Intra-uterine fetal death

Level skdi: 2

System: system reproduksi

Intrauterine Fetal Death merupakan kematian perinatal. Menurut WHO dan The American
College of Obstetricians and Gynecologist kematian janin (Intrauterine Fetal Death) adalah
janin yang mati dalam Rahim dengan berat badan 350 gram atau lebih atau kematian janin
dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih.1,2

IUFD merupakan salah satu penyebab kematian perinatal. IUFD termasuk dalam masalah
angka kematian bayi (AKB) yang merupakan salah satu indikator penting untuk menilai tingkat
kesejahteraan suatu Negara, kematian janin dalam rahim dapat disebabkan oleh beberapa faktor
yaitu faktor ibu, faktor janin, dan faktor plasental. Faktor ibu meliputi umur, kehamilan post
term (> 42 minggu) dan penyakit yang diderita oleh ibu seperti anemia, preeklampsia,
eklampsia, diabetes mellitus, rhesus isoimunisasi, infeksi dalam kehamilan, Ketuban Pecah
Dini (KPD), ruptura uteri, hipotensi akut ibu.3

Perbandingan usia

Intrauterine Fetal Death (IUFD) dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal dan kelainan
patologis plasenta. Salah satu factor maternal yang menyebabkan terjadinya IUFD adalah umur
ibu tua. Selain itu, salah satu faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan terjadinya
kematian janin dalam rahim adalah usia ibu > 40 tahun saat kehamilan.4

Beberapa penelitian terakhir menunjukkan adanya hubungan antara usia ibu saat kehamilan
dengan angka kejadian kematian janin dalam rahim. Wanita yang hamil usia dibawah 20-34
tahun memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami kematian janin dalam rahim terutama pada
usia ≤16 tahun. 5

Selain itu, ditemukan peningkatan risiko terjadinya IUFD sebanyak 40-50% pada wanita usia
>35 tahun dibandingkan wanita pada usia 20-29 tahun. Risiko ini lebih berat pada primipara
dibanding multipara dan dipengaruhi oleh beberapa faktor lain seperti kunjungan antenatal care,
kebiasaan merokok, factor sosioekonomi dan berat maternal.6

Etiologi

Beberapa penyebab dari IUFD adalah: 1,4,7-9

1. Fetal (penyebab 25-40%)

• Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus,

kelainan jantung congenital

• Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan

genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang
dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal,
juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko
besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.

• Kelainan kongenital (bawaan) bayi

Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam
tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan
nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung
sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya.

• Janin yang hiperaktif

Gerakan janin yang berlebihan -apalagi hanya pada satu arah saja- bisa mengakibatkan tali
pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang
mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak
hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang
mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau
tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak
biasa saat hamil.

2. Placental (penyebab 25-35%)

• Abruption
• Kerusakan tali pusat
• Infark plasenta
• Infeksi plasenta dan selaput ketuban
• Intrapartum asphyxia
• Plasenta Previa
• Twin to twin transfusion S
• Chrioamnionitis
 • Perdarahan janin ke ibu
• Solusio plasenta

3. Maternal (penyebab 5-10%)

• DM
• Hipertensi
• Trauma
• kehamilan lewat waktu (posterrm)
• Ruptur uterus
• Postterm pregnancy
• Obat-obat

Kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan
mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi
dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan
dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan
color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka
kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan
pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.

4. idiopatik (25%-35%)

Fator risiko

Faktor resiko terjadinya fetal death atau kematian janin meningkat pada usia ibu >40 tahun, ras
Afrika-Amerika, pada ibu infertil, riwayat bayi dengan berat badan lahir rendah, infeksi ibu
(ureplasma urealitikum), obesitas, dan ayah berusia lanjut.4,10

Berikut adalah faktor predisposisi terjadinya IUFD:4,11,12

a) Faktor ibu

 Ketidakcocokan rhesus darah ibu dengan janin.

