BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Keganasan

Kanker adalah suatu proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal diubah
oleh mutasi genetik dari DNA seluler. Sel abnormal ini membentuk klon dan mulai
berploriferasi secara abnormal mengabaikan sinyal-sinyal pengatur pertumbuhan
dalam lingkungan sekitar sel tersebut, kemudian dicapai suatu tahap dimana sel
mendapatkan ciri-ciri intensif dan terjadi perubahan pada jaringan sekitar dan
memeperoleh akses ke limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darah
tersebut sel dapat terbawa ke daerah lain dalam tubuh untuk bermetastase pada bagian
tubuh lain.
Membran sel pada sel kanker mengalami gangguan yang mempengaruhi
perpindahan masuk dan keluar cairan dari sel. Membran sel dari sel-sel maligna juga
mengandung protein yang disebut anti gen spesifik tumor. Inti sel dari sel kanker
seringkali besar dan bentuknya tidak beraturan. Nukleolus lebih besar dan lebih banyak
pada sel-sel maligna karena meningkatnya sintesis RNA. Mitosis lebih sering pada sel-
sel maligna sehingga meningkatkan fraksi pertumbuhan dari populsi sel tumor. Sel-sel
kanker juga mengalami perubahan dari siklus adenosin monoposfat (AMP) dan siklus
Gaunosin Monoposfat (GMP).

B. Konsep Dasar Keperawatan Kanker

Keperawatan kanker adalah suatu area praktek yang mencakup semua kelompok
usia dan spesialisasi keperawatan serta dilakukan dalam beragam tatanan perawatan,
pelayanan kesehatan, meliputi rumah, komunitas, institusi perawatan akut dan pusat-
pusat rehabilitasi. Bidang atau spesialisasi keperawatan kanker atau keperawatan
onkologi memiliki perkembangan yang sejajar dengan onkologis medis dan kemajuan
terapeutik utama yang telah terjadi dalam perawatan individu dengan kanker.
Lingkup, tanggung jawab dan tujuan dari perawatan kanker adalah sama beragam
dan kompleksnya seperti spesialisasi lainnya. Terdapat suatu tantangan khusus yang

1
menyatu dalam merawat individu dengan kanker karena dalam masyarakat kita kata
kanker seringkali disamakan dengan nyeri dan kematian. Mengidentifikasi seseorang
terhadap kanker dan membuat tujuan realistik yang dapat dicapai memungkinkan bekal
untuk mendukung pasien dan keluarga melewati rentang krisis fisik, emosional,
budaya dan spiritual yang luas. Pencapaian hasil yang diinginkan meliputi pemberian
dukungan yang realistik pada mereka yang menerima asuhan keperawatan dan dengan
menggunakan standar-standar praktek dan proses keperawatan sebagai dasar asuhan.

C. Konsep Dasar Ca Nasofaring

1. Pengertian
Kanker nasofaring adalah suatu massa dalam nasofaring dan seringkali tenang
sampai masa ini mencapai ukuran yang cukup mengganggu struktur sekitarnya
( Boies, 1997: 323 ).
Kanker nasofaring merupakan karsinoma sel skamosa yang mula-mula terlihat
sebagai masa yang berulserasi dan emgerosi kanker nasofaring, menginvasi ke
daerah tengkorak dan bermetastase ke nodus limfatikus dalam satadium dini.
Sehingga sering terlihat sebagai benjolan metastasis di leher atau sebagai paralisis
saraf otak tersendiri (dr. Petrus Andrianto, 1998: 372).
Dari kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa kanker nasofaring
adalah suatu massa dalam nasofaring yang merupakan karsinoma sel skuamosa
yang menginvasi ke daerah tengkorak dan bermetastase ke nodus limfatikus
sehingga sering terlihat sebagai benjolan metastase di leher yang cukup
mengganggu srtuktur sekitarnya.
2. Anatomi Fisiologi
Anatomi dan Fisiologi Sistem pernafasan
Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung oksigen kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak
mengandung CO2 sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan udara
disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.

2
Fungsi pernafasan
 Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah seluruh tubuh
(sel – selnya) untuk mengadakan pembakaran.
 Mengeluarkan karbon dioksida yang terjadi sebagai sisa dari
pembakaran , kemudian di bawa oleh darah ke paru – paru untuk dibuang
 Menghangatkan dan melembabkan udara
Organ – organ pernafasan
Saluran pernafasan terdiri dari hidung, faring, laring, trakea, broncus,
broncheolus dan alveolus. Saluran pernafasan dari hidung sampai bronchiolus
dilapisi oleh membrane mukosa yang bersilia. Ketika udara masuk ke dalam
rongga hidung disaring, dihangatkan dan dilembabkan, Ketiga proses ini
merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel torax
bertingkat, bersilia dan bersel goblet.
Hidung
 Bekerja sebagai saluran udara pernafasan
 Sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan oleh bulu – bulu
hidung
 Dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
 Membunuh kuman – kuman yang masuk, bersama – samaudara
pernafasan oleh lekosit yang terdapat dalam selaput lender (mukosa atau
hidung)
Faring
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai
persambungannya dengan esophagus pada ketinggian kartilago krikoid. Maka
letaknya dibelakang hidung (nasofaring), dibelakang mulut (orofaring), dan
dibelakang laring (laringofaring )fungsi faring adalah Mengalirkan udara dari
hidung ke laring
Laring
Laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot
dan mengandung pita suara. Laring terletak didepan bagian terendah faring yang

3
memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faring sampai ketinggian
vertebra servikalis dan masuk kedalam trachea dibawahnya.

