LAPORAN PASIEN KELOLAAN

TN.B DENGAN STEMI DI RUANG ICCU RSUP DR. KARIADI

SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Praktek Profesi Elektif Keperawatan Kritis

Oleh :
Maria Ledy Tania
G3A017283

Pembimbing: Ns Sri Widodo. S. Kep. M. Sc

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 LAPORAN PASIEN KELOLAAN

Nama Pasien : Tn. B

Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : C 7312 70
Tanggal Masuk : 5 Januari 2019
Tanggal pengkajian : 8 Januari 2019
Diagnosa Medis : Evolved STEMI inferoposterior
AV Block derajat 2 tipe 1, riwayat Atrial Flutter
HHD

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak napas saat beraktivitas.
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sesak
napas atau nyeri dada sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi
atau DM.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien rujukan dari RSUD Ungaran dengan diagnosa STEMI tanggal 5
Januari 2019 dengan keluhan nyeri dada hebat pukul 04.00. Nyeri seperti
tertimpa beban berat, terasa panas, pada ulu hati, skala VAS 10, lama nyeri ±
60 menit. Pasien mengatakan belum pernah merasakan nyeri seperti itu
sebelumnya. Pasien dirawat di Ruang ICCU sejak tanggal 5 Januari 2019.
Pasien post PCI dan pasang TPM tanggal 7 Januari 2018. Pasien
mengatakan tidak puas tidur selama di ruang ICCU. Pasien mengatakan
tidurnya semalam tidak nyenyak. Untuk mulai tertidur butuh waktu agak
lama. Pasien mengatakan sering terjaga mendengar suara keras alat monitor
dan alat-alat yang lain. Setelah terbangun pasien susah untuk tidur lagi.
Pasien mengatakan badannya terasa capek, mengantuk tapi tidak bisa tidur
 nyenyak. Tampak lingkaran hitam disekitar mata, mata tampak sayu,
kelopak mata tampak bengkak, wajah pasien terlihat kusut dan lelah.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti yang
dideritanya. Riwayat hipertensi (-), DM (-), dislipdemia (-).

B. Studi Kasus
1. Airway

Tidak ditemukan adanya sekret pada jalan napas

2. Breathing

Pasien mengatakan sesak napas saat beraktifitas. Tidak ditemukan

penggunaan otot bantu pernapasan. RR: 21 x/menit, teratur, dalam. Batuk:
tidak ada. Bunyi napas: vesikuler. Terpasang O2 3 l/menit

3. Circulation
HR: 70 x/ menit, irama: teratur, denyut: kuat. Tekanan Darah: 104/59
mmHg. SpO2: 99 %. Konjungtiva tidak anemis. JVP 5+2 cmH2O. Bunyi
jantung I-II reguler, tidak terdengar suara tambahan. Ektremitas: hangat.
Warna kulit: kemerahan. Pengisian kapiler: < 2 detik. Edema: tidak ada.
Terpasang infus: RL 80 ml/jam. Urine output: 1550 ml/24 jam. Diuresis:
0,97 ml/kgBB/jam. Balance cairan: +131 ml/24 jam.

4. Dissability
Kesadaran: compos mentis. Pasien mengatakan saat ini tidak merasakan
nyeri. Pasien mengatakan badan terasa capek. Nilai kekuatan otot-otot
eksremitas: 5.

5. Pemeriksaan diagnostik
a. Foto thorak ( 5 Januari 2019 )
Kesan: Cor tak membesar
Kalsifikasi arcus aorta
 Pulmo tak tampak infiltrat
b. Laborat (6 Januari 209)

Glukosa puasa : 112 mg/dl

Glukosa 2 PP : 124 mg/dl
Cholesterol total : 205 mg/dl
Trigliserid : 39 mg/dl
HDL cholesterol : 44 mg/dl
LDL direct : 124 mg/dl
As. Urat : 6,8 mg/dl

