Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 1

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2005
Tanggal Pengkajian : 6 April 2005
No. Medrec : 05 02 0968
Diagnosa Medis : Post Tracheostomy a.i. Ruftur Tracheobronchial
Alamat : Babakan Asih RT 07/ 01 Astana Anyar, Bandung

2) Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dgn klien : Istri
Alamat : Babakan Asih RT 07/ 01 Astana Anyar, Bandung

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
± 3 jam sebelum masuk rumah sakit, klien luka pada leher akibat
bersenggolan dengan motor lain dari arah yang sama lalu klien terjatuh dan
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 2

tertabrak oleh motor dari arah yang berlawanan dan leher klien terken
astang motor, pada saat setelah kejadian, klien mengatakan langsung tidak
sadarkan diri. Klien menjalani operasi pada tanggal 21 Maret 2005.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 6 April 2005 pukul 20.00 WIB,
klien mengeluh sesak. Sesak bertambah jika klien berativitas, tidur
telentang dan ketika banyak sekret. Sesak berkurang jika klien beristirahat
dengan posisi tidur menggunakan dua bantal. Sesak dirasakan seperti
tercekik, sesak dirasakan hilang timbul.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Klien juga
menyangkal memiliki penyakit hipertensi, DM atau penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit TBC, penyakit hipertensi, hepatitis dan Diabetes Melitus.

c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada kebiruan pada daerah hidung, septum di
tengah, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sekret, mukosa
hidung lembab dan berwarna merah muda, patensi nares (-).Tidak terdapat
nyeri tekan sinus. Klien terpasang tracheostomi dengan canul, kassa dan
kain pengikat yang kotor. Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak
terdapat retraksi interkosta, vertebrate lurus, tidak terdapat massa dan tidak
ada nyeri tekan pada daerah dada, getaran antara kanan dan kiri sama pada
vocal fremitus, pengembangan paru saat bernapas simetris, pada perkusi
suara paru resonan, suara paru terdengar stridors. Ronchi (+). Frekuensi
nafas 34 x / menit.
2) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP, akral
teraba hangat tidak ada sianosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak
terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada
pembesaran KGB. Bunyi jantung murni regular, point of maksimal impuls
antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. Nadi 84 x/ menit tekanan darah 120/
80 mmHg.
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 3

3) Sistem Pencernaan
Bibir kering, warna bibir merah tua, tidak ada luka pada daerah bibir,
bentuk bibir simetris, terdapat pengeluaran sekret pada daerah mulut, gigi
putih kekuningan, tidak terdapat caries dan gigi bolong.
Susunan gigi 3 2 1 2 2 1 2 3
3 2 1 2 2 1 2 3
Abdomen datar lembut, bising usus 8 x / menit, tidak ada bruit aorta, suara
perkusi area lambung tympani.
4) Sistem Endokrin
Kelenjar tiroid dan paratiroid tidak terkaji karena klien terpasang canul
tracheostomi, tidak terdapat Trias DM
5) Sistem Perkemihan
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass
teraba kosong, klien dapat BAK kekamar mandi.
6) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstimitas atas
Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, ROM tangan
kanan maksimal, pergerakan tangan kanan dan kiri terkontrol dan
bebas, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam,
tumpul, panas dan dingin, refleks bisep ++/++, trisep ++/++,
brachiaradialis ++/++, kekuatan otot 5 / 5
b) Ekstrimitas bawah
Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, ROM maksimal,
pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat
merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks patela ++/+
+, archiless ++/++, babinski (-), kekuatan otot 5 / 5
7) Sistem Integumen
Kulit warna sawo matang, lembab, turgor kembali cepat (< 3 detik), kulit
kepala bersih, rambut berwarna hitam terdistribusi merata, kuku pendek
dan bersih. Suhu 36,8 0C.
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 4