Trakea
Trakea disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda
yang panjangnya kurang lebih 5 inchi/9 cm.
Bronchus
Bronchus utama kiri dan kanan tidak simetris. Bronchus kanan lebih pendek
dan lebih lebar dan merupakan kelanjutan dari trakea yang arahnya lebih vertical.
Sebaliknya , bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit dan merupakan
kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam.
Alveolus
Merupakan inti dari fungsi pernafasan , karena pada alveolus terjadi
pertukaran oksigen dengan kapiler darah.
Fisiologi pernafasan :
Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmonary :
1. Ventilasi pulmonal atau gerak pernafasan yang menukar udara dalam
alveoli dengan udara luar
2. Arus darah melalui paru-paru
3. Distribusi arus udara dan arus darah sesemikian sehingga jumlah tepat dari
setiap udara dapat mencapai semua bagian tubuh
3. Difusi gas yang menembusi membrane pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih
nudah berdifusi dari pada O2

4
 Gambar Sistem Pernapasan

Anatomi Fisiologi Nasofaring

Faring dibagi menjadi 3 bagian utama yaitu : nasofaring, orofaring dan
laringofaring atau hipofaring. Sepertiga bagian atas atau nasofaring adalah bagian
pernapasan dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum mole bagian
bawah. Ruang nasofaring yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai hubungan

5
 yang erat dengan beberapa srtuktur yang secara klinis mempunyai arti penting,
yaitu :

a.Pada dinding posterior meluas ke arah kubah adalah jaringan adenoid

b. Terdapat jaringan limfoid pada dinding faringeal lateral dan pada
resesus faringeus, yang dikenal dengan Fossa Rosenmuller
c.Torus tubarrius, refleksi mukosa faringeal di atas bagian kartilago saluran tuba
eustachius yang berbentuk bulat dan menjulang tampak sebagai benjolan seperti
ibu jari ke dinding lateral nasofaring tepat di atas perlekatan palatum mole
d. Koana posterisor rongga hidung
e.Foramina kranial, yang terletak berdekatan dan dapat terkena akibat perluasan
dari pnyakit nasofaring, termasuk foramen jugularis yang dilalui oleh saraf
kranial glosofaringeus, vagus dan assesoris spinalis.
f. Struktur pembuluh daraha yang penting yang letaknya berdekatan termasuk
sinus petrosus inferior, vena jugularis interna, cabang-cabang meningeal dari
oksipital dan arteri faringeal asenden dan foramen hipoglosus yang dilalui saraf
hipoglosus.
g. Tulang temporalis bagian petrosa dan foramen laserum yang terletak
dekat bagian lateral atap nasofaring
h. Ostium dari sinus-sinus sphenoid

3. Etiologi
Dapat ditemukan berbagi jenis tumor ganas nasofaring antara lain berbagi jenis
karsinoma epidermoid, adenokarsinoma, karsinoma adenoid kistik dll serta
berbagai jenis sarkoma dan limfoma malignum. Yang paling sering ditemukan kira-
kira 90 % adalah karsinoma epidemoid. Penyebab karsinoma ini masih belum
diketahui lebih jelas. Kemungkinan besar penyebabnya adalah suatu jenis virus
yang disebut virus Epstein – Bar, akan tetapi selain dari itu juga terdapat faktor
yang mempengaruhi pertumbuhan tumor ganas ini, antara lain:
 Faktor ras

6
 Banyak ditemukan pada ras mongoloid terutama daerah Cina bagian selatan,
malaysia, Singapura dan Indonesia.

 Faktor Genetik
Sering tumor ini atau tumor pada organ lain ditemukan pada beberapa generasi
sutu keluarga
 Faktor Sosial Ekonomi
Faktor yang mempengaruhi adalah keadaan gizi, polusi dll.
 Faktor Kebudayaan
Kebiasaan hidup, cara memasak makanan serta pemakaian berbagai bumbu
masakan mempengaruhi pertumbuhan tumor ini.
 Faktor Geografis
Terdapat banyak di Asia Selatan, Afrka Utara, Eskimo dan Yunani.

4. Tanda dan Gejala

Gejala tumor ganas nasofaring dikelompokan dalam berbagai kelompok gejala
seperti telinga, mata, hidung, neurologik dan pembesaran kelenjar leher.
Gejala di telinga terjadi karena seringnya tumor tumbuh di fosa Rosenmuller.
Dengan demikian timbul gejala tinitus, penyumbatan tuba eustachius, otitis media
serosa kronis. Gejala di telinga ini merupakan gejala awal. Akan tetapi sering
pasien atau dokter yang pertama memeriksa pasien ini mengabaikan kelainan ini,
sehingga yang sering ditemukan adalah pada stadium lebih lanjut telah terjadi
metastase ke jaringan getah bening leher.
Sering terjadi gejala sumbatan di hidung yang didahului oleh gejala epistaksis
yang berulang. Pada keadaan lanjut tumor masuk ke dalam rongga hidung atau
sinus paranasal.
Gejala di mata terjadi karena tumor berfiltrasi ke rongga tengkorak, sehingga
yang pertama terkena adalah saraf otak III, IV, dan VI yaitu sarf yang mempersarafi
otot mata sehingga menimbulkan gejala diplopia.
Gejala yang lebih lanjut adalah gejala neurologi karena infiltrasi tumor ke
intrakranial melalui foramen laserum, dapat mengenai saraf otot ke III, IV, V dan

7
 VI. Pada keadaan lanjut akanmasuk ke foramen jugulare sehingga mengenai saraf
otak IX, X, XI dan XII dan bila keadaan ini terjadi progonisnya buruk.

