II.
PERENCANAAN
Diagnosa
No
Keperawatan
1. Gangguan oksigenasi : ventilasi b.d.
akumulasi sekret di jalan napas ditandai
dengan :
DS :
- Keluarga
mengatakan dalam sehari bisa
melakukan suctioning 8-10 kali
pada klien, terutama pada pagi
sampai sore
DO :
- Klien
terpasang canul tracheostomi
- Klien bernafas
melalui canul tracheostomi
dengan menggunakan pernafasan
perut
- Frekuensi
nafas 34 x / menit
- Teraba masssa
pada daerah kanan leher klien
dengan ukuran 5 x 4 cm
- Refleks
menelan lemah
- Auskultasi
nafas terdapat stridor
- Klien bicara
dengan suara serak
- Terdapat sekret
pada mulut
- Keluar sekret
dari canul tracheostomi
Tujuan
Tupan :
Oksigenasi : ventilasi adekuat untuk
kebutuhan klien
Tupen :
Setelah dilakukan perawatan selama
2 hari, jalan napas bersih dengan
kriteria evaluasi :
- klien
tampak nyaman
- klien
mampu melakukan teknik
batuk efektif
- klien
mampu melakukan teknik
napas dalam
- Klien
mampu melakukan prosedur
suctioning secara mandiri
dengan bantuan minimal
- Frekuansi
napas dalam batas normal (12
– 20 x / menit)
- Bunyi napas
bersih
- Frekuensi
batuk berkurang
Intervensi Rasional
1. Awas 1. Perubahan pada pernapasan,
i frekuensi/ kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori
catat kemudahan bernapas. pernapasan dan/ atau adanya
Auskultasi bunyi napas. Selidiki ronchi diduga adanya retensi
kegelisahan, dispnea, terjadinya secret. Obstruksi jalan napas
sianosis (meskipun sebagian) dapat
menimbulakan tidak
efektifnya pola pernapasan
dan gangguan pertukaran gas
menyebabkan komplikasi
(contoh : pneumonia, henti
napas)
2. Memudahkan drainage secret,
2. Tingg kerja pernapasan dan ekspansi
ikan kepala 30 – 45 derajat paru
3. Mencegah pengumpulan
secret oral menurunkan risiko
3. Doro aspirasi
ng menelan, bila klien mampu 4. Memobilisasi secret untuk
membersihkan jalan napas dan
membantu mencegah
4. Doro komplikasi pernapasan
ng batuk efektif dan napas dalam 5. Mencegah sekresi menyumbat
jalan napas, khususnya bila
kemampuan menelan
5. Laku terganggu dan klien tidak
kan suctioning. Catat jumlah, dapat meniup lewat hidung.
warna dan konsistensi sekret Perubahan karakter sekret
dapat menunjukkan terjadinya
masalah (contoh : dehidrasi,

6. Tunju
kkan dan dorong klien untuk mulai
melakukan prosedur suctioning
sendiri sesegera mungkin. Ajari
klien teknik “bersih”
7. Perta
hankan posisi yang tepat dari canul
dan selang tracheostomi. Periksa/
yakinkan ikatan sesuai indikasi
8. Obser
vasi jaringan sekitar selang/ canul
terhadap adanya perdarahan. Ubah
posisi klien untuk memeriksa
adanya penggumpalan darah
dibelakang leher
9. Ganti
selang/ canul dalam sesuai indikasi.