8) Sistem Persarafan
a) Tes Fungsi Serebral
(1) Status Mental
(a) Orientasi
Klien mengebutkan bahwa sekarang ia berada di rumah sakit
ditunggui oleh istri dan saudaranya dan berada pada waktu
malam.
(b) Daya ingat
 Jangka panjang
Klien dapat mengingat bahwa dirinya lahir pada tahun 1978
 Jangka pendek
Klien dapat menyebutkan tiga benda yang ditunjukkan pada
klien dan klien dapat mengulangnya dengan tepat yaitu
gelas, sendok dan pulpen.
(c) Perhatian dan
perhitungan
Klien dapat menghitung dengan penjumlahan serial lima yaitu,
5 + 5 = 10, 10 + 5 = 15, 15 + 5 = 20, 20 +5 = 25, 25 + 5 = 30,
30 + 5 = 35
(d) Fungsi bahasa
Klien dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan oleh
perawat seperti gelas, sendok dan pulpen. Klien dapat
mengulangi kata-kata “akan tetapi” atau “jika tidak” dan klien
mengerti perintah saat klien diminta untuk menyebutkan benda
yang berada didekatnya yaitu bantal, sendok dan gelas
(2) Tingkat Kesadaran
 Kualitas :
komposmentis
 Kuantitas : nilai
GCS 15 (E4 V5 M6)
(3) Pengkajian Bicara
Psoses bicara klien tersendat-sendat dan pelan
b) Tes Fungsi Kranial
 Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau kopi, kayu putih dan alkohol
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 5

 Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm

 Vervus III (Okulomotoris), IV (Troclearis) dan VI (Abdusen)

Klien mampu menggerakan bola matanya kesegala arah yaitu
kearah bawah, atas dan samping. Pupil konstriksi saat diberi
cahaya, bentuk pupil isokor, klien dapat membuka dan menutup
matanya, lapang pandang tidak mengalami penyempitan.
 Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah klien baik, pergerakan otot masetter dan
temporalis saat mengunyah simetris. Klien dapat merasakan
sentuhan pilinan kapas yang diusapkan pada daerah maksilaris dan
mandibula dengan kedua mata tertutup, klien mengedip secara
spontan saat diberi rangsangan dengan pilinan kapas pada kedua
kelopak mata tanpa diketahui oleh klien. Klien dapat
menggerakkan rahangnya kearah belakang, depan, samping kanan
dan kiri.
 Nervus VII (Fasialis)
Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan kedua bibir
simetris. Klien dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3
anterior lidah.
 Nervus VIII (Auditorius)
Klien dapat mengulang bisikan suara yang diberikan perawat pada
jarak 30 cm.
 Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, refleks
muntah (+)
 Nervus X (Vagus)
Refleks menelan (+) baik, uvula terletak ditengah antara palatum
mole dengan arkus faring dan bergetak saat klien bilang “ah”
 Nervus XI (Asesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri serta melawannya
ketika diberikan tahanan pada kedua bahu
 Nervus XII (Hipoglosus)
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 6

Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya kearah

samping kiri, kanan, belakang dan depan.

c) Tes Fungsi Sensoris

 Rasa Sakit
Klien merasakan sakit saat ditusuk didaerah bahu, lengan dan kaki
dengan menggunakan ujung pulpen.
 Sentuhan
Klien dapat merasakan sentuhan kapas pada lengannya dengan
kedua mata tertutup
 Diskriminasi
(a) Stereognosis
Klien dapat menebak pulpen yang digenggamkan pada telapak
tangannya dengan kedua mata tertutup
(b) Graphestesis
Klien dapat menebak huruf S yang dituliskan ditelapak
tangannya dengan kedua mata klien tertutup
(c) Two Point
Stimulation
Klien dapat menebak 2 buah titik yang dibuat ditelapak
tangannya dengan kedua mata tertutup.
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 7