5. Patofisiologi
Metastase Nasofaring saluran nafas Terjadi perubahan pada jaringan
bagian atas

Nyeri kepala Ca Nasofaring Akses ke limfa dan pembuluh darah

Teraktivasinya RAS Pembesaran jaringan Metastase

Gangguan pemenuhan Sumbatan jalan nafas Dilakukan terapi radiasi

istirahat tidur

Kompresi pita suara Kesulitan bernafas Efek sampingnya

Meningkatkan HCl dalam lambung

Fungsi pita sura tergganggu Tindakan trakheostomi Mual

Suara tidak terbentuk Peningkatan sekresi sekret Muntah

Gangguan komunikasi Terakumulasi secret Intake nutrisi

verbal di tenggorokan Tidak adekuat

Pengetahuan klien dan Media masuknya Sinar elektomagnetik

Keluarga kurang mikroorganisme (Sinar alfa dan beta)

Koping tidak efektif Penurunan daya tahan tubuh Efek samping sinar
radiasi yang terus menerus

Gangguan rasa aman cemas Resiko tinggi infeksi Mengakibatkan kerusakan

jaringan

Timbul bercak-bercak
kehitaman

Kerusakan integritas kulit

Perubahan pola napas hidung

Ke kanul tracheostomi

Bersihan jalan nafas tidak efektif

8
 Dispneu

Gangguan oksigenasi
6. Penatalaksanaan
Setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan maka ditentukan tindakan
yang akan diambil sebagai penanggulangannya, yaitu:
a. Terapi radiasi
Hasil yang memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang
hanya mengalami satu gangguan pita suara yang sakit dan normalnya dapat
digerakkan (sat tonasi) selain itu pasien ini masih mempinyai suara yang
hampir normal. Beberapa mungkin mengalami kondritis (inflamasi kartilago)
atau stenosis, sebagian kecil dari mereka yang mengalami stenosis nantinya
membutuhkan laringektomi. Terapi radiasi digunakan untuk preopertif untuk
mengurangi ukuran tumor.
b. Pemakaian sitostatika
Pemakaian sitostaika belum memuaskan biasanya jadwal pemberian sitostatika
tidak sampai selesai karena keadaan umum memburuk, disamping harga obat
ini yang relatif mahal, sehingga tidak terjangkau oleh klien. Pengobatan untuk
kondisi ini bervariasi sejalan dengan keluasan malignasinya.

7. Klasifikasi Ca nasofaring
1) Tumor primer
a) Supraglotis
T1s : Karsinoma insitu
T1 : Tumorterdapat pada satu tempat di supraglotis, pergerakan pita suara
masih normal
T2 : Tumor menginvasi lebih dari satu tempat di supraglotis/ ke glottis,
mobilitas pita suara normal
T3 : Tumor terbatas pada faring, fiksasi pita suara dan atau menginvasi
daerah posterior dinding medial sinus piriformis atau jaringan
prepiglotis.

9
 T4 : Tumor menginvasi kartilago tiroid atau menyebar ke luar jaringan faring
(nasofaring)

b) Glotis
T1s : Karsinoma insitu
T1 : Tumor terbatas pada pita suara, mobilitas pita suara normal
T1a : Tumor terbatas pada satu pita suara
T1b : tumor mengenai kedua pita suara
T2 : Tumor meneyebar ke supraglotis atau subglotis dengan atau gangguan
mobilitas pita suara
T3 : tumor terbatas pada faring, fiksasi pita suara
T4 : Tumor menginvasi kartilago tiroid dan atau menyebar ke jaringan lain di
luar faring (nasofaring)
c) Subglotis
T1s : karsinoma insitu
T1 : Tumor terbatas pada subglotis
T2 :Tumor menyebar ke pita suara dengan atau tanpa gangguan mobilitas pita
suara
T3 : Tumor terbatas pada faring, fiksasi pita suara
T4 : Tumor menginvasi kartilago krikoid atau tiroid dan atau penyebaran ke
jaringan ( nasofaring)
2) Penjalaran ke kelenjar limfa
Nx : Kelenjar limfa tidak teraba
N0 : Secara klinis kelenjar tidak teraba
N1 : Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3 cm
homolateral
N2 : Teraba kelenjar limfa tunggal,ipsilateral dengan ukuran diameter 3-6 cm
N2a : Satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3 cm tapi tidak
lebihdari 6 cm
N2b : Multiple kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak ebih dari 6 cm.
N2c : Metastasisi bilateral atau kontalateral, diameter tidak lebih dari 6 cm.

10
 3) Metastasis jauh (M)
Mx : Tidak terdapat/ terdeeksi
M0 : Tidak ada metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
4) Stadium0stadium
STI T1 N0 M0
STII T2 N0 M0
STIII T3 N0 M0, T1,T2,T3 N1 M0
STIV T4 N0/N1 M0
T1,T2,T3,T4 N2/N3
T1,T2,T3,T4 N1/N2/N3 M1

8. Dampak Ca Nasofaring Terhadap Sistem Tubuh lain

a. Sistem respiratori
Faring merupakan saluran nafas bagian atas sebagai jalan udara dari dan ke
paru-paru sewaktu bernafas. Jika ada pembesaran pada daerah tersebut bisa saja
mengakibatkan tersumbatnya saluran pernafasan, bila hal ini teradi akan
mengakibatkan jalan nafas tidak efektif ditandai dengan adanya perubahan
frekuensi nafas dan adanya stridor, jika hal ini makin berat maka bisa saja
dilakukan tindakan trakheostomi untuk kelancaran pernafasan klien.
b. Sistem cardiovaskuler
Tekanan darah bisa naik dan bisa juga turun tergantung dari keadaan klien.
Trombositopenia sering terjadi akibat supresi sumsum tulang setelah
kemoterapi atau terapi radiasi.
c. Sistem pencernaan
Pada Ca Nasofaring yang sudah membesar biasanya terjadi gangguan menelan
sehingga diberikan makanan cair .
d. Sistem persyarafan
Jika Ca berinfiltrasi dapat menyebabkan penekanan pada nervus IX, X, dan XI
sehingga uvula tidak dapat bergetar dan dapat mengakibatkan aspirasi, juga
terjadi penurunan pengecapan pada klien.

