LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

STEMI (ST ELEVASI MYOCARD INFARK)

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Gawat Darurat
( KGD )

oleh
Maria Ledy Tania
G3A017283

PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI FAKULTAS ILMU

KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2018
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

STEMI (ST ELEVASI MYOCARD INFARK)

A. DEFINISI
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot
jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses
degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan
nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada
pemeriksaan EKG.
STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang
tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung
yang dipendarahi tidak dapat nutrisi - oksigen dan mati. Infark miokard
akut (IMA) merupakan salah satu diagnosa rawat inap tersering di
Negara maju. IMA dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari
spektrum koroner akut yang terdiri atas angka pektoris yang tidak stabil. IMA
tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi STEMI umumnya secara mendadak
setelah oklusi trombus pada plak arterosklerosis yang sudah ada sebelumnya
(Sudarjo, 2006).
Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya
timbul sebagai akibat penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk
menghasilkan nekrosis inversibel otot jantung. (Huan H Gray,dkk,2005,136).
Infark miokard Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh
kerusakan darah koroner miokard karena ketidakadekuatan aliran darah
(Carpenito, 2008).
Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada otot jantung
yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri
koroner (Doengos, 2003).
 Infark miokard merupakan akibat dari iskemia yang berlangsung lebih
dari 30-45 menit yang memyebabkan kerusakan selular yang irreversible dan
kematian otot atau nekrosis pada bagian miokardium (Price &Wilson, 2006).

B. ETIOLOGI
Sumber masalah pada STEMI sesungguhnya hanya terletak pada
penyempitan pembuluh darah jantung (vasokonstriksi). Penyempitan ini
diakibatkan oleh empat hal, meliputi:
a. Adanya timbunan-lemak (aterosklerosis) dalam pembuluh darah akibat
konsumsi
b. Kolesterol tinggi.
c. Sumbatan (trombosis) oleh sel beku darah (trombus).
d. Vasokonstriksi atau penyempitan pembuluh darah akibat kejang yang terus
menerus.
e. Infeksi pada pembuluh darah.
Terjadinya STEMI dipengaruhi oleh beberapa keadaan, yakni:
a. Aktivitas/latihan fisik yang berlebihan (tak terkondisikan)
b. Stress emosi, terkejut
c. Udara dingin, keadaan-keadaan tersebut ada hubungannya dengan
peningkatan aktivitas simpatis sehingga tekanan darah meningkat,
frekuensi debar jantung meningkat, dan kontraktilitas jantung meningkat.

C. MANIFETASI KLINIS
a. Klinis
1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak
mereda pada bagian bawah sternum dan abdomen bagian atas. Ini
merupakan gejala utama.
2. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
3. Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke
bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
4. Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak
hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
 6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,
pusing atau nyeri kepala ringan dan mual muntah.
7. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (menyimpulkan pengalaman nyeri)
b. Laboratotium
1. Pemeriksaan Enzim jantung
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung
meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
dalam 36-48 jam (3-5 hari).
- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam
- LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2 : Meningkat dalam 24
jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal
- AST/SGOT : Meningkat
2. EKG
Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang Q
nyata, elevasi segmen ST, dan gelombang T terbalik.
Perubahan- perubahan ini tampak pada hantaran yang terletak diatas
daerah miokardium yang mengalami nekrosis. Selang beberapa waktu
gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal hanya gelombang
Q tetap bertahan sebagai bukti elektrokardiografinya ada infark lama.

D. PATOFISIOLOGI
Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan
pembuluh darah yang disebabkan oleh karena atheromatous. Pecahnya plak
menyebabkan terjadinya agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan
akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm.
Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik parsial maupun total, yang
berakibat iskemi miokard. Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 4-6
jam berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang
dilakukan dalam waktu ini dapat menyelamatkan miokardium dan
menurunkan morbiditas dan mortalitas.
 Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan
oleh iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible.
Waktu diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami kerusakan adalah
iskemia selama 15-20 menit. Infark miokard hampir selalu terjadi di ventrikel
kiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas daerah
infark, makin kurang daya kontraksinya.
Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya
kontraksi dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel
kiri, berkurangnya volume denyutan, berkurangnya waktu pengeluaran dan
meningkatnya tekanan akhir diastole ventrikel kiri.
Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga
lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan
berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark
intramural, infark subepikardial, dan infark transmural. Infark transmural
meluas dari endokardium sampai epikardium. Semua infark miokard memiliki
daerah daerah pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya
dikelilingi lagi lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG
yang khas. Saat otot miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini
membantu menentukkan beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati,
diganti jaringan parut yang dapat mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong,
2007)