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
a. Nasi, daging, tahu, tempe, Nasi, lauk pauk, sayur dan
Makan sayuran dan kadang buah- buah-buahan. Porsi makan
buahan. Klien biasa makan 3 – habis 1 porsi walaupun
4 x/ hari, habis 1 porsi dan tidak makannya lama
ada keluhan. .
Klien mengatakan minum per Klien mengatakan minumnya
b. hari ± 8 – 9 gelas (1600 – 1800 per hari ± 2 botol aqua ukuran
Minum cc) sedang (1200 cc) per hari
2. Eliminasi
a. BAB Klien biasa BAB 2 x / hari Klien BAB 1 x / hari dengan
dengan konsistensi lembek dan konsistensi lembek dan
berwarna kuning serta tidak ada berwarna kuning serta tidak ada
keluhan keluhan
b. BAK Klien mengatakan BAK 3 - 4 Pada saat dikaji, klien tidak
x / hari dengan warna kuning terpasang kateter, klien
jernih dan tidak ada keluhan mengatakan BAK 3 – 4 x / hari
dengan warna kuning dan tidak
ada keluhan
3. Istirahat tidur Klien biasa tidur malam pukul Klien biasa tidur pukul 22.00 –
22.00 – 05.00 WIB dan tidak 05.00 dan tidak ada keluhan.
ada keluhan. Klien tidak pernah Tidur siang kadang-kadang saja
tidur siang dan tidak tentu jamnya.
Menurut keluarga tadi malam
klien tidak bisa tidur karena
batuk terus-menerus
4. Personal hygiene Klien biasa mandi dengan cara Klien mandi diseka dengan air
diguyur 2 – 3 x/ hari dengan hangat dan sabun 1 x/ hari.
menggunakan sabun, gosok gigi Personal hygiene di bantu
setiap mandi dengan keluarga
menggunakan pasta gigi,
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 8

keramas 2 x/ minggu dengan

menggunakan shampoo dan
gunting kuku kalau kuku sudah
panjang.
5. Aktivitas Klien beraktivitas dan Klien hanya terbaring di rumah
melakukan pekerjaannya secara sakit saja, dan klien tampak
mandiri lemah

e. Aspek Psikologis
1) Status Emosi
Emosi klien relatif stabil dan klien tenang walaupun tampak murung dan
sedih ketika berbicara dengan keluarga maupun dengan perawat. Klien
berbicara dengan suara serak dan nyaris tidak terdengar dan klien
kadng-kadang berbicara dengan isyarat.
2) Pola Koping
Klien mengatakan jika dirinya mempunyai masalah, klien selalu
menceritakan kepada istrinya dan berusaha mencari pemecahan
mengenai masalah tersebut karena menurut klien dengan menceritakan
kepada keluarganya, hati klien menjadi tenang daripada memendam
masalah sendirian.
3) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan malu dengan keadaannya sekarang. Klien
mengatakan bahwa ia merasa orang lain suka melihatnya dengan
tatapan aneh.
b) Identitas Diri
Klien adalah seorang laki-laki dan merasa puas dengan jenis
kelaminnya karena dapat memberikan keturunan dan dapat menjadi
kepala rumah tangga untuk mendidik anak serta istrinya dengan baik.
c) Peran
Klien adalah seorang bapak bagi anaknya dan suami bagi istrinya.
Klien adalah seorang pekerja swasta.
d) Ideal Diri
Klien berharap untuk cepat sembuh dan berkumpul bersama
keluarganya kembali.
e) Harga Diri
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 9

Klien mengatakan malu dengan keadaannya sekarang.

f. Aspek Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik, terbukti klien selalu ditunggui oleh
istri dan saudaranya secara bergantian. Klien sangat kooperatif dalam proses
perawatan dan pengobatan penyakitnya. Klien jarang berinteraksi dengan
pasien lainnya karena klien merasa malu dengan keadaannya sekarang.
Menurut klien, hubungannya dengan anggota masyarakat di lingkungan
tempat tinggalnya juga baik, terbukti klien pernah dijenguk oleh
tetangganya.

g. Aspek Spiritual
1) Falsafah hidup
Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat karena hal tersebut
merupakan ketentuan yang telah diatur oleh Allah SWT.
2) Sense of Tracendence
Klien merasa optimis bahwa penyakit yang dideritanya sekarang akan
sembuh dengan perawatan dan pengobatan serta dibarengi dengan
berdo`a kepada Allah SWT. untuk kesembuhan penyakitnya.
3) Konsep ketuhanan
Klien percaya adanya Allah SWT. dan segala sesuatu yang tidak dapat
dilihat oleh dirinya. Selama klien dirawat, klien suka menjalankan
ibadahnya dalam melaksanakan salat lima waktu.

h. Aspek Seksual
Klien mengatakan sudah lama tidak berhubungan suami istri dan menurut
klien hal tersebut bukan merupakan suatu beban karena klien merasa sudah
tua dan cukup mempunyai anak dan cucu.

i. Data Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal 20 Maret 2005 Pukul 15.28 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 10

Hemoglobin 16,5 13 – 18 gr/ dL

Leukosit 22.700 3800 – 10600 mm3
Hematokrit 49 40 – 52 %
Trombosit 307000 150000 – 440000 mm3