 Akan timbul masalah bila ibu memiliki rhesus negatif, sementara bapak rhesus positif.
Sehingga anak akan mengikuti yang dominan; menjadi rhesus positif. "Akibatnya
antara ibu dan janin mengalami ketidakcocokan rhesus."
  Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya, dapat terjadi
hidrops fetalis; suatu reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin,
antara lain pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan berlebih dalam rongga
perut (asites), pembengkakan kulit janin, penumpukan cairan di dalam rongga dada atau
rongga jantung.
 Ketidakcocokan golongan darah antara ibu dan janin.Terutama pada golongan darah
A,B,O. "Yang kerap terjadi antara golongan darah anak A atau B dengan ibu
bergolongan O atau sebaliknya." Sebab, pada saat masih dalam kandungan, darah ibu
dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan
darah ibunya, maka ibu akan membentuk zat antibodinya.
 Berbagai penyakit pada ibu hamil.Salah satu contohnya preeklampsia dan diabetes.
Itulah mengapa pada ibu hamil perlu dilakukan cardiotopografi (CTG) untuk melihat
kesejahteraan janin dalam rahim.
 Trauma saat hamil.Trauma bisa mengakibatkan terjadi solusio plasentae atau plasenta
terlepas. Trauma terjadi, misalnya, karena benturan pada perut, entah karena
kecelakaan atau pemukulan. "Benturan ini bisa saja mengenai pembuluh darah di
plasenta, sehingga timbul perdarahan di plasenta atau plasenta lepas sebagian. Akhirnya
aliran darah ke bayi pun jadi tak ada."
 Infeksi pada ibu hamil.Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi, seperti
infeksi akibat bakteri maupun virus. "Bahkan demam tinggi pada ibu hamil bisa
menyebabkan janin tak tahan akan panas tubuh ibunya."
 status social ekonomi yang rendah
 tingkat pendidikan ibu yang rendah
 umur ibu yang > 30 tahun atau < dari 20 tahun
 ganggguan gizi dan anemia dalam kehamilan
 ibu dengan riwayat kehamilan / persalinan sebelumnya tidak baik seperti bayi lahir mati

b) Faktor bayi

 Gerakan bayi yang berlebihan / liar

Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu
arah saja. karena gerakannya berlebihan, terlebih satu arah saja, maka tali pusat yang
menghubungkan janin dengan ibu akan terpelintir. Kalau tali pusat terpelintir, maka
 pembuluh darah yang mengalirkan plasenta ke bayi jadi tersumbat." Kalau janin sampai
memberontak, yang ditandai gerakan "liar", biasanya karena kebutuhannya ada yang
tidak terpenuhi, entah itu karena kekurangan oksigen, atau makanan. Karena itu, harus
segera dilakukan tindakan yang mengarah pada pemenuhan kebutuhan janin. Misalnya,
apakah oksigen dan gizinya cukup? Kalau ibu punya riwayat sebelumnya dengan janin
meninggal, maka sebaiknya aktivitas ibu jangan berlebihan. "Sebab, dengan aktivitas
berlebihan, maka gizi dan zat makanan hanya dikonsumsi ibunya sendiri, sehingga
janin relatif kekurangan."
 Kelainan kromosom.Bisa disebut penyakit bawaan, misalnya, kelainan genetik berat
trisomy. "Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat
kematian udah terjadi, yaitu dari otopsi bayi." Sebab, ungkap Nasdaldy, jarang sekali
dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. "Selain biayanya
mahal, risikonya juga tinggi. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin
sehingga berisiko besar terinfeksi, juga bisa lahir prematur. Kecuali kalau memang ada
keganjilan dalam kehamilan tersebut yang dicurigai sebagai kelainan kromosom."
 Kelainan bawaan bayi.Kelainan bawaan pada bayi sendiri, seperti jantung atau paru-
paru, bisa engakibatkan kematian di kandungan.

Tanda dan gejala

Berikut adalah tanda dan gejala IUFD:4,8

 Pertumbuhan janin (-), bahkan janin mengecil sehingga tinggi fundus uteri menurun.
 Bunyi jantung janin tak terdengar dengan tetoskop dan dipastikan dengan doppler.
 Keluhan ibu : menghilangnya gerakan janin.
 Berat badan ibu menurun.
 Tulang kepal kolaps.
 USG : merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian
janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan.
 Pemeriksaan hCG urin menjadi negatif. Hasil ini terjadi beberapa hari setelah kematian
janin.
 Catatan : pemeriksaan radiologi dapat menimbulkan masalah dan tidak perlu. Bila
dilakukan 5 hari setelah kematian janin, akan tampak gambaran sebagai berikut :
 Tulang kepala janin tumpang tindih satu sama lain
 Tulang belakang mengalami hiperfleksi
  Tampak gambaran gas pada jantung dan pembuluh darah
 Edema di sekitar tulang kepala.

Pada orang dewasa penyakit ini tidak menunjukkan gejala-gejala yang jelas. Kadang-kadang
hanya ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher disertai rasa nyeri atau dapat pula
dijumpai pneumonia, poliomyelitis, miokarditis dan limfangitis (tergantung organ tubuh yang
diserang). Beratnya gejala klinik yang ditampilkan ditentukan oleh ukuran dan besarnya
inokulum, status imunitas pejamu dan mungkin pula ditentukan oleh perbedaan virulensi antara
strain Toksoplasma. Penyakit yang berat akan dialami oleh pejamu dalam keadaan defisiensi
imunologik seperti penderita AIDS, penyakit keganasan, janin pada usia kehamilan kurang dari
6 bulan dan lain-lain.4,10

