BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN*

Nomor : 05/PPK-BAPP/PL-FISIK-RSUD/X/2018

Pada hari ini selasa tanggal enam belas bulan oktober tahun dua ribu delapan belas,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang, yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : Irwansyah, A.Md

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang.
Alamat : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang,
Jl. Kesehatan, Kec. Karang Baru.

II. Nama : Abdul Manan

Jabatan : Direktur CV. THAHIRAH
Alamat : Dsn. Bukit Suling No. 138 Rantau Pauh, Kecamatan Rantau,
Kabupaten Aceh Tamiang

Dengan ini menyatakan bahwa Pekerjaan “Rehab Instalasi Laboratorium” pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang telah selesai dilaksanakan oleh CV. THAHIRAH, yang
pekerjaannya melalui Dana BLUD Tahun Anggaran 2018. Hal ini telah sesuai dengan Surat
Perjanjian (SPK) Nomor : 05/PPK-SPK/PL-FISIKA-RSUD/VIII/2018 tanggal 21 Agustus 2018 dan
pekerjaan tersebut telah diserahkan ke Pihak Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh
Tamiang.

Demikian kami perbuat Berita Acara Penyelesaian Barang ini dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya*.
Pihak yang Menyerahkan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
CV. THAHIRAH Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang

Abdul Manan Irwansyah, A.Md

Direktur Nip. 19761010 201410 1 001

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang

dr. MUSTAKIM, M.Kes

Nip. 19760531 200701 1 002