Tanggal 26 Maret 2005 Pukul 15.28 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
URINE
BJ 1,020 1,002 – 1,03
pH 5,0 4,8 – 7,5
Protein Negatif Negatif mg/dl
Reduksi Negatif Negatif mg/dl
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen <1 <1 mg/dl
Keton 15 / ++ Negatif mg/dl
Eritrosit Banyak <1 / lpb
Lekosit 0–2 <6 Lpb
Epitel 0–2 / lpk

2) Terapi
Bisolvon 2 x 1 ampul (2 mg) IV (pkl. 10.00 dan 22.00)

2. Analisa Data
Kemungkinan Penyebab dan
No Data Masalah
Dampak
1. DS : Ruftur Tracheobronchial Gangguan
 Klien ¯ oksigenasi :
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 11

mengeluh sesak tindakan invasif (tracheostomi) ventilasi

 Klien ¯
mengatakan sesak bertambah canul tracheostomi merupakan benda
apabila tidur dengan posisi asing bagi tubuh
telentang dan beraktivitas ¯
 Keluarg merangsang sel goblet mengeluarkan
a mengatakan dalam sehari bisa sekret berlebih
melakukan suctioning 10 – 12 x
¯
pada klien, terutama pada
ventilasi terganggu
malam hari
 Menuru
t keluarga, tadi malam klien
tidak bisa tidur karena batuk
terus-menerus
DO :
 Klien
terpasang canul tracheostomi
 Klien
bernapas melalui stoma dengan
menggunakan pernapasan dada
 Frekuen
si napas 34 x / menit
 Refleks
menelan (+) lemah
 Ronchi
(+)
 Stridors
(+)
 Klien
berbicara dengan suara serak
dan pelan

2. DS : - Tindakan invasif (tracheostomi) Risiko infeksi

DO : ¯
 Terdapa integritas jaringan kulit terganggu
t secret pada canul tracheostomi ¯
 Kassa
rusaknya pertahanan primer
penutup canul tracheostomi
tampak kotor ¯
 Kassa hygiene kurang
pengikat canul tracheostomi ¯
kotor port the entry microorganism
 Tanggal ¯
20 Maret 05 jumlah leukosit infeksi
22.700 /mm3

3. DS : - Tindakan invasif (tracheostomi) Gangguan

DO : ¯ komunikasi
 Klien klien bernapas melalui stoma verbal
kadang-kadang berbicara ¯
dengan isyarat
pita suara tidak berkontraksi
 Klien
berbicara dengan suara serak ¯
dan nyaris tidak terdengar suara tidak keluar
 Klien ¯
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 12

terpasang canul tracheostomi klien tidak dapat berkomunikasi

secara verbal

4. DS : Tindakan invasif (tracheostomi) Gangguan

 Klien ¯ konsep diri :
mengatakan bahwa ia malu menyebabkan perubahan fisik dan gambaran diri
dengan keadaannya sekarang ini fungsi pada tubuh
 Klien
¯
mengatakan bahwa ia merasa
orang lain suka melihatnya stressor bagi klien
dengan aneh ¯
DO : koping individu tidak efektif :
 Klien supresi
tampak murung ¯
 Klien persepsi tentang gambaran diri
terpasang tracheostomi menurun
 Klien
tampak sedih
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 13

3. Daftar Diagnosa Keperawatan

N Ditemukan Terpecahkan
Diagnosa Keperawatan
O Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Gangguan oksigenasi : ventilasi
b.d. akumulasi sekret di jalan 6/04/05
napas (Lena)
2. Gangguan komunikasi verbal
b.d. hambatan fisik (terpasang 6/04/05
canul tracheostomi) (Lena)
3. Risiko infeksi b.d. hygiene
6/04/05
kurang (Lena)
4. Gangguan konsep diri :
gambaran diri b.d. perubahan
6/04/05 9/04/05
citra tubuh berupa adanya
tracheostomi (Lena) (Lena)
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 14

B. PERENCANAAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan oksigenasi : Tupan : 1. 1. Perubahan
ventilasi b.d. akumulasi Oksigenasi : ventilasi Observasi frekuaensi/ pola pernapasan,
secret di jalan napas adekuat untuk kedalaman penggunaan otot
ditandai dengan : kebutuhan klien pernapasan, catat Bantu pernapasan
DS : kemudahan dan/ atau adanya
 Tupen bernapas. Auskultasi ronchi diduga
Klien mengeluh sesak Setelah dilakukan bunyi napas, selidiki adanya retensi
 perawatan selama 2 kegelisahan dispnea, secret. Obstruksi
Klien mengatakan hari, jalan napas terjadinya sianosis jalan napas
sesak bertambah bersih dengan kriteria (meskipun
apabila tidur dengan evaluasi : sebagian) dapat
posisi telentang dan  menimbulkan
beraktivitas Klien mengatakan tidak efektifnya
 sesak berkurang pola napas dan
Keluarga mengatakan  gangguan
dalam sehari bisa Klien tampak pertukaran gas
melakukan nyaman menyebabkan
suctioning 10 – 12 x  komplikasi
pada klien, terutama Klien mampu 2. 2. Memudahka
pada malam hari melakukan teknik Tinggikan kepala 30-45 n drainage secret,
 batuk efektif derajat kerja pernapasan
Menurut keluarga, tadi  dan ekspansi paru
malam klien tidak Klien mampu 3. Mencegah
bisa tidur karena melakukan 3. pengumpulan
batuk terus-menerus prosedur Anjurkan menelan, jika secret oral dan
DO : suctioning secara klien mampu menurunkan
 mandiri dengan risiko aspirasi
Klien terpasang canul bantuan minimal 4. Memobilisas
tracheostomi  i secret untuk
 Frekuensi pernapasan 4. membersihkan
Klien bernapas melalui dalam batas Anjurkan dan ajarkan jalan napas dan
stoma dengan normal (12-20 x/ teknik batuk efektif membantu
menggunakan menit) dan napas dalam mencegah
pernapasan dada  komplikasi
 Bunyi napas bersih pernapasan
Frekuensi napas 34 x / 
5. Mencegah
menit Frekuensi batuk
penyumbatan
 berkurang
5. jalan napas
Refleks menelan (+)
Lakukan suctioning.
lemah
Catat jumlah, warna 6. Membantu

dan konsistensi klien dalam
Ronchi (+)
secret perawatan secara

Stridors (+)
6. mandiri
Tunjukkan dan anjurkan

klien untuk
Klien berbicara dengan
melakukan
suara serak dan pelan
suctioning secara
mandiri. Ajari 7. Selang/
prinsip “bersih” canul yang
berpindah dapat
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 15

7. mempengaruhi
Pertahankan posisi yang jalan napas
tepat dari canul dan 8. Mengencerk
selang tracheostomi an sekret

8.
Berikan bisolvon 2 mg
IV
9.
2. Gangguan komunikasi Tupan : 1. 1. Adanya
verbal b.d. hambatan Komunikasi verbal Tentukan apakah klien masalah lain
fisik (terpasang canul klien normal mempunyai akan
tracheostomi) ditandai gangguan mempengaruhi
dengan : Tupen : komunikasi lain rencana untuk
DS : - Setelah dilakukan seperti pendengaran pilihan
DO : perawatan selama 2 dan penglihatan komunikasi
 hari, klien dapat 2. 2. Klien
Klien kadang-kadang berkomunikasi secara Berikan cara-cara memerlukan
berbicara dengan efektif dengan memanggil perawat keyakinanbahwa
isyarat kriteria evaluasi : yang cepat dan perawat waspada
  continue seperti bel dan akan
Klien berbicara dengan Klien menyatakan berespon
suara serak dan kebutuhannya terhadap
nyaris tidak dengan cara yang panggilan
terdengar efektif 3. Memungkin
  3. kan klien untuk
Klien terpasang canul Klien dapat Berikan pilihan cara menyatakan
tracheostomi mengidentifikasi/ berkomunikasi yang kebutuhan/
merencanakan tepat bagi kebutuhan masalah
pilihan metoda klien misalnya 4. Kehilangan
berbicara yang dengan menulis bicara dan stress
tepat 4. mengganggu
 Berikan waktu yang komunikasi dan
Klien dapat cukup untuk menyebabkan
berkomunikasi berkomunikasi frustasi
menggunakan
5. Memberika
pilihan seperti
n dorongan dan
dengan menulis
harapan untuk
5. masa depan
Beritahu kehilangan dengan
bicara sementara memikirkan
pilihan arti
komunikasi dan
bicara
6. Meningkatk
an penyembuhan
pita suara dan
membatasi risiko
6. disfungsi pita
Ingatkan klien untuk permanen
tidak berbicara/ 7. Memberika
bersuara sampai n model pilihan,
dokter meningkatkan
mengindikasikan motivasi untuk
problem solving
7. dan mempelajari
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 16