Bila ibu hamil mengalami infeksi primer mula-mula akan terjadi parasitemia. Infeksi primer
pada janin intrauterin diawali dengan masuknya darah ibu yang mengandung parasit tersebut
ke dalam plasenta, sehingga terjadi keadaan plasentitis yang terbukti dengan adanya gambaran
plasenta dengan reaksi inflamasi menahun pada desidua kapsularis dan fokal reaksi pada vili.
Inflamasi pada tali pusat jarang dijumpai. Kemudian parasit ini akan menimbulkan keadaan
patologik.4,9

Berbagai penelitian mengungkapkan bahwa seorang wanita yang dalam kurun reproduksinya
terjangkit toksoplamosis dapat menghadapi resiko gangguan imunitas yang bisa
mempengaruhi fertilitasnya. Hal ini terjadi karena parasit ini meyerang setiap sel berinti,
termasuk sel gamet yang tentunya akan menimbulkan kegagalan fertilisasi atau hancurnya
zigot. Hasil penelitian menunjukkan Toxoplasma IgG serum menunjukkan titer yang tinggi
pada kelompok infertilitas idiopatik.4,12

Wanita hamil dengan Toksoplasmosis mendadak atau menahun dapat menularkan penyakitnya
kepada janin yang dikandungnya. Bagaimana cara Toksoplasma melewati rintangan plasenta,
tidak diketahui. Dengan demikian penyakit tersebut dapat menyebabkan terjadinya abortus,
kematian janin, pertumbuhan janin terhambat, partus prematurus dan kematian neonatal. Bayi
yang lahir hidup dapat menderita cacat bawaan, seperti hidrosefalus, mikrosefalus, anensefalus,
meningo-ensefalomielitis dengan perkapuran-perkapuran di otak, korioretinitis, iridosiklitis,
atrofi nervi optici, iritis, nistagmus dan lain – lain. Dapat pula lahir dengan hidrops yang sukar
dibedakan dengan eritroblastosisfetalis. Di kemudian hari anak-anak mudah menderita
serangan kejang-kejang dan hambatan dalam perkembangan mental (mental retardation).
Toksoplasmosis kongenital merupakan sindroma TORCH yang terberat. 4,12
Pemeriksaan

Berikut adalah pemeriksaan yang dilakukan pada pasien dengan IUFD: 4,8

1. Anamnesis :
Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.
2. Pemeriksaan Fisik :
o Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya.
Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang
kurus.
o Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid.
Tidak teraba gerakan-gerakan janin.
o Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12
minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang
kuat.
3. USG (Ultrasonografi)
a) Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur selama
periode observasi 10 menit dengan USG, merupakan bukti kuat adanya kematian janin.

b) Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang tengkorak

akan tampak.
4. Foto Rontgen Abdomen
a) Spalding Sign, yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak,
yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang
membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-
ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

b) Hiperrefleksi dari tulang belakang

c) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk, dimana tidak dapat lagi ditemukan

bentuk simetris torak.

d) Robert sign, dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan pembuluh
darah.

5. Pemeriksaan Hematologi :
 Pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C, ureum, kratinin,
profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus, anticardiolipin antibody.
6. Pemeriksaan Urine :
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus.
7. Pemeriksaan langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi
petunjuk sebab kematian janin.
Daftar referensi

1. ACOG. Diagnosis and Management of Stillbirth. ACOG Practice Bulletin: 2009; 102.
2. WHO. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience.
Geneva: WHO; 2016.
3. Saifuddin A.B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; (2010).
4. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi ke4. Jakarta: Yayaan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2009
5. Demirci O, Yılmaz E, Tosun Ö, Kumru P, Arınkan A, Mahmutoğlu D, dkk. Effect of
Young Maternal Age on Obstetric and Perinatal Outcomes : Results from the Tertiary
Center in Turkey. 2016:344-9.
6. McDonald SD, Vermeulen MJ, Ray JG. Risk of Fetal Death Associated With Maternal
Drug Dependence and Placental Abruption: A Population-Based Study. J Obstet
Gynaecol Canada. 2017;29(7):556-9.
7. RCPI and HSE. Investigation and Management of Late Fetal Intrauterine Death and
Stillbirth. RCPI HSE. 2011;(4).
8. Prawirohardjo, Sarwono. Buku Acuan Nasional Pelayanan Keshatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.
9. Kliman HJ. Intrauterine fetal death. New Haven CT: Departement of
Obstetry/Gynecology Yale Univiversity Sch Med; 2004.
10. Mattingley, P. Evaluation of Fetal Death: Definition of Fetal Death, Frequency of Fetal
Death, Diagnosis of Fetal Death. Medscape. 2016;1-12.
11. P, Rochdjati. Skrining Antenatal Pada Ibu Hamil. Surabaya: FK UNAIR; 2003.
12. Bayrampour H, Heaman M, Duncan KA, Tough S. Advanced Maternal Age And Risk
Perception : A Qualitative Study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2012;12(1):1.