11
 e. Sistem penglihatan
Jika Ca bermetastase ke rongga tengkorak kemungkinan nervus III, IV dan VI
akan terganggu seperti reaksi pupil terhadap cahaya melambat, pergerakan bola
mata tidak teratur, untuk melihat kekiri atau kekanan akan sulit atau tertahan
dan juga akan terjadi penurunan penglihatan.
f. Sistem pendengaran
Sistem pendengaran akan terganggu bila Ca bermetastase ke nervus VIII
sehingga klien akan mengalami gangguan pendengaran atau telinga
berdenging.
g. Sistem perkemihan
Bila hasil pemeriksaan darah untuk fungsi ginjal menunjukan kelainan
kemungkinan Ca sudah bermetastase ke ginjal.
h. Sistem muskuloskeletal
Metabolisme yang meningkat pada Ca tonsil, asupan nutrisi yang berkurang
mengakibatkan pembentukan energi menurun sehingga energi yang digunakan
untuk melakukan kontraksi berkurang dan klien terbatas dalam pergerakan.
i. Sistem integumen
Ca nasofaring bila dilakukan terapi akan terjadi perubahan warna kulit di area
penyinaran. Sensitifitas kulit mungkin menurun, bila dilakukan tindakan
kemoterapi integritas kulit akan terganggu.
j. Sistem reproduksi
Biasanya dengan adanya perasaan nyeri pada klien dapat menyebabkan
gangguan pada seksualitas.

D. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang
logis dan sistematis, dinamis, dan teratur yang memerlukan pendekatan, perencanaan,
dan pelaksanan asuhan keperawatan yang metodis dan teratur dengan
mempertimbangkan ciri-ciri pasien yang bersifat bio-psiko-sosial-spiritual maupun
masalah kesehatannya. (Depkes R.I, 19942 :2).

12
 Perawatan dalam memberikan asuhan keperawatan klien harus melalui proses
keperawatan sesuai dengan teori dan konsep keperawatan dan diimplementasikan
secara terpadu dalam tahapan yang terorganisir meliputi pengkajian, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
a. Identitas
 Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, status marital, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal
pengkajian, No Medrec, diagnosis dan alamat.
 Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
b. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama
Biasanya didapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan
menelan terjadi penurunan dan terasa sakit waktu menelan atau nyeri dan
rasa terbakar dalam tenggorok.
 Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di RS.
Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses perjalanan
penyakit sampai timbulnya keluhan, faktor apa saja memperberat dan
meringankan keluhan dan bagaimana cara klien menggambarkan apa yang
dirasakan, daerah terasanya keluhan, semua dijabarkan dalam bentuk
PQRST.
 Riwayat kesehatan dahulu
Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada
hubungannya dengan penyakit keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup.
 Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan klien atau adanya penyakit keturunan, bila ada cantumkan
genogram.

13
c. Pola aktivitas sehari-hari
d. Pemerikasaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi sistem tubuh secara menyeluruh dengan
menggunakan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
1) Keadaan umum
Kaji tentang keadaan klien, kesadaran dan tanda-tanda vital.
2) Sistem respirasi
Jika Ca sudah membesar dan menyumbat jalan nafas maka klien akan
mengalami kesukaran bernafas, apalagi klien dilakukan Trakheostomi,
produksi sekret akan menumpuk dan mengakibatkan jalan nafas tidak
efektif dengan adanya perubahan frekuensi nafas dan stridor.
3) Sistem cardiovaskuler
Ca nasofaring dengan pemasangan Trakheostomi dan produksi sekret
meningkat, bila dilakukan suction yang berlebihan dalam satu waktu dapat
merangsang reflek nerves sehingga mengakibatkan bradikardi dan biasanya
terjadi peningkatan JVP.
4) Sistem gastrointestinal
Dapat ditemukan adanya mukosa dan bibir kering, nafsu makan menurun,
penurunan berat badan.
5) Sistem muskuloskeletal
Kekuatan otot mungkin penuh atau bisa juga terjadi kelemahan dalam
mobilisasi leher karena adanya pembengkakan bila Ca sudah terlalu parah.
6) Sistem endokrin
Mungkin ditemukan adanya gangguan pada hormonal apabila ada metastase
pada kelenjar tiroid.
7) Sistem persyarafan
Biasanya ditemukan adanya gangguan pada nervus III, IV, dan VI yaitu
syaraf yang mempersyarafi otot-otot mata, nervus IX, X, XI dan XII yang
mempersyarafi glosofaringeal, vagus, asesorius dan hipoglosus. Biasanya
bila ada nyeri yang dirasakan klien dapat merangsang pada sistem RAS di
formatio retikularis sehingga menyebabkan klien terjaga.

14
8) Sistem urinaria
Biasanya tidak ditemukan adanya masalah, bila ada metastase ginjal, akan
terjadi penurunan fungsi ginjal.

9) Sistem wicara dan pendengaran

Dapat terjadi gangguan pendengaran yang disebabkan adanya sumbatan
pada tuba eustacius sehingga menggangu saluran pendengaran. Bila Ca
sudah bermetastase pada pita suara, maka klien tidak dapat berkomunikasi
secara verbal.
10) Sistem integumen
Klien yang mendapat terapi radiasi atau kemoterapi akan terjadi perubahan
warna hiperpigmentasi pada area penyinaran.
11) Sistem reproduksi
Biasanya dengan adanya perasaan nyeri, maka dapat menyebabkan
gangguan pada sexualitas.
e. Data psikologis
Ca nasofaring dengan pemasangan Trakheostomy akan menimbulkan perasaan
denial, timbulnya perasaan rendah hati, dengan ditemukan data klien lebih suka
diam dan menarik diri.
f. Data spiritual
Kaji tentang keyakinan atau persepsi klien terhadap penyakitnya. Biasanya
klien akan merasa kesulitan dalam menjalankan ibadahnya.
g. Data sosial
Biasanya didapatkan interaksi klien dengan lingkungannya menjadi menurun
dikarenakan adanya penyakit yang diderita klien.
h. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan radiologis.
 Pemeriksaan CT Scan leher untuk determinasi klinis ukuran danekstensi
tumor.
 Thorax foto untuk melihat ada tidaknya metastase ke paru-paru.