Atur pertemuan dengan cara baru untuk

orang lain yang berkomunikasi
mempuyai
pengalaman
prosedur ini dengan
tepat
8.
3. Risiko infeksi b.d. Tupan : 1. 1. Mengetahu
terpasang canul Infeksi tidak terjadi Observasi tanda-tanda i keadaan umum
tracheostomi ditandai vital klien
dengan : Tupen : 2. Mencegah
DS : - Setelah dilakukan 2. infeksi
DO : perawatan selama 2 Cuci tangan sebelum
 hari, tidak ada tanda- dan sesudah
Terdapat sekret pada tanda infeksi dengan melakukan 3. Mencegah
canul tracheostomi kriteria evaluasi : perawatan pada klien penyebaran
  3. infeksi, bila ada
Kassa penutup canul Tidak ada keluhan Periksa daerah kulit
tracheostomi tampak gatal pada daerah yang terpasang
kotor terpasang tracheostomi 4. Kontamina
 tracheostomi terhadap adanya si dengan
Kassa pengikat canul  infeksi lingkungan/
tracheostomi kotor Tidak ada kemerahan 4. kontak personal
 pada daerah Identifikasi adanya akan
Tanggal 20 Maret 05 terpasang gangguan pada menyebabkan
jumlah leukosit tracheostomi teknik aseptik dan daerah yang
22.700 /mm3  atasi dengan segera steril menjadi
Daerah terpasang pada waktu terjadi tidak steril
tracheostomi sehingga dapat
dalam keadaan meningkatkan
bersih risiko infeksi

5. Mencegah
Leukosit dalam batas
kontaminasi
normal (3800-
lingkungan
10600/mm3)
dengan luka
5. 6. Mencegah
Lakukan ganti balutan infeksi
tracheostomi dengan
teknik steril 7. Efektif
mencegah
6. infeksi dengan
Jaga kebersihan daerah segera
terpasang 8. Leukosit
tracheostomi tinggi
7. merupakan
Kolaborasi antibiotic salah satu
sesuai indikasi indicator
terjadinya
infeksi
8.
Kolaborasi
pemerikasaan
leukosit
9.
4. Gangguan konsep diri : Tupan : 1. 1. Pengungka
gambaran diri b.d. Konsep diri klien Bantu klien untuk pan perasaan
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 17

penubahan citra tubuh adekuat mengidentifikasi dapat membantu

berupa adanya perasaan terhadap meringankan
tracheostomi ditandai Tupen : citra tubuhnya saat beban klien
dengan : Klien dapat ini 2. Membantu
DS : meningkatkan 2. dalam problem
 perasaan berharga Diskusikan persepsi solving
Klien mengatakan akan keadaan klien tentang
bahwa ia malu penampilannya perasaannya pada 3. Mengharga
dengan keadaannya setelah 3 kali saat ini i perasaan klien
sekarang ini pertemuan dalam 2 3.
 hari dengan kriteria Dengarkan ketika klien 4. Mengingat
Klien mengatakan evaluasi : sedang berbicara kan klien akan
bahwa ia merasa  4. kekuatan yang
orang lain suka Klien mau Diskusikan dengan melebihi
melihatnya dengan menceritakan klien bahwa segalanya
aneh perasaan tentang kejadian ini
DO : citra tubuhnya merupakan cobaan
  dari Tuhan dan 5. Kelebihan
Klien tampak murung Wajah klien tidak dibalik semua ini lain yang
 murung dan sedih pasti ada hikmahnya dimiliki klien
Klien terpasang  5. dapat
tracheostomi Klien dapat Bantu klien untuk meningkatkan
 mengenali mengenali kelebihan kepercayaan diri
Klien tampak sedih kelebihan lain lain yang klien
yang dimilikinya dimilikinya 6. Dukungan

keluarga dan
Klien dapat
orang terdekat
mengenal segi
6. akan membantu
positif dari dirinya
Bantu keluarga untuk meningkatkan

memberikan kepercayaan diri
Keluarga
dukungan kepada klien
berpartisipasi aktif
klien dalam
selama klien dalam
berkomunikasi
perawatan
dengan orang lain
7.
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 18

