terjadinnya
penurunan kesadaran.
 Delirium, yaitu gelisah,
disorientasi (orang, tempat,
waktu), memberontak,
berteriak teriak,berhalusinasi,
kadang berhayal.4.

Somnolen (Obtundasi,
Letargi), yaitu kesadaran
menurun, respon psikomotor
yang lambat,mudah tertidur,
namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu memberi
jawaban verbal.

Stupor( soporo koma) , yaitu

keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadap
nyeri.

Coma( comatose ) , yaitu

tidak bisa dibangunkan, tidak
ada respon terhadap
rangsangan apapun(tidak ada
respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak
ada respon pupil terhadap
cahaya)

Blood Pressure: Sistol : <120 mmHg Hipotensi Hal ini disebabkan adanya
70/40mmHg Diastol: <80 mmHg pendarahan pada vagina
yang banyak, sehingga

Heart Rate: 121 x/min
Temperature: 36,4oC
6. Obstetric examination:
Outer examination; Abdominal flat, soft, uterine fundus palpable at the level of
umbilicus, uterine contraction was poor, active bleeding (+)
Inspeculo: Portio livide, external ostium was opened, fluor (-) fluxus (+) active bleeding,
mengganggu hemodinamik,
cairan intravascular
mengalami penurunan,
sehingga darah yang
dipompa oleh jantung pun
sedikit, hal ini
mengakibatkan rendahnya
resistensi dari dinding
vaskular karena aliran darah
yang sedikit  Hipotensi.
80-100 x/menit, Takikardi Peningkatan denyut jantung
merupakan kompensasi dari
jantung itu sendiri untuk
mengatasi kehilangan darah
yang banyak, agar seluruh
jaringan mendapatkan
perfusi darah, menyebabkan
jantung memompa lebih
cepat agar perfusi kejaringan
tetap terjaga.
36,5-37,5oC Terjadi Hal ini karena darah sendiri
sedikit merupakan penghantar panas
penurunan tubuh. Jika terjadi
suhu pendarahan yang banyak,
panas tubuh pun akan
berkurang.
 erosion (+), laceration (+) repaired, polyp (-)

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan obstetric “outer
examination”?
b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan obstetric
“inspeculo”?

7. Lab: Hb 4,7 d/dL; PLT: 225000/mm3; WBC: 20.600/mm3, BT/CT; 3 minutes/12 minutes.
Ureum: 48,5 mg/dL; creatinine: 1,10 mg/dL.

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan lab ?

Jawab:

Pemeriksaan Lab Nilai Rujukan Hasil Mekanisme Abnormal

Hb 4,7 gr/dl 10-15 g/dl Anemia berat Riwayat anemia ringan saat
hamil + tonus uterus lemah/
atonia uteri  uterus tidak
mampu mengatasi perdarahan
 perdarahan massif 
kehilangan banyak darah 
anemia berat

WBC 20.600/mm3 14.000-25.000 Leukositosis Namun bisa juga disebabkan

sel/mm3 (Post- oleh stress pasca persalinan,
Partum) biasanya leukosit akan
meningkat atau karena,
Disebabkan karena
pendarahan yang massif,
meningkatkan risiko tinggi
untuk terkena infeksi pasca
persalinan karena pembuluh
darah yang terbuka
merupakan port dientry dari
bakteri.
Platelet 150.000-400.000 Normal Normal
225.000/mm3 sel/mm3
BT 3minutes 1-9 menit Normal Normal
CT 12 minutes 8-15 menit Normal Normal