LAPORAN PASIEN KELOLAAN

TN.B DENGAN STEMI DI RUANG ICCU RSUP DR. KARIADI

SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Praktek Profesi Elektif Keperawatan Kritis

Oleh :
Maria Ledy Tania
G3A017283

Pembimbing: Ns Sri Widodo. S. Kep. M. Sc

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 LAPORAN PASIEN KELOLAAN

Nama Pasien : Tn. B

Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : C 7312 70
Tanggal Masuk : 5 Januari 2019
Tanggal pengkajian : 8 Januari 2019
Diagnosa Medis : Evolved STEMI inferoposterior
AV Block derajat 2 tipe 1, riwayat Atrial Flutter
HHD

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak napas saat beraktivitas.
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sesak
napas atau nyeri dada sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi atau
DM.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien rujukan dari RSUD Ungaran dengan diagnosa STEMI tanggal 5
Januari 2019 dengan keluhan nyeri dada hebat pukul 04.00. Nyeri seperti
tertimpa beban berat, terasa panas, pada ulu hati, skala VAS 10, lama nyeri ±
60 menit. Pasien mengatakan belum pernah merasakan nyeri seperti itu
sebelumnya. Pasien dirawat di Ruang ICCU sejak tanggal 5 Januari 2019.
Pasien post PCI dan pasang TPM tanggal 7 Januari 2018. Pasien mengatakan
tidak puas tidur selama di ruang ICCU. Pasien mengatakan tidurnya semalam
tidak nyenyak. Untuk mulai tertidur butuh waktu agak lama. Pasien
mengatakan sering terjaga mendengar suara keras alat monitor dan alat-alat
yang lain. Setelah terbangun pasien susah untuk tidur lagi. Pasien mengatakan
 badannya terasa capek, mengantuk tapi tidak bisa tidur nyenyak. Tampak
lingkaran hitam disekitar mata, mata tampak sayu, kelopak mata tampak
bengkak, wajah pasien terlihat kusut dan lelah.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti yang
dideritanya. Riwayat hipertensi (-), DM (-), dislipdemia (-).

B. Studi Kasus
1. Airway
Tidak ditemukan adanya sekret pada jalan napas
2. Breathing
Pasien mengatakan sesak napas saat beraktifitas. Tidak ditemukan
penggunaan otot bantu pernapasan. RR: 21 x/menit, teratur, dalam. Batuk:
tidak ada. Bunyi napas: vesikuler. Terpasang O2 3 l/menit
3. Circulation
HR: 70 x/ menit, irama: teratur, denyut: kuat. Tekanan Darah: 104/59 mmHg.
SpO2: 99 %. Konjungtiva tidak anemis. JVP 5+2 cmH2O. Bunyi jantung I-II
reguler, tidak terdengar suara tambahan. Ektremitas: hangat. Warna kulit:
kemerahan. Pengisian kapiler: < 2 detik. Edema: tidak ada. Terpasang infus:
RL 80 ml/jam. Urine output: 1550 ml/24 jam. Diuresis: 0,97 ml/kgBB/jam.
Balance cairan: +131 ml/24 jam.
4. Dissability
Kesadaran: compos mentis. Pasien mengatakan saat ini tidak merasakan
nyeri. Pasien mengatakan badan terasa capek. Nilai kekuatan otot-otot
eksremitas: 5.
5. Pemeriksaan diagnostik
a. Foto thorak ( 5 Januari 2019 )
Kesan: Cor tak membesar
Kalsifikasi arcus aorta
Pulmo tak tampak infiltrat
b. Laborat (6 Januari 209)
 Glukosa puasa : 112 mg/dl
Glukosa 2 PP : 124 mg/dl
Cholesterol total : 205 mg/dl
Trigliserid : 39 mg/dl
HDL cholesterol : 44 mg/dl
LDL direct : 124 mg/dl
As. Urat : 6,8 mg/dl
6. Terapi
Infus : RL 80 ml/jam
O2 : 3l/mnt nasal kanul
Injeksi : Arixtra 2,5 mg/24 jam
Lanzoperazole 30 mg/24jam
Per-oral : Miniaspi 80 mg/24 jam
Brilinta 90 mg/12 jam
Atorvastatin 40 mg/24 jam
Allopurinol 100 mg/24 jam
Diazepam 5 mg/24 jam
Laxadine IIC/ 24 jam
Paracetamol 500mg/8 jam bila Suhu ≥ 37,5 °C
7. Analisa Data
Waktu Data Etiologi Problem
8/1/2019 DS: Perubahan Penurunan curah
- Pasien mengatakan sesak kontraktilitas jantung
napas saat beraktivitas sekunder
- Pasien mengatakan badan terhadap
terasa capek gangguan
DO: konduksi
- TTV: jantung
 HR: 70 x/ menit, irama:
teratur, denyut: kuat.
  Tekanan Darah: 104/59
mmHg.
 SpO2: 99 %
 RR: 21 x/menit dengan
O2 3l/menit
- Konjungtiva tidak anemis
- JVP 5+2 cmH2O
- Bunyi jantung I-II reguler,
tidak terdengar suara
tambahan.
- Ektremitas: hangat.
- Warna kulit: kemerahan.
- Pengisian kapiler: < 2 detik.
- Edema: tidak ada.
Urine output: 1550 ml/24
jam. Diuresis: 0,97
ml/kgBB/jam. Balance
cairan: +131 ml/24 jam.
8/1/2019 Ds: Hambatan Gangguan pola
- Pasien mengatakan tidak lingkungan tidur
puas tidur selama di ruang
ICCU
- Pasien mengatakan
tidurnya semalam tidak
nyenyak
- Pasien mengatakan untuk
mulai tertidur butuh waktu
agak lama
- Pasien mengatakan sering
terjaga mendengar suara
 keras alat monitor dan
alat-alat yang lain.
- Pasien mengatakan
setelah terbangun pasien
susah untuk tidur lagi.
- Pasien mengatakan
badannya terasa capek,
mengantuk tapi tidak bisa
tidur nyenyak.
Do:
- Tampak lingkaran hitam
disekitar mata
- Mata tampak sayu
- Kelopak mata tampak
bengkak
- Wajah terlihat kusut dan
lelah

