SUMPAH/JANJI PEGAWAI

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : ………………..
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JABATAN :

ADALAHPEGAWAI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI, MENYATAKAN

BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN
SEGALA HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RUMAH
SAKIT JIWA PROVINSI BALI YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM
MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA
MASIH BEKERJA DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI, MAUPUN SETELAH
SAYA KELUAR ATAU BERHENTI BEKERJA.

BANGLI,08 NOVEMBER 2016

SAYA YANG BERJANJI

(NAMA JELAS)

SAKSI :

TTD TTD

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

 LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN

SEGALA SESUATU HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN
PASIEN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG
SAYA KELOLA.
SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA
BEKERJA DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI MAUPUN SETELAH
SAYA BERHENTI ATAU KELUAR DARI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI
BALI.
 BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PENGELOLA REKAM MEDIS

PADA HARI INI SELASA TANGGAL DELAPAN BULAN NOVEMBER

TAHUN DUA RIBU ENAM BELAS, SAYA DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA
PROVINSI BALI, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA
PENGELOLA BERKAS REKAM MEDIS JIWA PROVINSI BALI UNTUK
MENJAGA KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN
YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN HINDU DAN
DIHADIRI OLEH BEBERAPA ORANG SAKSI.

BANGLI,08 NOVEMBER 2016

DIREKTUR RS ……….

TTD

(NAMA JELAS)

SAKSI SAKSI :

TTD TTD TTD

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS) (NAMA JELAS)