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Elektrokardiografi (EKG) Adanya elevasi segmen ST pada sadapan tertentu
a) Lead II, III, aVF : Infark inferior
b) Lead V1-V3 : Infark anteroseptal
c) Lead V2-V4 : Infark anterior
d) Lead 1, aV L, V5-V6 : Infark anterolateral
e) Lead I, aVL : Infark high lateral
f) Lead I, aVL, V1-V6 : Infark anterolateral luas
 g) Lead II, III, aVF, V5-V6 : Infark inferolateral
h) Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu.
2. Ekokardiogram
Digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi jantung
khususnya fungsi vertrikel dengan menggunakan gelombang ultrasoouns
3. Laboratorium
a. CKMB : Kreatinin Kinase dan isoenzimnya dipandang sebagai indikator
paling sensitive dalam menegakkan diagnosa infark miokardium. CKMB
adalah isoenzim yang ditemukan hanya pada sel jantung. Apabila terjadi
kerusakan pada sel-sel jantung, nilai CKMB akan meningkat.
b. Troponin T : spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi 4-8
jam pasca infark
c. LDH : Laktat dehidrogenase dapat mendeteksi 0pasien yang menderita
infark miokard akut. Untuk mendiagnosa MI, menggunakan LDH1 dan
LDH2. Normalnya LDH2 lebih tinggi dibandingkan LDH1. Apabila kadar
LDH1 melebihi LDH2 maka keadaan tersebut menunjukkan adanya infark
miokard.
d. Leukosit meningkat 10.000 – 20.000 kolesterol atau trigliserid meningkat
sebagai akibat aterosklerosis
e. Elektrolit, terjadi ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan
kontraktilitas, misalnya hipokalemi, hiperkalemi.
4. Foto thorax roentgen
Tampak normal, apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada bendungan
paru berupa pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel
5. Percutaneus Coronary Angiografi (PCA)
Pemasangan kateter jantung dengan menggunakan zat kontras dan
memonitor x-ray yang mengetahui sumbatan pada arteri koroner
6. Tes Treadmill
Uji latih jantung untuk mengetahui respon jantung terhadap aktivitas
 F. PATHWAY

Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria

Penurunan aliran darah kejantung

Kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemik pada jaringan miokard

Nekrosi
s

Suplay dan kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang

Suplay oksigen ke Miokard menurun

Seluler Penurunan
Metabolism anaerob
hipoksia curah
jantung
Gangguan
Timbunan asam
pertukaran Nyeri Integritas membrane sel berubah
laktat meningkat
gas

Intoleransi Gangguan Kontraktilitas

Resikoperfusi
kelebihan Kegagalann
turun
volume
aktifitas Kecemasan COP
jaringan pompajantung
turunekstravaskuler
Gagal jantung
cairan
 Kelemahan
n

G. PENATALAKSANAAN
a. Pasien dianjurkan istirahat total
b. Pasang iv line dan infuse untuk pemberian obat-obatan intra vena
c. Atasi nyeri, dengan :
- Morfin 2.5-5 mg iv atau pethidine 25-50 mg
- Lain-lain : Nitrat, Calsium antagonis, dan Beta bloker
d. Oksigen 2-4 liter/menit
e. Sedatif sedang seperti Diazepam per oral.
f. Antitrombotik
- Antikoagulan ( Unfractional Heparin/ golongan Heparin atau Low
Molecul Weight Heparin/ golongan Fraxiparin)
- Antiplatelet ( golongan Clopidogrel, Aspirin)
g. Streptokinase/ Trombolitik ( Pada pasien dengan Acute STEMI onset <3
jam)
h. Primary PCI ( Pada pasien dengan Acute STEMI onset > 3 jam).

I. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian Primer
1. Airways
a. Sumbatan atau penumpukan secret
b. Wheezing atau krekles
2. Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
 d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun
B. Pengkajian Sekunder
1. Aktifitas
Gejala :
a. Kelemahan
b. Kelelahan
c. Tidak dapat tidur
d. Pola hidup menetap
e. Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
a. Takikardi
b. Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan
darah, diabetes mellitus.
Tanda :
a. Tekanan darah
1) Dapat normal / naik / turun
2) Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
 b. Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia)
c. Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung
atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
d. Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
e. Friksi ; dicurigai Perikarditis
f. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
g. Edema
h. Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
i. Warna
j. Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan
ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang
keuangan , kerja , keluarga.
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan
berat badan.
6. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau
istrahat).
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
a. Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
b. Lokasi
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke
tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium,
siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
c. Kualitas
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat
d. Intensitas
Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling
buruk yang pernah dialami.
e. Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus , hipertensi, lansia
9. Pernafasan:
Gejala :
a. dispnea tanpa atau dengan kerja
b. dispnea nokturnal
c. batuk dengan atau tanpa produksi sputum
d. riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
a. peningkatan frekuensi pernafasan
b. nafas sesak / kuat
 c. pucat, sianosis
d. bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10. Interkasi sosial
Gejala :
a. Stress
b. Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan
di RS
Tanda :
a. Kesulitan istirahat dengan tenang
b. Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
c. Menarik diri
C. Tersier
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. CPKMB, LDH, AST
b. Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
c. Sel darah putih (10.000-20.000).
d. GDA (hipoksia).
2. Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran
jantung di duga GJK atau aneurisma ventrikuler.
3. Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis.
4. Pemeriksaan lainnya
a. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri
koroner.
b. Pencitraan darah jantung (MVGA) Mengevaluasi penampilan ventrikel
khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran
darah).

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien ketidaknyamanan
DO: tidak mengalami nyeri, dengan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Posisi untuk menahan nyeri kriteria hasil: menemukan dukungan
- Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Gangguan tidur (mata sayu, (tahu penyebab nyeri, mampu nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik kebisingan
gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit (penurunan bantuan) intervensi
persepsi waktu, kerusakan  Melaporkan bahwa nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
proses berpikir, penurunan berkurang dengan dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
interaksi dengan orang dan menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
lingkungan) nyeri ……...
- Tingkah laku distraksi, contoh :  Mampu mengenali nyeri  Tingkatkan istirahat
jalan-jalan, menemui orang lain (skala, intensitas, frekuensi  Berikan informasi tentang nyeri seperti
dan/atau aktivitas, aktivitas dan tanda nyeri) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berulang-ulang)  Menyatakan rasa nyaman berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
- Respon autonom (seperti setelah nyeri berkurang prosedur
diaphoresis, perubahan tekanan  Tanda vital dalam rentang  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
darah, perubahan nafas, nadi normal pemberian analgesik pertama kali
dan dilatasi pupil)  Tidak mengalami gangguan
- Perubahan autonomic dalam tidur
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
 nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
2. Penurunan curah jantung
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d
gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump
effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 kesadaran  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 AGD dalam batas normal bandingkan
 Tidak ada distensi vena  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
leher setelah aktivitas
 Warna kulit normal  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

3. Intoleransi aktifitas

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
NOC : NIC :
 Self Care : ADLs
 Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Toleransi aktivitas
melakukan aktivitas
 Konservasi eneergi
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Setelah dilakukan tindakan
kelelahan
keperawatan selama …. Pasien
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang
bertoleransi terhadap aktivitas
adekuat
dengan Kriteria Hasil :
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
 Berpartisipasi dalam aktivitas
dan emosi secara berlebihan
fisik tanpa disertai
 Monitor respon kardivaskuler terhadap
peningkatan tekanan darah,
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
nadi dan RR
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Mampu melakukan aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya
sehari hari (ADLs) secara
tidur/istirahat pasien
mandiri
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
 Keseimbangan aktivitas dan
Medik dalam merencanakan progran terapi
istirahat
yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

