Melanoma Malignan

Level skdi: 1

System: system integumen

Melanoma malignan merupakan suatu keganasan kulit yang berasal dari sel-sel melanosit yang
berasal dari sel-sel melanosit dimana sel-sel tersebut masih dapat untuk membentuk melanin,
sehingga pada umumnya melanoma malignan ini berwarna coklat atau kehitaman.1,2,3

Perbandingan jenis kelamin

Insidensi melanoma malignan meningkat di seluruh dunia dengan cepat, dan peningkatan ini
terjadi pada tingkat yang lebih cepat daripada kanker lainnya kecuali kanker paru-paru pada
wanita. Melanoma lebih umum terjadi pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam dan
orang Asia. Secara keseluruhan, melanoma adalah keganasan paling umum kelima pada pria
dan keganasan paling umum ketujuh pada wanita, masing-masing mencapai 5% dan 4% dari
semua kasus kanker baru. 1,3-6

Perbandingan usia

Usia rata-rata saat diagnosis adalah 57 tahun, dan hingga 75% pasien berusia di bawah 70 tahun.
Melanoma terkenal karena mempengaruhi orang muda dan setengah baya, tidak seperti tumor
lainnya yang terutama menyerang orang dewasa yang lebih tua. Hal ini umumnya ditemukan
pada pasien yang berusia kurang dari 55 tahun, dan ini merupakan jumlah kematian tertinggi
ketiga di semua kanker.1,3-6

Etiologi

Etiologi melanoma secara pasti masih belum diketahui. Diperkirakan melanoma terjadi sebagai
akibat dari berbagai faktor, termasuk faktor genetik dan lingkungan. Pertumbuhan melanoma
dikaitkan dengan berbagai faktor risiko seperti paparan sinar matahari atau radiasi sinar
ultraviolet, karakteristik fenotipe tertentu, riwayat melanoma terdahulu, riwayat melanoma
pada keluarga, mutasi genetik, xeroderma pigmentosum, serta supresi imun.7,8

Faktor risiko

Faktor risiko terpapar sinar matahari berlebihan dapat dihindari, sedangkan genetik, usia, atau
jenis kelamin merupakan faktor risiko yang tidak dapat dihindari. Beberapa faktor risiko yang
memudahkan seseorang terkena melanoma malignan, di antaranya:
 1) Pajanan sinar ultraviolet (UV), merupakan faktor risiko utama pada banyak kasus
melanoma malignan. Sinar UV bisa berasal dari matahari atau tanning beds. Sinar
matahari merupakan sumber utama penghasil sinar UV, sehingga orang yang
mendapatkan banyak paparan sinar matahari mempunyai risiko lebih besar menderita
kanker kulit.
Ada 3 jenis utama sinar UV, yaitu:
a) Sinar UVA: Sinar ini dapat merusak DNA (Deoxyribo Nucleic Acid) sel kulit bila
terpapar terus-menerus dalam jangka lama dan berperan menimbulkan beberapa jenis
kanker kulit;
b) Sinar UVB: Sinar UVB dapat secara langsung merusak DNA sel kulit; sumber utama
sinar UVB adalah matahari yang menjadi penyebab terbanyak kanker kulit;
c) Sinar UVC: Sinar ini tidak dapat melewati atmosfer bumi, oleh karena itu tidak
terkandung dalam pancaran sinar matahari. Sinar ini normalnya tidak menyebabkan
kanker kulit.
2) Melacynotic nevi atau biasa disebut tahi lalat adalah salah satu tumor berpigmen yang
sifatnya jinak. Biasanya baru mulai terlihat saat anak-anak dan remaja. Melacynotic
nevi ini sebenarnya bukan masalah, tetapi jika jumlahnya banyak dan bentuknya
irreguler atau ukurannya besar, kemungkinan menjadi melanoma malignan lebih besar.
3) Kulit putih, freckles, rambut berwarna kuning atau merah.
4) Riwayat keluarga menderita melanoma malignan.
5) Pernah menderita melanoma malignan sebelumnya.
6) Imunosupresi: Sistem imun dalam keadaan lemah atau sedang mendapat terapi obat
yang menekan sistem imun.
7) Jenis kelamin, sebelum usia 40 tahun melanoma malignan banyak ditemukan pada
wanita dan setelah usia 40 tahun melanoma malignan banyak ditemukan pada pria.
8) Genetik (mutasi gen CDKN2a).1,3,9-14

Gejala

Anamnesis yang telah dilakukan dapat diperoleh informasi kapan lesi pada kulit tersebut
pertama kali muncul, terdapat perubahan ukuran dan bentuk atau tidak, mengalami gejala gatal,
peri, berdarah dan lain sebagainya atau tidak, dapat mengetahui informasi mengenai paparan
terhadap factor risiko kanker kulit termasuk perjalanan sinar matahari yang dialami pasien,
riwayat keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama. 15