6. Terapi
Infus : RL 80 ml/jam
O2 : 3l/mnt nasal kanul
Injeksi : Arixtra 2,5 mg/24 jam
Lanzoperazole 30 mg/24jam
Per-oral : Miniaspi 80 mg/24 jam
Brilinta 90 mg/12 jam
Atorvastatin 40 mg/24 jam
Allopurinol 100 mg/24 jam
Diazepam 5 mg/24 jam
Laxadine IIC/ 24 jam
Paracetamol 500mg/8 jam bila Suhu ≥ 37,5 °C
7. Analisa Data
Waktu Data Etiologi Problem
8/1/2019 DS: Perubahan Penurunan curah
- Pasien mengatakan sesak
kontraktilitas jantung
napas saat beraktivitas
sekunder
- Pasien mengatakan badan
terhadap
terasa capek
DO: gangguan
- TTV:
konduksi
 HR: 70 x/ menit, irama:
jantung
teratur, denyut: kuat.
 Tekanan Darah: 104/59
mmHg.
  SpO2: 99 %
 RR: 21 x/menit dengan
O2 3l/menit
- Konjungtiva tidak anemis
- JVP 5+2 cmH2O
- Bunyi jantung I-II reguler,
tidak terdengar suara
tambahan.
- Ektremitas: hangat.
- Warna kulit: kemerahan.
- Pengisian kapiler: < 2 detik.
- Edema: tidak ada.
Urine output: 1550 ml/24
jam. Diuresis: 0,97
ml/kgBB/jam. Balance
cairan: +131 ml/24 jam.
8/1/2019 Ds: Hambatan Gangguan pola
- Pasien mengatakan tidak
lingkungan tidur
puas tidur selama di
ruang ICCU
- Pasien mengatakan
tidurnya semalam tidak
nyenyak
- Pasien mengatakan untuk
mulai tertidur butuh
waktu agak lama
- Pasien mengatakan sering
terjaga mendengar suara
keras alat monitor dan
alat-alat yang lain.
- Pasien mengatakan
setelah terbangun pasien
susah untuk tidur lagi.
- Pasien mengatakan
badannya terasa capek,
mengantuk tapi tidak bisa
 tidur nyenyak.
Do:
- Tampak lingkaran hitam
disekitar mata
- Mata tampak sayu
- Kelopak mata tampak
bengkak
- Wajah terlihat kusut dan
lelah

C. Pembahasan
Diagnosa keperawatan 1
Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung memompa
daah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh ( Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016 ). Karakteristik mayor yang terdapat dalam kasus Tn.B
berdasarkan teori dalam buku Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) adalah:
- DS: Pasien mengatakan sesak napas saat beraktivitas. Pasien mengatakan
badan terasa capek.
- DO: Tekanan Darah: 104/59 mmHg.
Sedangkan karakteristik minor yang terdapat dalam kasus Tn.B berdasarkan
teori belum diketemukan. Pasien belum pernah dilakukan ECHO yang
menunjukkan adanya tanda-tanda minor seperti yang ada dalam buku Tim
Pokja SDKI DPP PPNI (2016).
Berdasarkan triage keperawatan ABCD, penurunan curah jantung
menjadi prioritas diagnosa keperawatan dalam kasus ini. Sedangkan masalah
gangguan pola tidur menjadi yang kedua.
STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang
tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung
yang dipendarahi tidak dapat nutrisi dan oksigen yang akhirnya mati.
Kerusakan ini bersifat irreversibel yang menyebabkan gangguan konduksi
jantung. Konduksi jantung yang terganggu menyebabkan kontraktilitas jantung
terganggu sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung.
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kolaborasi Kriteria Hasil
Penurunan curah jantung NOC : NIC :
 Cardiac Pump 1. Monitor ttv
b/d gangguan irama jantung, 1.
effectiveness
stroke volume, pre load dan 2. Evaluasi adanya nyeri dada
 Circulation Status
afterload, kontraktilitas  Vital Sign Status 3. Monitor balance cairan dan edema
 Tissue perfusion: perifer 2.
jantung.
Setelah dilakukan asuhan perifer

keperawatan 1 x 24 jam
selama penurunan kardiak 3.