4. Gangguan pertukaran Gas

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapiler- Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS: ventilation  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status tambahan
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan
 Berikan bronkodilator ;
è Gangguan penglihatan keperawatan selama ….
-………………….
Gangguan pertukaran pasien
DO: -………………….
teratasi dengan kriteria hasi:
è Penurunan CO2  Barikan pelembab udara
 Mendemonstrasikan
è Takikardi  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
peningkatan ventilasi dan
è Hiperkapnia keseimbangan.
oksigenasi yang adekuat
è Keletihan  Monitor respirasi dan status O2
 Memelihara kebersihan paru
è Iritabilitas  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
paru dan bebas dari tanda
è Hypoxia penggunaan otot tambahan, retraksi otot
tanda distress pernafasan
supraclavicular dan intercostal
è kebingungan  Mendemonstrasikan batuk
è sianosis
è warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
 Tanda tanda vital dalam
èfrekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
 AGD dalam batas normal
 Status
5. Kelebihan volume cairan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), , pleural
efektif dan suara nafas yang  Monitor suara nafas, seperti dengkur
bersih, tidak ada sianosis  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
dan dyspneu (mampu kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
mampu bernafas dengan tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
mudah, tidak ada pursed  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
lips)  Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
rentang normal
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
neurologis dalam
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
batas normal
denyut jantung
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid base
 Pertahankan catatan intake dan output yang
balance
akurat
 Fluid balance
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
keperawatan selama …. cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Kelebihan volume cairan  Monitor vital sign
teratasi dengan kriteria:  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
 Terbebas dari edema, (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
efusi, anaskara asites)
 Bunyi nafas bersih, tidak  Kaji lokasi dan luas edema
ada dyspneu/ortopneu
 Monitor masukan makanan / cairan
 Terbebas dari distensi
 Monitor status nutrisi
vena jugularis,
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Memelihara tekanan vena
 effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign DBN
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
 Kolaborasi pemberian obat:
....................................
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala dari odema

6. Kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

- Kontrol kecemasan
Faktor keturunan, Krisis Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Koping
situasional, Stress, perubahan
Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang menenangkan
status kesehatan, ancaman
selama ……………klien  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
kematian, perubahan konsep diri,
kecemasan teratasi dgn kriteria pelaku pasien
kurang pengetahuan dan
hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
hospitalisasi
 Klien mampu dirasakan selama prosedur

mengidentifikasi dan  Temani pasien untuk memberikan

DO/DS: mengungkapkan gejala keamanan dan mengurangi takut

cemas  Berikan informasi faktual mengenai
- Insomnia
 Mengidentifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang
mengungkapkan dan  Libatkan keluarga untuk mendampingi
- Kurang istirahat
menunjukkan tehnik untuk klien
- Berfokus pada diri sendiri
mengontol cemas  Instruksikan pada pasien untuk
- Iritabilitas
 Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi
- Takut
normal  Dengarkan dengan penuh perhatian
- Nyeri perut
 Postur tubuh, ekspresi  Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan TD dan denyut nadi
wajah, bahasa tubuh dan  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Diare, mual, kelelahan
tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan
- Gangguan tidur
menunjukkan  Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Gemetar
berkurangnya kecemasan perasaan, ketakutan, persepsi
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi,  Kelola pemberian obat anti cemas:........
RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. (2009). Handbook of pathophysiology. Alih bahasa: Pendit,BU. Jakarta:
EGC.

Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi

dan Klasifikasi 2012-2014. Alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu
Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.

Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River.

Mc.Closkey, Joanney C. 2000. Nursing Intervention Classification (NIC). United

States of America: Mosby, Inc.

Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta:

Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan
Kita.

Smeltzer. C.S & Bare.B (2009). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC.

Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI

Sudoyo, Aru W. et al. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed V. PAPDI: Jakarta.

Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan. Editor Monica Ester, S.Kep.

Jakarta: EGC.