Tahi lalat normal biasanya berwarna coklat atau hitam, bisa rata atau ada peninggian.
Bentuknya dapat bulat atau lonjong, berukuran biasanya kurang dari 6 mm. Tahi lalat dapat
muncul saat lahir atau dapat juga baru kelihatan saat anak-anak atau remaja. Tahi lalat yang
muncul tidak dari lahir sebaiknya diperiksa. Tahi lalat normal umumnya tidak berubah
ukurannya sejak awal, begitu juga bentuk dan warnanya.15

Tanda

Tanda yang paling dapat dicurigai sebagai melanoma malignan adalah jika ditemukan lesi baru
di kulit yang ukuran, bentuk, atau warnanya berubah. Tanda penting lain adalah lesi tersebut
tampak berbeda dibandingkan dengan lesi kulit lain, disebut “The Ugly Duckling Sign”.10,15

Gejala dan tanda spesifik melanoma malignan yang telah dikenal luas, sebagai ABCDE dari
melanoma malignan: 1) A untuk asymmetry, yaitu bentuk tumor tidak simetris; 2) B untuk
border irregularity, yaitu garis batas tidak teratur; 3) C untuk color variation, yaitu dari tidak
berwarna sampai hitam pekat dalam satu lesi; 4) D untuk diameter, yaitu tumor biasanya
berdiameter lebih dari 6 mm; 5) E untuk envolving, yaitu perubahan lesi yang dapat
diperhatikan sendiri oleh penderita atau keluarga.2,10,15,16

Sistem ABCDE ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving)

Berguna dalam mendiagnosa melanoma malignan serta untuk meningkatkan

kewaspadaan individu terhadap penyakit keganasan ini.
Asymmetry
Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap
bagian tidak sesuai

Border
Batasnya tidak tegas atau kabur
 Color
Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang
solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat
kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak
merah, biru atau putih.

Diameter
Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6
mm, ketika dilakukan pemeriksaan mereka bisa
lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus
diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang
lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah
ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm
Evolving
Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna,
tingginya atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru
seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus
dicurigai keganasan
Gambar 13. The ABCDE’s of Melanoma

Pemeriksaan fisik khusus

Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan yaitu dengan memperhatikan lebih detail dengan
inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. Hal ini dilakukan
untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus tersangka dan mencari adanya
perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar limfe yang berada dekat dengan lesi
juga perlu dilakukan. Adanya pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati
menunjukkan kemungkinan adanya penyebaran melanoma.15,17-19

Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan atau untuk
evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan faktor resiko. Di luar negeri, evaluasi
terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan nevus-nevus
yang ada di seluruh tubuh. Dengan demikian, perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan
membandingkannya dengan dokumentasi terdahulu. 15,17-19
Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-macam bentuk klinis melanoma
juga perlu dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan melanoma nodular yang
biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk lentigo
lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan dibawah kuku. 15,17-19

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan bantuan alat dermoskopi. Dengan dermoskopi dapat
dinilai ukuran, warna, dan tekstur lesi.15 Tujuh acuan diagnostik melanoma malignan dibagi
menjadi kriteria mayor dan kriteria minor.20 Kriteria mayor antara lain:
1) Perubahan ukuran lesi
2) Bentuk lesi tidak beraturan
3) Perubahan warna lesi.1,2,20
Kriteria minor antara lain:
1) Lesi berdiameter >7 mm
2) Terdapat proses infl amasi
3) Berkrusta atau berdarah
4) Ada perubahan sensasi seperti gatal.2,20
Jika salah satu kriteria mayor atau tiga kriteria minor terpenuhi, lesi tersebut mengarah ke
melanoma malignan dan perlu segera ditindaklanjuti.20

Setelah pemeriksaan fisik lesi, dilanjutkan dengan pemeriksaan pembesaran kelenjar getah
bening di sekitar leher, ketiak, atau di sekitar lesi. Melanoma malignan biasanya akan
bermetastasis ke kelenjar getah bening terdekat.15,21

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan

histopatologi dan pemeriksaan radiologi. akhir-akhir ini di luar negeri juga dikembangkan
pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini, lesi yang berpigmen
tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi dengan menggunakan dermatoskop.
Pada beberapa penelitian lain melibatkan analisis dengan bantuan komputer dan klinikal
digitalisasi yang kemudian dibandingkan dengan database.18-20
 Gambar 17. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence
microscopy (B)

Namun data terakhir melaporkan bahwa pemeriksaan laboratorium, radiografi thoraks dan
radiografi yang lain (MRI, CT Scan, PET, Scanning Tulang) tidak terlalu bermanfaat untuk
melanoma stage I/II (melanoma kutaneus) tanpa tanda-tanda dan gejala-gejala metastase. 18-20