Instruksikan klien dalam prosedur
pembersihan
10. Berik
an humidifikasi tambahan, contoh
tekanan udara/ oksigen penahan
leher berupa humidifier ruangan,
infeksi) dan kebutuhan untuk
evaluasi/ pengobatan lanjut
6. Membantu klien dalam
melatih beberapa control
perawatan dan mencegah
komplikasi. Menurunkan
ansietas sehubungan dengan
kesulitan dalam bernapas atau
ketidakmampuan mengatasi
sekret sendiri
7. Selang/ canul yang berpindah
dapat mempengaruhi jalan
napas. Ikatan harus kuat tetapi
tidak mengkonstriksi jaringan
sekitar atau pembuluh darah
utama
8. Perdarahan (baik terus
menerus atau tiba-tiba) yang
tidak terkontrol dapat
menunjukkan kemungkinan
pasti dan obstruksi jalan
napas/ sulit bernapas tiba-tiba
9. Mencegah akumulasi secret
dan perlengketan mukosa
tebal dari obstruksi jalan
napas
10. Fisiologi normal (hidung/
jalan hidung) berarti
menyaring/ melembabkan
udara yang lewat. Tambahan
kelembaban menurunkan
mengerasnya mukosa dan
memudahkan batuk dan
penghisapan secret

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri leher
b.d. adanya massa pada daerah leher
ditandai dengan :
DS :
- Klien
mengatahan nyeri pada daerah
leher
- Nyeri
bertambah apabila klien berbicara
dan batuk
DO :
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 3
(0-5)
- Teraba masssa
pada daerah kanan leher klien
dengan ukuran 5 x 4 cm
- Klien tampak
berkeringat
- Klien berbicara
dengan suara serak nyaris tidak
terdengar dan terputus-putus
- Klien terus
Tupan :
Rasa nyaman klien terpenuhi
Tupen :
Setelah dilakukan perawatan selama
2 hari, nyeri leher berkurang dengan
kriteria evaluasi :
- Klien mengatakan nyeri
berkurang
- Klien mampu melakukan
teknik distraksi dan relaksasi
- Klien terlihat tenang
- Kline tampak nyaman
- Skala nyeri berkurang
menjadi 1
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal :
 TD : 120/ 90 mmHg
(sesuai batas normal klien)
 P : 60 – 100 x /
menit
 R : 12 – 20 x / menit
 S : 36,5 – 37, 50C
peningkatan masukan cairan
11. Panta
u nadi oksometri, foto thoraks
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Atur posisi klien senyaman
mungkin sesuai keinginan klien
3. Tenangkan klien bahwa perawat
mengetahui nyeri yang dirasakan
klien adalah nyata dan perawat akan
membantu klien mengurangi nyeri
tersebut
4. Kaji respon perilaku klien
terhadap nyeri dan pengalaman
nyeri
5. Berikan dorongan penggunaan
strategi pereda nyeri yang telah
klien terapkan dengan berhasil pada
pengalaman nyeri sebelumnya
6. Berikan tindakan nyaman
(contoh : pijatan punggung,
perubahan posisi) dan aktivitas
hiburan (contoh : melihat televisi,
duduk, membaca)
11. Pengumpulan secret/ adanya
atelektasis dapat
menimbulkan pneumonia
yang memerlukan tinadakan
terapi lebih agresif
1. Mengetahui keadaan
umum klien
2. Posisi yang nyaman dapat
menurunkan ketegangan otot
dan meningkatkan
kenyamanan
3. Rasa takut bahwa nyerinya
tidak dianggap nyata dapat
ameningkatkan ansietas dan
mengurangi toleransi nyeri
4. Memberikan informasi
tambahan tentang nyeri klien
5. Memberikan dorongan
strategi peredaan nyeri yang
dapat diterima klien dan
keluarga
6. Meningkatkan relaksasi
dan membantu klien
memfokuskan perhatian pada
sesuatu disamping diri sendiri/
ketidaknyamanan. Dapat
menurunkan kebutuhan dosis/
 mengelus-elus lehernya
- Klien tampak
terbatuk-batuk
3. Gangguan rasa nyaman : pusing b.d.
peningkatan tekanan vascular serebral,
diitandai dengan :
DS :
- Klien
mengatakan kepalanya pusing
DO :
- Tekanan darah
150 / 90 mmHg
- Klien selalu
memegang kepalanya
- Klien tampak
selalu mengerutkan kening
Tupan :
Rasa nyaman klien terpenuhi
Tupen :
Setelah dilakukan perawatan selama
2 hari, pusing hilang/ berkurang
dengan kriteria evaluasi :
- Klien
mengatakan pusing hilang/
berkurang
- Klien
mengungkapkan metode yang
memberikan pengurangan
terhadap pusingnya
7. Anjurkan penggunaan perilaku
manajemen stress seperti teknik
relaksasi dan bimbingan imajinasi
8. Kaji respon nyeri, catat lokasi,
lama, intensitas (0-5) dan
karakteristiknya (dangkal, tajam,
konstan)
9. Kolaborasi analgetik untuk
meningkatkan peredaan nyeri
optimal dalam batas resep dokter
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Pertahankan tirah baring selama
fase akut
3. Berikan tindakan non farmakologi
untuk menghilangkan pusing, mis :
kompres dingin pada dahi, pijat
punggung, redupkan lampu kamar,
teknik relaksasi (panduan imajinasi,
distraksi) dan aktivitas waktu
senggang
4. Hilangkan/ minimalkan aktivitas
vasokonstriksi yang dapat
meningkatkan pusing, mis :
mengejan saat BAB, batuk panjang,
membungkuk
5. Bantu klien dalam ambulasi sesuai
kebutuhan
frekuensi analgesik
7. Meningkatkan rasa sehat,
dapat menurunkan kebutuhan
analgesic dan meningkatkan
penyembuhan
8. Memberikan dasar untuk
mengakaji perubahan pada
tingkat nyeri dna
mengevaluasi intervensi
9. Analgetik cenderung untuk
lebih efektif ketika diberikan
secara dini pada siklus nyeri
1. Mengetahui keadaan umum
klien
2. Meminimalkan stimulus dan
meningkatkan relaksasi
3. Tindakan yang menurunkan
tekanan vaskular serebral dan
yang memperlambat/
memblok respon simpatis
efektif dalam menghilangkan
pusing dan komplikasinya
4. aktivitas yang meningkatkan
vasokonstriksi menyebabkan
pusing pada adanya
peningkatan tekanan vascular
serebral
5. pusing dan penglihatan kabur
sering berhubungan dengan
sakit kepala. Klien juga dapat
mengalami episode hipotensi