C. Pembahasan
Diagnosa keperawatan 1
Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung memompa daah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh ( Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016 ). Karakteristik mayor yang terdapat dalam kasus Tn.B berdasarkan teori
dalam buku Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) adalah:
- DS: Pasien mengatakan sesak napas saat beraktivitas. Pasien mengatakan
badan terasa capek.
- DO: Tekanan Darah: 104/59 mmHg.
Sedangkan karakteristik minor yang terdapat dalam kasus Tn.B berdasarkan
teori belum diketemukan. Pasien belum pernah dilakukan ECHO yang
menunjukkan adanya tanda-tanda minor seperti yang ada dalam buku Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2016).
 Berdasarkan triage keperawatan ABCD, penurunan curah jantung menjadi
prioritas diagnosa keperawatan dalam kasus ini. Sedangkan masalah gangguan
pola tidur menjadi yang kedua.
STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang
tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang
dipendarahi tidak dapat nutrisi dan oksigen yang akhirnya mati. Kerusakan ini
bersifat irreversibel yang menyebabkan gangguan konduksi jantung. Konduksi
jantung yang terganggu menyebabkan kontraktilitas jantung terganggu sehingga
mengakibatkan penurunan curah jantung.
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi

Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
 Cardiac Pump
effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Tissue perfusion: perifer
1. Monitor ttv 1. Perubahan pada ttv mengindikasikan
adanya penurunan curah jantung.
2. Evaluasi adanya nyeri dada 2. Mengindikasikan adanya sumbatan
pembuluh darah koroner
3. Monitor balance cairan dan edema perifer 3. Memonitor adanya kelebihan volume

Setelah dilakukan asuhan cairan di dalam tubuh. Ginjal berespon

keperawatan 1 x 24 jam terhadap penurunan curah jantung

selama penurunan kardiak dengan menahan produksi cairan dan

output klien teratasi dengan natrium.

kriteria hasil: 4. Monitor adanya suara jantung tambahan 4. Mengetahui adanya perubahan irama

 Tanda Vital dalam jantung.

rentang normal 5. Monitor adanya dyspneu, fatigue, 5. Memonitor kebutuhan akan oksigen
tekipneu dan ortopneu
 (Tekanan darah, Nadi, 6. Monitor adanya sianosis 6. Indikasi adanya gangguan perfusi akibat
respirasi) penurunan curah jantung
 Tidak ada nyeri dada 7. Atur periode latihan dan istirahat 7. Mengurangi beban kerja jantung,
 Tidak ada edema paru, mengurangi kelelahan
perifer, dan tidak ada
asites 8. Untuk mempertahankan kontraktilitas
8. Imobilisasi pada lokasi pemasangan
 JVP ± 2cmHg jantung
Temporary Pacemaker (TPM)
 Tidak ada bunyi jantung 9. Untuk mencegah trombus perifer
9. Kolaborasi pemberian antikoagulan
tambahan
 Pasien tidak mengeluh
sesak napas
 Konjungtiva tidak
anemis
 CRT < 2 detik
 Tidak ada sianosis
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Implementasi Keperawatan
TANGGAL/ NO. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
JAM DX
8/1/2019
09.00 1 1. Memonitor adanya sesak napas 1. S :Pasien mengatakan sesak napas saat
beraktivitas.
O : Klien tampak lebih nyaman pada posisi
semi fowler, auskultasi paru: vesikuler.
09.10 2. Mengevaluasi adanya nyeri dada 2. S: Pasien mengatakan saat ini sudah tidak
nyeri dada
O: Pasien tak tampak kesakitan
Ledy
09.15 3. Menginformasikan pada pasien untuk 3. S: Pasien mengiyakan
menjaga kaki kanannya tetap lurus O: Pasien kooperatif

