PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 14 TAHUN DENGAN CLOSED

FRACTURE PHALANX MEDIAL DIGITI IV MANUS
DEXTRA DAN CLOSED FRACTURE COMMINUTIVE 1/3
PROXIMAL SHAFT FEMUR DEXTRA

Oleh:
Fentysa Davisni Chombe Listiyana G99161043

Periode: 24 Juli – 29 Juli 2017

Pembimbing :

dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2017
 STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitas pasien
Nama : Sdr. Nicholouse Erlangga
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 01386475
Alamat : Pucang Sawit, Surakarta
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
MRS : 24 Juli 2017
Tanggal Periksa : 25 Juli 2017

B. KeluhanUtama
Nyeri paha kanan dan jari tangan kanan setelah kecelakaan lalu
lintas.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM diantar oleh penolong dengan
keluhan paha kanan dan jari tangan kanan terasa nyeri setelah kecelakaan
lalu lintas sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien saat itu sedang
mengendarai sepeda motor dengan menggunakan helm standart, tiba-tiba
motor pasien menabrak mobil yang hendak berbelok dari arah yang
berlawanan. Paha kanan pasien tertabrak bumper mobil sebelum akhirnya
pasien terpelanting dan terjatuh dengan posisi badan sebelah kanan
terbentur aspal. Nyeri pada paha kanan dan jari tangan kanan dirasakan
terus menerus setelah jatuh dan nyeri memberat ketika pasien berusaha
menggerakkan keduanya.
Pasien sempat pingsan beberapa saat, kemudian sadar kembali,
keluhan mual, muntah ataupun kejang disangkal. Pasien lalu dibawa oleh
penolong ke RS Dr. Moewardi Surakarta.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat nyeri di tempat yang sama : disangkal
Riwayat trauma di tempat yang sama : disangkal
Riwayat deformitas di tempat yang sama : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari. porsi untuk
sekali makan + 10-12 sendok makan dengan
dengan lauk pauk dan sayur, terkadang diselingi
buah-buahan.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan siswa SMP. Pasien tinggal bersama orangtua
dan kakaknya. Pasien berobat tanpa menggunakan fasilitas jaminan
kesehatan.
II. Pemeriksaan Fisik
A. Primary Survey
1. Airway : Bebas
2. Breathing Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri,
pernafasan 22x/menit
Palpasi : krepitasi (-/-), krepitasi (-/-)
Perkusi : sonor/ sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)
3. Circulation : Tekanan darah 121/73 mmHg, nadi 72x/menit,
CRT < 2s
4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm)
5. Exposure : suhu 37.4 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

B. Secondary Survey
1. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), alopesia (-) luka (-), atrofi m. temporalis(-)
2. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
3. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
4. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-)
5. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi
berdarah (-), oral thrush (-), mukosa bibir basah (+),
vulnus excoriatum (+)
6. Leher : JVP R+2 cmH2O pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi (-), nyeri tekan (-)
7. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (-)
8. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midcalvicularis
sinistra tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising
(-)
9. Pulmo
Inspeksi : normochest, pengembangan dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan
(-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
10. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding thorak, sikatrik
(-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : bising usus (+) 10x/ menit normal
Perkusi : timpani
Palpasi :supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba
11. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri
BAK (-)
12. Ekstremitas : lihat status lokalis

C. Status Lokalis
Regio Manus Dextra
Look : skin intak (+), deformitas angulasi phalanx medial digiti
IV (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), neurovascular disturb (-)
CRT < 2”
Movement : ROM finger terbatas karena nyeri
ROM wrist full
 Regio Femur Dextra
Look : deformitas shortening (+), eksorotasi (+), swelling (+),
hematom (+), vulnus ekskoriatum (+) dimensi 8 x 4 cm
Feel : nyeri tekan (+), neurovascular disturb (-), CRT < 2”
Movement : ROM hip terbatas karena nyeri
ROM genu terbatas karena nyeri

III. Assessment I
1. Closed fracture phalanx medial digiti IV manus dextra
2. Closed fracture femur dextra

IV. Planning I
1. Imobilisasi dengan skin traksi
2. O2 3 lpm
3. Infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
4. Injeksi metamizole 1 gram/8 jam
5. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
6. Cek laboratorium darah lengkap
7. Foto polos regio manus dextra dan femur dextra (rule of 2)

V. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah (24 Juli 2017) di RSDM

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 13.1 g/dl 13.5 – 17.5

Hematokrit 42 % 33 - 45

Leukosit 12.6 ribu/µl 4.5 - 11.0

Trombosit 185 ribu/µl 150 - 450

 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Eritrosit 4.73 juta/µl 4.5 - 5.9

Golongan Darah B

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 102 mg/dl 60 - 140

SEROLOGI

HbsAg Rapid nonreactive nonreactive

B. Pemeriksaan Radiologi Foto Regio Manus Dextra dan Femur Dextra (24
Juli 2017) di RSDM

Hasil: tampak fraktur pada caput phalanx medial digiti IV manus kanan
 Kesimpulan: fraktur komminutif 1/3 proksimal os femur kanan, soft
tissue swelling region 1/3 proksimal femur kanan

VI. Assesment II
1. Closed fracture phalanx medial digiti IV manus dextra
2. Closed fracture comminutive 1/3 proximal shaft femur dextra

VII. Plan II
1. Pertahankan skin traksi
2. Infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
3. Injeksi metamizole 1 gram/8jam
4. Injeksi ranitidin 50 mg/12jam
5. Pro ORIF elektif