15
  PA untuk mengetahui jenis keganasan.
 Laboratorium darah lengkap.
 Pemeriksaan biopsi.
i. Program dan rencana pengobatan
 Pembedahan
 Radiasi
 Chemoterapy
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyimpanan yang menggunakan respon
manusia (status kesehatan, pola interaksi, baik aktual maupun potensial sebagai
individu atau kelompok dimana perawat dapat mengidentifikasi dan melaksanakan
intervensi secara legal untuk mempertahankan status kesehatan).
Berdasarkan hasil studi kepustakaan dari berbagai literatur, didapatkan
diagnosa keperawatan yang muncul menurut (Doengoes, marilyn E) :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapatnya
akumulasi sekret yang banyak dan mengental.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :
a. Insisi bedah
b. Pembengkakan jaringan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
a. Radiasi atau agen kemoterapi
b. Pembentukan oedema
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :
a. Hambatan fisik (pemasangan trakheostomy)
b. Ketidakmampuan berbicra
5. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan.
6. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan
teraktivasinya RAS di formatio retikularis.
3. Perencanaan

16
 Perencanaan adalah keputusan tentang apa yang dilakukan dalam membantu
klien dalam menghadapi masalah yang dihadapinya, terdiri dari : tujuan, intervensi,
rasional, rencana ini disusun dengan melibatkan klien, keluarga dan tim kesehatan
lainnya. Adapun masalah dari intervensinya adalah sebagai berikut :
1. Gangguan oksigenasi :ventilasi berhubungan dengan terdapatnya
akumulasi sekret yang banyak dan mengental.
Tujuan :
Ventilasi tidak terganggu dengan kriteria evaluasi :
 Jalan nafas efektif.
 Suara nafas bersih.
 Frekuensi nafas normal (16-20x / menit).
Intervensi :
 Tinggikan kepala 300 – 450 .
 Dorong menelan bila klien mampu.
 Dorong batuk efektif dan nafas dalam.
 Hisap sekret melalui lubang Trakheostomy, oral dan rongga mulut.
 Observasi jaringan sekitar terhadap adanya perdarahan.
 Ganti kanule sesuai indikasi.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :
a. Insisi bedah.
b. Pembengkakan jaringan.
Tujuan :
Nyeri hilang dengan kriteria evaluasi :
 Klien terlihat rileks dan tidak mengeluh nyeri.
 Skala nyeri menurun.
Intervensi :
 Sokong kepala dan leher dengan bantal.
 Berikan tindakan yang nyaman, contohnya memberikan pijatan pada
punggung dan aktivitas hiburan seperti nonton TV.

17
  Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress, contoh : teknik
relaksasi dan bimbingan imajinasi.
 Berikan analgetik sesuai indikasi.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :

a. Insisi bedah.
b. Pembengkakan jaringan.
Tujuan :
Menentukan waktu penyembuhan yang tepat komplikasi dengan kriteria
evaluasi :
 Klien dan keluarga mengatahui cara perawatan kulit daerah radioterapi.
Intervensi :
 Beri penjelasan tentang perawatan pada area eritematosa :
Hindari penggunaan sabun, kosmetik, parfum, bedak, lotion, dan salep
deodorant.
Hindari menggosok dan menggaruk area sekitar leher.
Hindari menempelkan botol air panas, es dan plester adhesif pada area
sekitar leher.
 Anjurkan klien untuk menghindari pemakaian baju yang berkerah ketat.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :
c. Hambatan fisik.
d. Ketidakmampuan berbicara.
Tujuan :
Klien dapat menytakan kebutuhannya dengan cara efektif dengan kriteria :
 Klien dapat merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat.
 Klien dapat menyatakan keinginannya dengan tepat.
Intervensi :

18
  Berikan cara-cara yang tepat dan kontinue untuk memenuhi
kebutuhannya, misalnya dengan menyediakan bel sebagai alat untuk
memanggil perawat.
 Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat, misalnya menggunakan
pensil dan buku untuk menyatakan keinginan.
 Berikan waktu yang cukup untuk berkomunikasi.
 Libatkan keluarga dalam komunikasi dengan pertanyaan tertutup,
misalnya pertanyaan dengan jawaban “ya” atau “tidak”.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan adekuat dengan kriteria evaluas:
 Berat badan meningkat.
 Porsi makan klien habis.
 Nilai laboratorium normal.
Intervensi :
 Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang pentingnya makan bagi
klien.
 Anjurkan untuk makan makanan kecil dan tingkatkan sesuai toleransi.
 Kembangkan dan dorong lingkungan yang nyaman untuk makan.
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet sesuai indikasi.
6. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan
teraktivasinya RAS di formatio retikularis.
Tujuan :
Kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi dengan kriteria evaluasi :
 Klien tidak tampak sayu.
 Tidak tampak lingkaran hitam pada daerah periorbital.
 Klien dapat tidur dengan nyenyak.
 Klien tidak sering terbangun dari tidurnya.
 Jumlah jam tidur klien cukup 7 – 8 jam / hari.

19
  Lingkungan sekitar klien tenang, aman dan nyaman untuk klien tidur.
Intervensi :
 Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat tidur bagi klien.
 Kurangi stimulus yang dapat menyebabkan klien sulit tidur dengan
menciptakan lingkungan yang tenang, aman dan nyaman untuk klien tidur.
 Atur posisi klien yang nyaman untuk tidur : berikan posisi semifowler
300 – 450 untuk klien tidur.
 Bimbing klien untuk berdo’a sebelum tidur.
7. Implementasi
Implementasi / pelaksanaan pada klien dengan gangguan THT : kanker
Nasofaring + Post Tracheostomy dilaksanakan sesuai dengan perencanaan
perawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang telah direncanakan oleh perawat
maupun hasil kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya serta memperhatikan
kondisi dan keadaan klien.
8. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setelah diberikan tindakan perawatan dengan melihat
respon klien, mengacu pada kriteria evaluasi, tahap ini merupakan proses yang
menentukan sejauah mana tujuan telah tercapai.