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal/ Jam DP Tindakan Keperawatan Paraf

1. 6 April 2005 3  Mengobservasi

pkl. 20.00 1 tanda-tanda vital
1  Mengauskultasi
bunyi napas
1  Membantu klien
3 istirahat dengan posisi semifowler
 Melakukan
3 suctioning
 Memeriksa daerah
kulit yang terpasang tracheostomi
 Menjaga kebersihan
daerah terpasang tracheostomi
Evaluasi :
 Tanda-tanda vital :
- TD : 120 / 80 mmHg
- N : 84 x / menit
- R : 34 x / menit
- S : 36,8 0C
 Ronchi (+)
 Klien istirahat
dengan posisi 2 bantal
 Sekret berwarna
kuning encer (Lena)
 Daerah kulit yang
pkl. 20.30 terpasang tracheostomi tidak tampak adanya
kemerahan, bengkak dan panas
 Daerah terpasang
tracheostomi tampak bersih

2  Menentukan apakah
klien mempunyai gangguan komunikasi lain
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 19

seperti pendengaran atau penglihatan

2  Menganjurkan pada
klien untuk berkomunikasi dengan cara
2 menulis
 Memberikan waktu
2 yang cukup untuk berkomunikasi
1  Memberitahu
kehilangan bicara sementara
1  Menganjurkan klien
untuk menelan jika ada secret
4  Mengajarkan dan
4 menganjurkan klien untuk batuk efektif
 Membantu
4 pengungkapan perasaan klien
 Mendiskusikan
persepsi klien tentang perasaannya pada
saat ini
 Mendengarkan
ketika klien berbicara
Evaluasi :
 Klien tidak
pkl. 21.30 mempunyai gangguan pendengaran dan
penglihatan
 Klien mengatakan
akan mencoba saran perawata untuk
berkomunikasi dengan cara ditulis dan
menelan jika ada sekret berlebih
 Klien menggangguk
pkl. 22.00 ketika diberitahu kehilangan bicara untuk
sementara
 Klien melakukan
teknik batuk efektif
 Klien mengatakan
malu dengan penampilannya saat ini

4  Mendiskusikan
dengan klien bahwa kejadian ini merupakan
cobaan dari Tuhan dan dibalik semuanya
pasti ada hikmah
Evaluasi :
 Klien mengatakan (Lena)
jika ini cobaan dari-Nya maka klien hanya
bisa pasrah

1  Memberikan terapi
1 Bisolvon 2 mg secara IV
 Mempertahankan
posisi yang tepat dari canul dan selang
tracheotomi
Evaluasi :
 Obat Bisolvon 2 mg
diberikan secara IV (Lena)
 Canul dan selang
tracheostomi berada dalam posisi tepat

2. 7 April 2005 3  Mengobservasi

Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 20

pkl. 20.00 1 tanda-tanda vital

1  Mengauskultasi
bunyi napas
1  Membantu klien
istirahat dengan posisi semifowler
 Melakukan
suctioning
Evaluasi :
 Tanda-tanda vital :
- TD : 120 / 90 mmHg
- N : 82 x / menit
- RR : 28 x / menit
- S : 37 0C
 Stridor (+), Ronchi (Lena)
(+)
Pkl 20.30  Klien istirahat
dengan menggunakan dua bantal
 Sekret berwarna
kuning encer
2  Memberikan waktu
yang cukup untuk berkomunikasi
4  Mendengarkan
4 ketika klien berbicara
 Membantu klien
4 untuk mengenali kelebihan lain yang
dimilikinya
 Menganjurkan
keluarga untuk memberikan dukungan
kepada klien
Evaluasi :
Pkl 22.00  Klien mengatakan
dia merasa cukup berhasil sebagai seorang
suami dan ayah bagi anaknya karena (Lena)
mereka hdup berkecukupan
 Istri klien
mengatakan ingin selalu menemani klien
1  Memberikan terapi
Bisolvon 2 mg secara IV
1  Mempertahankan
posisi yang tepat dari canul dan selang
tracheotomi
Evaluasi :
 Obat Bisolvon 2 mg
diberikan secara IV (Lena)
 Canul dan selang
tracheostomi berada dalam posisi tepat

D. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/ Jam DP Catatan Perkembangan Paraf

1. 9 April 2005 1 S:
 Klien mengatakan sesak
berkurang
 Klien mengatakan sudah
bisa melakukan suctioning mandiri dengan
bantuan minimal sambil melihat pada cermin
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 21

 Klien mengatakan
batuknya berkurang
O:
 Klien tampak nyaman
 Klien dapat melakukan
teknik batuk efektif
 Frekuensi napas 28 x /
menit
 Ronchi (+)
 Stridor (-)
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Observasi frekuensi/
kedalaman pernapasan
 Tinggikan kepala 30-45
derajat
 Fasilitasi klien dalam
melakukan suctioning. Catat jumlah, warna dan
konsistensi secret
 Pertahankan posisi yang
tepat dari canul dan selang tracheostomi
 Berikan bisolvon 2 mg
IV
I:
 Meninggikan kepala 30-
45 derajat
 Memasilitasi klien dalam
melakukan suctioning. Menatat jumlah, warna
dan konsistensi secret
 Mempertahankan posisi
yang tepat dari canul dan selang tracheostomi
 Mengbservasi frekuensi/
kedalaman pernapasan
 Auskultasi bunyi napas
 Memberikan bisolvon 2 (Lena)
mg IV
2. E:
 Klien istirahat dengan
posisi duduk bersender pada tempat tidur dengan
diganjal bantal
 Klien melakukan
suctioning mandiri. Sekret berwarna kuning
encer
 Canul dan selang
tracheostomi berada pada posisi lurus
 Frekuensi napas 26 x /
menit
 Ronchi (+), Stridor (-)
 Bisolvon 2 mg diberikan
secara IV pada pukul 10.00 WIB

2 S:
 Klien mengatakan
sekarang jika ingin berkomunikasi tapi kesulitan
maka klien memakai tulisan
O:
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 22

 Klien kadang-kadang
3. berbicara masih menggunakan isyarat
 Klien berbicara dengan
suara serak dan nyaris tidak terdengar
 Klien terpasang canul
tracheostomi
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Berikan waktu yang
cukup untuk berkomunikasi
I:
 Memberikan waktu yang
cukup bagi klien untuk berkomunikasi
E: (Lena)
 Klien berbicara dengan
suara pelan dan nyaris tidak terdengar
3 S:
 Klien mengatakan daerah
lehernya terasa gatal
O:
 Terdapat sekret pada
canul tracheostomi
 Kassa penutup canul
tracheostomi tampak kotor
 Kassa pengikat canul
tracheostomi kotor
 Daerah terpasang
tracheostomi tampak kemerahan
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Observasi tanda-tanda
vital
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan perawatan pada klien
 Periksa daerah kulit yang
terpasang tracheostomi terhadap adanya infeksi
4.  Lakukan ganti balutan
tracheostomi dengan teknik steril
 Jaga kebersihan daerah
terpasang tracheostomi
I:
 Mengobservasi tanda-
tanda vital
 Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan perawatan pada klien
 Memeriksa daerah kulit
yang terpasang tracheostomi terhadap adanya
infeksi
 Melakukan ganti balutan
tracheostomi dengan teknik steril
 Menjaga kebersihan (Lena)
daerah terpasang tracheostomi
E:
 Tanda-tanda vital :
 Perawat mencuci tangan
Minor Case/BiRu_eN@/3@_2005 23

sebelum dan sesudah melaksanakan perawatan

 Daerah kulit yang
terpasang tracheostomi tampak kemerahan
 Kassa penutup dan
pengikat tracheostomi diganti

4 S:
 Klien mengatakan
walaupun malu dengan keadaannya sekarang tapi
ia yakin pasti hal ini hanya untuk sementara
 Klien mengatakan ia
mempunyai kelebihan lain dibalik
kekurangannya
 Klien mengatakan ini
adalah cobaan dari Allah SWT. dan menyadari
pasti ada hikmah dibalik kejadian ini
 Keluarga mengatakan
selalu menemani klien
O:
 Klien terpasang
tracheostomi (Lena)
 Klien tampak tenang
A:
 Masalah teratasi