output klien teratasi dengan 4. Monitor adanya suara jantung tambahan

kriteria hasil:
 T 5. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
 anda Vital dalam rentang tekipneu dan ortopneu
6. Monitor adanya sianosis
normal (Tekanan darah,
4.
Nadi, respirasi) 7. Atur periode latihan dan istirahat
 Ti
5.
dak ada nyeri dada
 Ti
8. Imobilisasi pada lokasi pemasangan
dak ada edema paru,
6.
Temporary Pacemaker (TPM)
perifer, dan tidak ada
9. Kolaborasi pemberian antikoagulan
asites
 J
7.
VP ± 2cmHg
 Ti
dak ada bunyi jantung 8.
tambahan
 P 9.
asien tidak mengeluh
sesak napas
 K
onjungtiva tidak anemis
 C
RT < 2 detik
 Ti
dak ada sianosis
 D
apat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Implementasi Keperawatan
TANGGAL/ NO. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
JAM DX
8/1/2019 Ledy
09.00 1. Memonitor adanya sesak napas 1. S :Pasien mengatakan sesak napas saat
1
beraktivitas.
O : Klien tampak lebih nyaman pada posisi
09.10 2. Mengevaluasi adanya nyeri dada semi fowler, auskultasi paru: vesikuler.
2. S: Pasien mengatakan saat ini sudah tidak
nyeri dada
09.15 3. Menginformasikan pada pasien untuk
O: Pasien tak tampak kesakitan
menjaga kaki kanannya tetap lurus 3. S: Pasien mengiyakan
O: Pasien kooperatif
11.00
4. Melakukan kolaborasi pemberian terapi
4. S:-
antikoagulan
O: Pasien mendapatkan terapi Arixtra 2,5
12.00
mg/24 jam, Miniaspi 80 mg/24 jam,
5. Memonitor balance cairan
Brilinta 90 mg/12 jam
12.05
5. S:-
6. Memonitor TTV
O: Balance cairan /24 jam: +571 ml,
12.15 diuresis: 0,8 ml/kgBB/jam
6. S:-
7. Menganjurkan pasien istirahat O: T: 117/66 mmHg, HR: 70 x/mnt, RR: 20
 x/mnt, S: 37,5°C, SpO2: 99%
7. S: Pasien mengiyakan
O: Pasien mulai memejamkan mata

Evaluasi
No. Tanggal/ Jam
Evaluasi Paraf
Dx
1 9/1/2019 S:
Pk.08.00 - Pasien mengatakan sesak napas saat beraktivitas
- Pasien mengatakan badan terasa capek
O:
- TTV:
 HR: 80 x/ menit, irama: teratur, denyut: kuat.
 Tekanan Darah: 128/80 mmHg. Ledy
 SpO2: 100 %
 RR: 20 x/menit dengan O2 3l/menit
 S: 37°C
- Konjungtiva tidak anemis
- JVP 5+2 cmH2O
- Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar suara tambahan.
- Ektremitas: hangat.
- Warna kulit: kemerahan, tidak ada sianosis
- Pengisian kapiler: < 2 detik.
- Edema: tidak ada.
- Urine output: 1550 ml/24 jam. Diuresis: 0,97 ml/kgBB/jam. Balance cairan: +131 ml/24
 jam
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-9

D. Mindmap (case pathway)

Intervensi Nyeri Akut
Etiologi:  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1. Adanya timbunan-lemak (aterosklerosis)  Observasi reaksi nonverbal dari
dalam pembuluh darah akibat konsumsi ketidaknyamanan
2. Kolesterol tinggi.  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
3. Sumbatan (trombosis) oleh sel beku darah STEMI:  Kurangi faktor presipitasi nyeri
(trombus).  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
sindroma klinis yang dididefinisikan dengan tanda
4. Vasokonstriksi atau penyempitan pembuluh intervensi
darah akibat kejang yang terus menerus. gejala dan karakteristik iskemi miokard dan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
berhubungan dengan persisten ST elevasi dan dalam, relaksasi, distraksi
5. Infeksi pada pembuluh darah.  Berikan analgetik untuk mengurangi
pengeluaran biomarker dari nekrosis miokard. nyeriTingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Manifestasi klinik:  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Pemeriksaan Penunjang
Keluhan utama klasik: Nyeri dada 1. EKG pemberian analgesik pertama kali
sentral yang berat, seperti rasa 2. Serum kardiak biomarker
terbakar, ditindih benda berat, 3. Echo, MRI, Angiografi Diagnosa Keperawatan
seperti ditusuk, rasa diperas, 4. Indeks Nonspesifik Pengkajian Askep Kritis: a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
dipelintir, tertekan yang berlangsung Nekrosis Jaringan dan a. Airway b. Penurunan curah jantung b/d perubahan
≥ 20 menit, tidak berkurang dengan Inflamasi
b. Breathing kontraktilitas jantung
pemberian nitrat. c. Circulation
d. Diasability
Penatalaksanaan:
1. Pasien dianjurkan istirahat total Intervensi Penurunan Curah Jantung
2. Pasang iv line dan infuse untuk pemberian obat-obatan intra vena 1. Monitor ttv
3. Atasi nyeri, dengan : 2. Evaluasi adanya nyeri dada
a. Morfin 2.5-5 mg iv atau pethidine 25-50 mg 3. Monitor balance cairan dan edema perifer
b. Lain-lain : Nitrat, Calsium antagonis, dan Beta bloker 4. Monitor adanya suara jantung tambahan
4. Oksigen 2-4 liter/menit 5. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
6. Monitor adanya sianosis
5. Sedatif sedang seperti Diazepam per oral. 7. Atur periode latihan dan istirahat
6. Antitrombotik 8. Kolaborasi pemasangan Temporary Pacemaker (TPM)