20
 BAB III
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. Pengiumpulan data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn.I
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status marital : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2004
Tanggal Pengkajiaan : 10 November 2004
No Medrec : 04090436
Diagnosa Medis : Carsinoma Nasofaring + Post Tracheostomi
Alamat : Babakan Citalaga RW 02/ RT 17 Pangalengan
Cikalong Bandung
b. Identitas Penanggung Jawab

21
 Nama : Ny. U
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Babakan Citalaga RW 02/ RT 17 Pangalengan
Cikalong Bandung
Hubungan dengan klien : istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Sejak 8 bulan yang lalu klien mengeluh ada benjolan di leher sebelah kiri
yang semakin lama semakin membesar. Keluhan disertai adanya
pengeluaran darah dari hidung dan tidak bisa berhenti sendiri. Klien juga
mengeluh kadang-kadang disertai sumbatan pada hidung kanan dan nyeri
kepala yang hebat serta adanya sesak napas. Kemudian klien dibawa ke
dokter terdekat untuk berobat. Namun karena benjolan dirasakan semakin
membesar kemudian klien dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin dan harus
dilakukan radiasi.
2) Keluhan utama saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 November 2004, klien
mengeluh sering batuk disertai pengeluaran sekret kental berwarna putih
dan dirasakan bertambah banyak apabila klien tiduran dan berkurang bila
dilakukan sctioning. Sekret dirasakan menghalangi jalan napas,
pengeluaran sekret terdapat di lubang trakhea canule dan sangat banyak
sekresinya pada sore hari..
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kurang lebih 1 tahun yang lalu klien mengatakan sering merasa sakit kepala
yang terus menerus dan hanya diobati dari obat warung. Klien juga merokok
dari sejak muda dan berhenti kurang lebih 3 bulan yang lalu.

22
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan klien dan keluarganya, tidak ada yang mempunyai
penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung, hipertensi, asma, tidak ada yang sedang atau
pernah menderita penyakit infeksi.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada cyanosis, tidak ada secret pada hidung, tidak ada deviasi
septum, pada leher terpasang tracheostomi,tampak stoma trakheostomy,
balutan tracheostomi kotor, terdapat secret yang kering pada kasa balutan.
Klien mengatakan balutan trajkheostominya belum diganti. Terdapat benjolan
pada leher sebelah kiri, pada saat diraba mempunyai ukuran lebih kurang
sebesar kelereng, benjolan teraba kenyal dan sulit digerakan. Pergerakan dada
simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada retraksi interkostalis,. Suara nafas
stridor. Pada saat diperkusi suara paru terdengar resonan, frekuensi nafas 24
x/menit
b. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP, akral teraba
hangat tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat
clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB,
KGB kiri sulit diraba karena ada masa. Bunyi jantung murni dan regular,
point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. Nadi 96 x/
menit tekanan darah 100/70 mmHg.
c. Sistem Pencernaan
Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab,
tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi
palsu, tidak terdapat caries, warna gigi kuning kecoklatan, bentuk lidah
simetris. Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 8
x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada
nyeri tekan dan nyeri lepas, klien mengeluh nafsu makan berkurang, klien

23
juga mengatakan tidak suka memakan diit yang diberikan RS, berat badan
sebelum sakit 57 kg sedangkan saat sakit 52 kg.
d. Sistem Perkemihan
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass
teraba kosong, klien dapat BAK ke kamar mandi klien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAK.
e. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk tulang sesuai dengan struktur, tidak ada pembengkakan pada sendi,
tidak ada kontraktur, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella +
+/++ reflek babinski --/--ekstrimitas atas dan bawah dapat digerakan secara
bebas kekuatan otot 5 5
5 5
f. Sistem Integumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata,
tidak mudah dicabut. Kulit skitar leher tampak kotor, Kuku tangan dan kaki
0.
pendek dan bersih, badan segar dan bersih, suhu 36,6 Turgor kulit baik, bila
dicubit kembali dalam waktu waktu 3 detik. Keluarga mengatakan klien
sedang menjalani tindakan radioterapi sebanayk 30 kali dan telah dijalani 18
kali, klien mengatakan setelah menjalani beberapa kali radioterapi kulit di
sekitar leher tampak bercak-brcak.
g. Sistem Endokrin
Kelenjar tiroid tidak dapat dipalpasi karena terpasang trakheostomi, klien
tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.
h. Sistem Persarafan
1. Tes Fungsi Cerebral
 Tingkat Kesadaran
Kualitas : compos mentis klien dapat berespon dengan tepat
terhadap stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual
Kuantitas ; GCS 15 E = 4, M = 6, V= 5
 Status mental

24
 Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti
dengan klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS
dan siapa yang menemaninya.
Daya ingat ; Klien mampu menjawab kapan terakhir kali dia
merokok.
2. Tes Fungsi kranial
N I ( olfaktorius )
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi

N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30
cm tanpa menggunakan kaca mata
N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala
arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia
N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak
mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan ke maksila dengan
mata tertutup
N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan
dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.
N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus
diulang
N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan
bagus,
N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
N XII ( hipoglosus )

25
 Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
3. Fungsi Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot
cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep +
+/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/--
4. Fungsi Sensorik
Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2 x/hari 3x/hari
Nafsu makan Baik, 1 porsi habis kurang, klien tidak suka
diit yang diberikan, habis
Jenis Nasi,lauk pauk, sayuran ¼ porsi
b. Minum bubur, sayur, lauk-pauk
Jenis Air putih dan air teh
Jumlah 6-7 gelas/hari Air putih dan air teh
5-6 gelas/hari
2 Eliminasi
a. B
AB 1 x/hari 1 x/hari
Frekuensi Lembek Lembek
Konsistensi Kuning Kuning
Warna
b. B 3-4 x/hari 3-4x/hari
AK Kuning jernih Kuning jernih
Frekuensi
Warna