11.00 4. Melakukan kolaborasi pemberian terapi 4. S:-

antikoagulan O: Pasien mendapatkan terapi Arixtra 2,5
mg/24 jam, Miniaspi 80 mg/24 jam, Brilinta
90 mg/12 jam
12.00 5. Memonitor balance cairan 5. S:-
 O: Balance cairan /24 jam: +571 ml,
diuresis: 0,8 ml/kgBB/jam
12.05 6. Memonitor TTV 6. S:-
O: T: 117/66 mmHg, HR: 70 x/mnt, RR: 20
x/mnt, S: 37,5°C, SpO2: 99%
12.15 7. Menganjurkan pasien istirahat 7. S: Pasien mengiyakan
O: Pasien mulai memejamkan mata

Evaluasi
Tanggal/ Jam
No. Evaluasi Paraf
Dx
S:
- Pasien mengatakan sesak napas saat beraktivitas
- Pasien mengatakan badan terasa capek
9/1/2019
1 O:
Pk.08.00
- TTV:
 HR: 80 x/ menit, irama: teratur, denyut: kuat. Ledy
 Tekanan Darah: 128/80 mmHg.
  SpO2: 100 %
 RR: 20 x/menit dengan O2 3l/menit
 S: 37°C
- Konjungtiva tidak anemis
- JVP 5+2 cmH2O
- Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar suara tambahan.
- Ektremitas: hangat.
- Warna kulit: kemerahan, tidak ada sianosis
- Pengisian kapiler: < 2 detik.
- Edema: tidak ada.
- Urine output: 1550 ml/24 jam. Diuresis: 0,97 ml/kgBB/jam. Balance cairan: +131 ml/24 jam
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-9
D. Mindmap (case pathway)
Intervensi Nyeri Akut
Etiologi:  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1. Adanya timbunan-lemak (aterosklerosis)  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
dalam pembuluh darah akibat konsumsi  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
2. Kolesterol tinggi. seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
3. Sumbatan (trombosis) oleh sel beku darah STEMI:  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
(trombus). sindroma klinis yang dididefinisikan dengan tanda intervensi
4. Vasokonstriksi atau penyempitan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
gejala dan karakteristik iskemi miokard dan dalam, relaksasi, distraksi
pembuluh darah akibat kejang yang terus
berhubungan dengan persisten ST elevasi dan  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeriTingkatkan
menerus. istirahat
5. Infeksi pada pembuluh darah. pengeluaran biomarker dari nekrosis miokard.
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Manifestasi klinik:  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
Keluhan utama klasik: Nyeri Pemeriksaan Penunjang analgesik pertama kali
dada sentral yang berat, seperti 1. EKG
rasa terbakar, ditindih benda 2. Serum kardiak
berat, seperti ditusuk, rasa biomarker Diagnosa Keperawatan
diperas, dipelintir, tertekan yang 3. Echo, MRI, Angiografi Pengkajian Askep Kritis: a. Nyeri akut berhubungan dengan agen
4. Indeks Nonspesifik a. Airway
berlangsung ≥ 20 menit, tidak Nekrosis Jaringan dan
injury
berkurang dengan pemberian b. Breathing b. Penurunan curah jantung b/d perubahan
Inflamasi kontraktilitas jantung
nitrat. c. Circulation
d. Diasability
Penatalaksanaan:
1. Pasien dianjurkan istirahat total Intervensi Penurunan Curah Jantung
2. Pasang iv line dan infuse untuk pemberian obat-obatan intra vena 1. Monitor ttv
3. Atasi nyeri, dengan : 2. Evaluasi adanya nyeri dada
a. Morfin 2.5-5 mg iv atau pethidine 25-50 mg 3. Monitor balance cairan dan edema perifer
b. Lain-lain : Nitrat, Calsium antagonis, dan Beta bloker 4. Monitor adanya suara jantung tambahan
4. Oksigen 2-4 liter/menit 5. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
6. Monitor adanya sianosis
5. Sedatif sedang seperti Diazepam per oral. 7. Atur periode latihan dan istirahat
6. Antitrombotik 8. Kolaborasi pemasangan Temporary Pacemaker (TPM)
a. Antikoagulan ( Unfractional Heparin/ golongan Heparin atau Low 9. Kolaborasi pemberian antikoagulan
Molecul Weight Heparin/ golongan Fraxiparin)
b. Antiplatelet ( golongan Clopidogrel, Aspirin)
7. Streptokinase/ Trombolitik ( Pada pasien dengan Acute STEMI
onset <3 jam)
8. Primary PCI ( Pada pasien dengan Acute STEMI onset > 3 jam)