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tak ada pemeriksaan tertentu yang khusus untuk melanoma, baik yang belum
bermetastase maupun yang telah bermetastase, tetapi kadangkala tingginya angka
LDH (Lactaet Dehydrogenase) dianggap membantu. Kadar LDH yang tinggi dalam
darah merupakan suatu kemungkinan adanya metastase melanoma pada hati.
Adanya peningkatan LDH ini juga dihubungkan dengan lebih buruknya
kemungkinan untuk hidup pada kelompok tersebut. Pemeriksaan LDH akan
bermakna pada melanoma stage IB/III atau dengan pemeriksaan berkala setiap 3-
12 bulan. 18-20

Selain LDH, kadar serum S-100 mungkin juga berguna sebagai penanda tumor pada
pasien dengan melanoma yang telah bermetastase.

b. Pemeriksaan Radiografi
Ultrasound Scan, pemeriksaan ini menggunakan frekuensi gelombang suara untuk
menghasilkan gambaran spesifik dari bagian tubuh. Sebagian besar untuk
memeriksa kelenjar limfe di leher, axilla, dan pelipatan paha. Kadang digunakan
pada biopsy kelenjar limfe agar semakin akurat (Ultrasound guided fine needle
aspiration). Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memakan waktu
yang lama, tidak menimbulkan bahaya radiasi dan aman digunakan pada kehamilan.
18-20
 Gambar 18. Ultrasound of lymph node

Pemeriksaan X-ray pada thorak dilakukan dengan memperhatikan kemungkinan

adanya metastase melanoma ke paru-paru. Hasil metastase tersebut dapat berupa
gambaran tumor pada paru-paru, yang seringkali harus dibedakan dengan tumor
paru primer, tetapi dapat juga berupa gambaran efusi pleura. 18-20

CT-Scan mungkin dapat mendeteksi adanya metastase melanoma pada paru-paru

atau pada hati dengan adanya gambaran pembesaran pada kelenjar limfe.
Sedangkan radiografi dengan MRI merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk
melihat adanya metastase melanoma pada otak dan medula spinalis. 18-20

PET (Positron Emission Tomography) dilakukan untuk menambah informasi dari

hasil CT Scan dan MRI yang dilakukan. Pada pemeriksaan ini, digunakan semacam
glukosa yang mengandung atom radioaktif. Prinsip cara kerja PET yaitu dengan
adanya sifat sel kanker yang menyerap lebih banyak glukosa karena
metabolismenya yang tinggi. 18-20
 Gambar19. PET Scan Whole Body staging for Melanoma

Tetapi penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menyatakan bahwa pemeriksaan

radiologi seperti CT Scan, MRI, PET, USG dan Scan tulang memiliki hasil yang
rendah pada pasien asmtomatik dengan melanoma kutaneus primer (Stage I dan II
menurut AJCC) dan umumnya tidak diindikasikan. 18-20

c. Pemeriksaan Histopatologi
Kriteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah dengan pemeriksaan
histopatologi dengan cara biopsi dari lesi kulit tersangka. Macam-macam tehnik
biopsi itu sendiri ada 3 macam, yaitu shave biopsy, punch biopsy dan incisional
and excisional biopsies. Biopsi secara eksisi merupakan pilihan cara biopsi yang
direkomendasikan untuk pemeriksaan melanoma maligna. Pada tehnik ini, tumor
diambil secara keseluruhan untuk kemudian sebagian sampel digunakan untuk
pemeriksaan histologi. 18-20

Biopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas tumor dipilih untuk
memastikan informasi tentang ketebalan tumor, adanya ulserasi, tahap invasi tumor
secara antomis, adanya mitosis, adanya regresi, adanya invasi terhadap pembuluh
limfe dan pembuluh darah, dan untuk melihat respon host terhadap tumor itu sendiri.
Pada umumnya batas kulit yang diambil yaitu sekitar 1-3 mm sekitar lesi untuk
memperakurat diagnosis dan histologic mikrostaging. Kecuali pada melanoma jenis
 lentigo, biopsi lebih mendalam diperlukan untuk memperkecil terjadinya
misdiagnosa. 18-20

Gambar20. Excision Biopsy

Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini bergantung pada jenis melanoma.
Superficial Spreading melanoma memiliki fase pertumbuhan secara radial atau fase in situ
yang digambarkan dengan peningkatan jumlah melanosit intraepitel yang bersifat (1) atipik
dan besar, (2) tersusun tidak teratur di dermal-epidermal junction, (3) adanya migrasi ke atas
(pagetoid), (4) kurang memiliki potensi biologi sel untuk bermetastasis. Lentigo melanoma dan
acral lentiginous melanoma memiliki gambaran yang mirip, dengan dominasi pertumbuhan
secara in situ pad dermal-epidermal juntion dan dengan tendensi yang kecil untuk pertumbuhan
sel secara pagetoid. 18-20