26
3 Istirahat tidur
a. Sia Tidak/jarang tidur siang Jam 14.00-15.00
ng 21.00-05.00 23.00-05.00
b. Ma Klien mengatakan tidurnya
lam tidak nyenyak dan sering
terbangun karena sering
merasa nyeri kepala selain
itu uga karena lingkungan
di ruang klien dirawat
banyak orang lalu lalang.
Klien tampak sayu, di
daerah periorbital tampak
lingkaran kehitaman.
4 Personal hygine
a. Mandi 2 x/ hari 2x/hari diseka
b. Keramas 3x / minggu baru 1 x
c. Gosok 2 x / hari 2x/hari
gigi
5 Aktivitas Klien bekerja sabagai Klien dapat beraktivitas
petani dengan sedikit bantuan

5. Data Psikologis
a. Status Emosi
Emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan wawancara dengan
perawat.
b. Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya walaupun terdapat
benjolan di leher sebelah kirinya. Klien mengatakan selalu bersyukur
karena masih diberikan umur oleh Alloh SWT sampai saat ini.

27
 2) Identitas Diri
Klien adalah seorang seorang laki-laki dan merasa puas dengan jenis
kelaminnya, karena dapat memberikan keturunan dan dapat menjadi kepala
rumah tangga untuk mendidik anak dan istrinya dengan baik.
3) Peran
Klien seorang ayah bagi anaknya dan sebagai seorang suami bagi istrinya.
Klien tidak terlalu memikirkan terhadap perannya sebagai seorang suami
dan ayah, klien hanya berkonsentrasi terhadap kesembuhan penyakitnya.

4) Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang
agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.
5) Harga Diri
Klien tidak merasa malu atupyn rendah diri terhadap penyakit yang
dideritanya sekarang. Klien menerima keadaan dirinya dengan segala
kekurangan dan kelebihannya.
c. Gaya komunukasi
Pada waktu diajak berkomunikasi Klien mennjawab dengan spontan dengan
menggunakan bahasa verbal dan non verbal ( mengangguk ).
d. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, tim kesehatan dengan
menggunakan bahasa verbal.
e. Koping
Menurut klien jika jika ada masalah kien suka menceritakan pada istrinya dan
merasa lega setelah bercerita dengan istrinya
6. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu ditunggui oleh istri
dan anaknya. Klien kooperatif dalam proses perawatan dan pengobatan
penyakitnya. Hubungan klien dengan perawat atau petugas kesehatan lainnya
cukup baik.

28
7. Data Spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah solat klien tergangu.
Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Alloh. Sebagai manusia biasa klien
hanya bisa berusaha dan berdo’a.

8. Data Penunjang
Pemeriksaan labolatorium tanggal 2 November 2004
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11,5 13-18 Gr/dl
Leukosit 6700 3,8-10 rb /mm 3

Labolatorium tanggal 11 November 2004

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 12,7 13-18 gr/dl
Leukosit 11400 3,8-10 rb /mm 3

Labolatorium tanggal 27 November 2004

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11,5 13-18 gr/dl
Leukosit 5500 3,8-10 rb /mm 3

Labolatorium tanggal 26 November 2004

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8 13-18 gr/dl
Leukosit 5900 3,8-10 rb /mm 3
Masa Perdarahan 1’30” 1’-3’ Menit/detik
Masa Pembekuan 9’ 5’-11’ Menit/detik

29
Terapi
- Amoksan 3x500 mg po
- Metronidazol 3x500 mg po
- Neuralgin 3x1 tab
- Potransbroncho 3x1 sendok obat

Hasil biopsi tanggal 28 Oktober 2004

NPC Biopsi : Ditemukan masa putih kemerahan , permukaan licin, rapuh,
berbenjol-benjol, mudah berdarah , kedua dasar CN setinggi concha superior
sampai menutui kedua koana.
PA Biopsi : karsinoma tidak berdifferensiasi nasofaring
Radiology
Klinis : Suspect Ca Nasofaring dan metastase colli sinistrsa
- Sinus frontalis dan maksilaris masih cerah
- Dinding antrum sinus mmaksilaris kana dan kiri menebal
- Tidak tampak perselubungan dalam kavum nasi dengan penyempitan rongga
udara
Kesan : penebalan dinding sinus maksilaris kana dan kiri
RO Waters : Penebalan dinding sinus maksilaris kanan dan kiri

30
 B. Analisa Data

N Kemungkinan Penyebab Dan

Data
o Dampak
1 2
1 DS
 Klien mengeluh sering
batu disertai pengeluaran
sekret kental berwarna
putih
DO
 Klien terpasang kanul
trakheostomi
 Frekuensi nafas 24 x/mnt
 Klien tampak batuk
disertai secret putih dan
kental
 Terdapat benjolan pada
leher sebelah kiri
Masalah
3 4
Ca nasofaring Gangguan
↓ oksigenasi :
Tindakan medis (trakheostomi ) ventilasi
↓
Canul trachea merupakan benda
asing bagi tubuh
↓
Merangsang sel goblet
↓
Mengeluarkan secret berlebihan
↓
Secret terakumulasi dijalan nafas
termasuk dilubang trakheostomi
↓
Ventilasi terganggu

2 DS: Ca nasofaring Asupan Nutrisi

 Klien mengeluh nafsu ↓ kurang dari
makan berkurang Menyebabkan penurunan enzim kebutuhan
 Klien mengatakan pencernaan, abnormalitas dalam
makan habis ¼ porsi metabolisme glukosa dan trigliserid
 Klien tidak suka ↓
memakan diit yang Stimulus sekresi enzim dan hormon
diberikan RS gastrin
DO : ↓
 Makanan habis ¼ porsi Merangsang sekresi asam lambung
 Klien tampak kurang ↓
nafsu makan Stimulus reseptor volume lambung
 BB sebelum sakit 57 kg berkepanjangan yang menunjukan
 BB setelah sakit 52 kg perasaan kenyang
↓
Penurunan nafsu makan
↓
Intake nutrisi kurang