4. Gangguan komunikasi verbal b.d.
hambatan fisik (terpasang selang
tracheostomi) ditandai dengan :
DS :
DO :
- Klien berbicara
dengan isyarat
- Klien berbicara
dengan suara serak dan nyaris
tidak terdengar
- Klien
terpasang canul tracheostomi
Tupan :
Komunikasi verbal klien normal
Tupen :
Setelah dilakuka perawatan selama 2
hari, klien dapat berkomunikasi
dengan efektif dengan kriteria
evaluasi :
- Menyatakan
kebutuhan dalam cara yang
efektif
- Klien dapat
mengidentifikasi/
merencanakan pilihan metode
berbicara yang tepat
- Klien dapat
berkomunikasi menggunakan
pilihan seperti dengan menulis
6. Berikan cairan, makanan lunak,
perawatan mulut yang teratur bila
terjadi perdarahan hidung
7. Kolaborasi pemberian analgesic
sesuai indkasi
1. Tentu
kan apakah klien mempunyai
gangguan komunikasi lain seperti
pendengaran, penglihatan
2. Berik
an cara-cara yang cepat dan
kontinue untuk memanggil perawat
seperti bel pemanggil
3. Atur
sebelumnya tanda-tanda untuk
mendapatkan bantuan cepat
4. Berik
an pilihan cara berkomunikasi yang
tepat bagi kebutuhan klien
misalnya papan dan pensil, papan
alphabet/ gambar, bahasa isyarat
5. Berik
an waktu yang cukup untuk
berkomunikasi
6. Anjur
kan keluarga untuk memberikan
postural
6. Meningkatkan kenyamanan
umum.
7. menurunkan/ mengontrol
nyeri dan menurunkan
rangsang sistem saraf simpatis
1. Adanya masalah lain akan
mempengaruhi rencana untuk
pilihan komunikasi
2. Klien memerlukan keyakinan
bahwa perawat waspada dan
akan berespon terhadap
panggilan
3. Dapat menurunkan ansietas
klien tentang
ketidakmampuan untuk bicara
4. Memungkinkan klien untuk
menyatakan kebutuhan/
masalah
5. Kehilangan bicara dan stress
mengganggu komunikasi dan
menyebabkan frustasi dan
hambatan ekspresi
6. Mengkomunikasikan masalah
dan memenuhi kebutuhan
kontak dengan orang lain
7. Mempertahankan kontak
dengan pola hidup normal dan
melanjutkan komunikasi
 komunikasi non-verbal, contoh :
sentuhan dan gerak fisik, antisipasi
kebutuhan
7. Doro
ng komunikasi terus-menerus
dengan dunia luar, contoh : Koran,
radio, televise, kalender, jam
8. Beri
tahu kehilangan bicara sementara
9. Ingat
kan klien untuk tidak bersuara
sampai dokter mengindikasikan
10. Atur
pertemuan dengan orang lain yang
mempunyai pengalaman prosedur
ini dengan tepat
11. Kons
ul dengna anggota tim kesehatan
yang tepat/ terapis/ agen
rehabilitasi (contoh patologis
wicara, pelayanan social, kelompok
tracheostomi) selama rehabilitasi
dasar di rumah sakit sesuai sumber
komunikasi (bila ada)
5. Risiko infeksi b.d. terpasangnya Tupan : 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tracheostomi ditandai dengan : Tidak terjadi infeksi merawat klien
DS : - Tupen : 2. Periksa daerah kulit yang terpasang
DO : Setelah dilakukan perawatan selama
melalui cara lain
8. Memberikan dorongan dan
harapan untuk masa depan
dengan memikirkan pilihan
arti komunikasi dan bicara
tersedia dan mungkin
9. Meningkatkan penyembuhan
pita suara dan membatasi
risiko disfungsi pita permanen
10. Memberikan model peran,
meningkatkan motivasi untuk
problem solving dan
mempelajari cara baru untuk
berkomunikasi
11. Kemampuan untuk
menggunakan pilihan suara
dan metode bicara (contoh :
elektrilaring, prostese suara
dengan katup jalan, bicara
esofageal) sangat bervariasi
tergantung pada luasnya
prosedur pembedahan, usia
klien, status emosi dan
motivasi untuk kembali ke
hidup aktif.