Ketebalan tumor, merupakan determinan prognosis terpenting dan diukur secara vertikal dalam
milimeter dari atas lapisan granular hingga titik terdalam tumor. Semakin tebal tumor dapat
diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih tinggi dengan prognosa yang lebih jelek. 18-
20
Daftar referensi

1. Gawkrodger DJ. Malignant melanoma. Dermatology an illustrated colour text. 3rd ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 2002. p.94-5.
2. Buxton PK. Black spots in the skin. ABC of dermatology. 4th ed. London: BMJ Books;
2003. p.69-71.
3. Paek S, Sober AJ, Tsao H, Mihm MC, Johnson TM. Cutaneous melanoma. In: Wolff
K, GoldSmith LS, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leff el DJ, editors. Fitzpatrick’s
dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill Co; 2008. p.1134-
57.
4. Hunter J, Savin J, Dahl M. Skin tumours. Clinical dermatology. 3rd ed. Oxford:
Blackwell; 2003. p.268-74.
5. Zhao F, Sucker A, Horn S, Heeke C, Bielefeld N, Schrörs B, Bicker A, Lindemann M,
Roesch A, Gaudernack G, Stiller M, Becker JC, Lennerz V, Wölfel T, Schadendorf D,
Griewank K, Paschen A. Melanoma Lesions Independently Acquire T-cell Resistance
during Metastatic Latency. Cancer Res. 2016 Aug 01;76(15):4347-58
6. Miller KD, Siegel RL, Lin CC, Mariotto AB, Kramer JL, Rowland JH, Stein KD, Alteri
R, Jemal A. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016
Jul;66(4):271-89.
7. Bailey, E.C., Sober, A.J., Tsao, H., Mihm Jr, M.C., Johnson, T.M. (2011). Cutaneus
Melanoma. In S. I. Goldsmith, B. A. Katz, A. S. Gilchrest, D. J. Paller, & &. K. Leffel,
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.2011 (Vol. 2, pp. 1416-1445). New
York: McGraw Hill.
8. Rhodes, A. R., Weinstock, M. A., & Fitzpatrick, T. B. (1987). Risk Factors for
Cutaneous Melanoma A Practical Method of Recognizing Predisposed Individuals.
JAMA , 258 (21), 3146-3154. Retrieved 05 24, 2017.
9. Hunter J, Savin J, Dahl M. Skin tumours. Clinical dermatology. 3rd ed. Oxford:
Blackwell; 2003. p.268-74.
10. Shenenberger DW. Cutaneous malignant melanoma: A primary care perspective. Am
Fam Physician. 2012; 85(2): 166-8.
11. Bandarchi B, Ma L, Navab R, Seth A, Rasty G. From melanocyte to metastatic
malignant melanoma. Hindawi Publ Corp Dermatology Research and Practice 2010; 1-
5.
12. Darwis ER. Faktor risiko dan lesi precursor melanoma. In: Cipto H, Djoerban Z,
Suradiredja Aida SD, editors. Melanoma dari biologi molekuler sampai dengan
penatalaksanaan. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2002. p.27-30.
13. Sularsito SA. Etiologi dan pathogenesis kanker kulit. In: Cipto H, Pratomo US,
Handayani I, Sukarata Kt, editors. Deteksi dan penatalaksanaan kanker kulit dini.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011. p.1-12.
14. Wolff K, Johnson RA. Cutaneous melanoma. Fitzpatrick’s color atlas & synopsis of
clinical dermatology. 6th ed. New York: Mc Graw Hill; 2009. p.308-33.
15. American Cancer Society. Melanoma skin cancer [Internet]. [cited 2019 Jan 03].
Available from:
http://www.cancer.org/cancer/skincancermelanoma/overviewguide/index
16. Poetiray EDC. Perkembangan penanganan mutakhir melanoma dini. In: Cipto H,
Pratomo US, Handayani I, Sukarata Kt, editors. Deteksi dan penatalaksanaan kanker
kulit dini. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011. p.48-57.
17. Djuanda A.2007.Dermatitis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M., Aisah S.
Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Jakarta:FKUI. h.229-241
18. Wim de Jong dan R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC: Jakarta.
19. Sabiston, David.C. 1994. Buku Ajar Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta
20. Roberts DLL, Anstey AV, Barlow RJ, Cox NH, Bishop JK Newton, Corrie PG, et al.
U.K guidelines for the management of cutaneous melanoma. Br J Dermatol. 2002; 146:
7-17.
21. Rata IGAK. Tumor kulit. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah, editors. Ilmu penyakit kulit
dan kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p.229-
41.