31
3 DS : Ca Nasofaring Resiko Perluasan
 Klien mengatakan ↓ Infeksi
perban trakheostominya Terpasang trakheostomy
belum diganti ↓
DO : Media untuk masuknya
 Tampak adanya stoma mikroorganisme
trakheostomi ↓
 Balutan tracheostomi Invasi mikroorganisme kedalam
kotor tubuh
 Terdapat secret yang ↓
kering pada kasa balutan Masuk melalui aliran darah secara
 Leukosit : 5900 /mm3 sistemik
↓
Terjadinya peningkatan leukosit
sebagai kompensasi tubuh untuk
memfagosit kuman yang masuk
↓
Jika tubuh tidak mampu melawan
kuman yang masuk
↓
Terjadi perluasan infeksi

4 DS : Ca nasofaring Gangguan integritas

 Keluarga mengatakan ↓ kulit
klien sedang menjalani Dilakukan therapy radiasi
tindakan radioteraphy ↓
sebanyak 30 kali dan Terpapar sinar elektromagnetik
telah dijalani sebanyak ( sinar alfa dan beta)
18 kali ↓
 Keluarga mengatakan Efek samping sinar radiasi yang
setelah klien menjalani terus menerus
beberapa kali ↓
radiotherapy kulit di Mengakibatlan kerusakan jaringan
sekitar leher klien ↓
menjadi hitam Timbul bercak-bercak kehitaman
DO : ↓
 Kulit di sekitar leher Gangguan integritas kulit
klien tampak bercak-
bercak
 Kulit sekitar leher

32
 tampak kotor

5 DS : Ca Nasofaring Gangguan
 Klien mengatakan ↓ pemenuhan istirahat
tidurnya tidak nyenyak Metastase tidur
dan sering terbangun ↓
karena sering merasa Nyeri kepala
nyeri kepala ↓
 Klien mengatakan Teraktivasinya RAS
lingkungn di ruang ↓
tempat dirinya di rawat Gangguan pemenuhan istirahat tidur
banyak orang yang
berlalu lalang
 Klien mengatakan tidur
malamnya mulai jam
23.00 – 05.00,
sedangkan tidur
siangnya mulai jam
14.00-15.00
DO :
 Klien tampak sayu
 Di daerah orbital
tampak lingkaran
kehitaman
 TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 96 x/ menit
- Suhu : 36,6 0C
- Respirasi : 24x /menit

33
 C. Daftar Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Masalah Ditemukan Masalah Dipecahkan

. Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1 Ganguan oksigenasi : 10-11-2004 Ai Fida
ventilasi b.d akumulasi secret
dijalan nafas 10-11-2004 Ai Fida
2 Asupan nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d penurunan
nafsu makan 10-11-2004 Ai Fida
3 Resiko terjadinya perluasan
infeksi s.d invasi 10-11-2004 Ai Fida
mikroorganisme
4 Gangguan integritas kulit s.d 10-11-2004 Ai Fida
efek radiotherapy
Gangguan pemenuhan
istirahat tidur s.d
teraktivasinya RAS di
formatioretikularis

34
35
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL/JAM NO DP CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1. 3 Des 2004 DP Baru S :
07.30 - Klien mengatakan belum diseka
- Klien mengatakan belum mandi karena
dingin dan disekanya nanti saja
- Klien mengatakan belum gosok gigi
O:
- Tanpak klien kusut dan tidak rapih
- Tercium bau
- Rambut klien tidak teratur
A:
Lingkungan yang tidak kondusif : cuaca yang
dingin

- Kurangnya pemenuhan personal hygiene

s.d kurangnya motivasi
P:
1. Jelaskan pada klien pentingnya mandi
pagi
2. Seka klien dengan menggunakan air
hangat
3. Anjurkan klien untuk menggosok gigi

36
 4. Fasilitasi klien untuk merapikan kan
dirinya
I:
1. Menjelaskan pada klien pentingnya
mandi pagi
2. Menyeka klien dengan menggunakan
air hangat
3. Menganjurkan klien untuk menggosok
gigi
4. Memfasilitasi klien untuk merpaikan
dirinya
E:
1. Klien mengerti tentang pentingnya
mandi pagi
2. tampak bersih segar dan nyaman
- Tercium wangi
3. klien tampak rapi
DP 1
2 3 Des 2004 S:
13.30 - Klien mengatakan tidak ada sesak
- Klien mengatakan batuk berkurang
- Klien mengatakan dengan posisi
duduk bernafas lebih maksimal
O:
- Bunyi nafas stridor
- Sekret putih dan encer
- R = 20 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
I: -
E: -
DP 2
3 3 Des 2004 S:
13.40 - Klien mengungkapkan lebih mudah
komunikasi dengan bahasa tubuh kecuali
kalau orang lain masih tidak mengerti
baru ditulis
O:
- Tampak klien berkomunikasi dengan
bahasa tubuh, isyarat kadang dengan
tulisan
A:
- Masalah teratasi
DP 3

37
4 3 Des 2004 S:
13.45 - Klien mengatakan nafsu makannya
meningkat bila makan nasi
O:
- Makan habis 1\2 porsi
- Albumin tidak diketahui
A:
- Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I: -
E: -

Dp 4
5 3 Des 2004 S:
13.50 - Klien mengatakan BAB Baru 2x kali dengan
konsistensi encer

O:
- Selaput mukosa tetap lembab
- Mata tidak cekung
- Turgor kulit baik
- Kadar elektrolit tidak diketahui
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
-Lanjutkan intervensi
I:
E:-
6 3 Des 2004
13.55 S:-
O:
- TTV : TD : 100/70 mmHg
- N : 84x/menit
- R: 20x/menit
- S : 36,7 0
- tidak ada anda-tanda infeksi
- Balutan trakheostomi bersih dan tidak
ada secret yang menempel
- Kadar lekosit blm diketahui
A:
- Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I: -
E:-

38