1. Mencegah infeksi
2. Mencegah infeksi menyebar
 - Terpasang
tracheostomi
- Terdapat sekret
pada canul tacheostomi
- Kassa penutup
canul tracheostomi kotor
- Kassa pengikat
canul tracheostomi kotor
6. Gangguan rasa aman : cemas b.d
kurangnya informasi mengenai
prosedur operasi
DS :
- Klien
mengatakan apakah setelah
operasi dirinya akan sembuh
DO :
- Klien tampak
gelisah
- Klien
mengulang pertanyaan yang sama
beberapa kali
- Klien tampak
berkeringat
2 hari, tidak ada tanda-tanda infeksi
dengan kriteria evaluasi :
- tidak ada
keluhan gatal pada daerah
terpasang tracheostomi
- Tidak ada
kemerahan pada daerah
terpasang tracheostomi
- Daerah
terpasang tracheostomi dalam
keadaan bersih
Tupan :
Rasa aman klien terpenuhi
Tupen :
Setelah diberikan intervensi selama
15 menit, klien tahu dan mengerti
mengenai prosedur operasi dengan
kriteria evaluasi :
- Klien
mengatakan mengerti
penjelasan perawat
- Klien tidak
gelisah
- Klien tidak
bertanya mengenai
kesembuhannya dengan sering
tracheostomi terhadap adanya
infeksi yang terjadi
3. Identifikasi gangguan pada teknik
aseptic dan atasi dengan segera
pada waktu terjadi
4. Lakukan ganti balutan tracheostomi
dengan teknik steril
5. Jaga kebersihan daerah terpasang
tracheostomi
6. Kolaborasi antibiotic sesuai indikasi
1. Catat
palpitasi, peningkatan denyut/
frekuensi pernapasan
2. Paha
mi rasa takut/ ansietas
3. Kaji
tingkat/ realita bahaya bagi klien
dan tingkat ansietas dengan
mengamati tingkah laku seperti
tangan yang mencengkram, mata
yang membesar, respon yang
mengagetkan, alis yang berkerut.
4. Catat
pembatasan fokus perhatian
dengan luas
3. Kontaminasi dengan
lingkungan/ kontak personal
akan menyebabkan daerah
yang steril menjadi tidak steril
sehingga dapat meningkatkan
risiko infeksi
4. Mencegah kontaminasi
lingkungan pada luka
5. Mencegah infeksi
6. Mencegah infeksi dengan
cepat
1. Menunjukkan tingkat ansietas
yang dialami klien
2. Perasaan adalah nyata dan
membantu klien untuk terbuka
sehingga dapat mendiskusikan
dan menghadapinya
3. Respon individu dapat
bervariasi tergantung pada
pola cultural yang dipelajari.
Persepsi yang menyimpang
dari situasi mungkin dapat
memperbesar perasaan
4. Penyempitan focus umumnya
merefleksikan rasa takut/
kepanikan yang luar biasa
5. Menyediakan petunjuk
mengenai faktor-faktor seperti
tingkat ansietas
 6. Dukungan yang terus-menerus
5. Obser membantu klien memperoleh
vasi isi dan pola pembicaraan kembali control internal dan
mengurangi ansietas
7. Menambah pengetahuan klien
6. Tema dan keluarga serta mengurangi
ni atau atur supaya ada seseorang ansietas
bersama klien sesuai indikasi 8. Membantu dalam proses
problem solving pada diri
7. Berik klien
an informasi mengenai prosedur
operasi yang akan dijalani klien
8. Kaji
mekanisme koping yang biasa klien
pergunakan