ASMA EKSASERBASI DAN PENGOBATANNYA PADA BAYI DAN

ANAK-ANAK

Benjamin Volovitz * dan Moshe Nussinovitch

Departemen Pediatrik, Pusat Medis Anak Schneider, Israel

Abstrak
Pengobatan asma eksaserbasi seperti yang kita ketahui bisa menggunakan
inhalasi kortikosteroid. Sampel dalam penelitian ini 1500 anak berusia <5 tahun
yang berobat ke RS pada tahun 2000-2013 dengan keluhan asma eksaserbasi yang
gagal diatasi dimasyarakat.
Gejala klinis dan respon terhadap terapi dibandingkan pada bayi dan anak-
anak (usia 1-5 tahun). Tiga puluh satu persennya adalah bayi. Tidak ada
perbedaan rata-rata kejadian asma pada bayi dan anak, serta persentasi masuk ke
IGD rumah sakit, durasi dari gejala asma tersebut dan penggunaan beta-2 agonist
dan kortikosteroid per oral. Seluruh pasien memiliki riwayat batuk yang lama dan
kunjungan dengan keluhan ini merupakan kunjungan pertama kali, 45% ada
wheezing. Selama peride pengobatan, rata-rata pasien yang ke IGD RS dengan
keluhan asma terdapat penurunan yang signifikan dalam penggunaan
kortikosteroid oral. Sebagian besar pasien (88%), dengan atau tanpa wheezing,
memiliki respon yang baik terhadapan pengobatan yang diberikan, tidak terdapat
perbedaan yang signifikan antara bayi dan anak-anak. Asma bisa terjadi pada bayi
dengan gejala klinis seperti asma pada anak-anak. Pada kedua kelompok usia,
asma eksaserbasi merespon baik terhadap terapi kortikosteroid inhalasi,keluhan
wheezing juga hilang.
Kata kunci : Asma, anak-anak; bayi; pengobatan; inhalasi kortikosteroid
Latar belakang
Konsensus internasional asma pada pediatri (International Consensus,
ICON) menyatakan bahwa diagnosis asma pada anak usia 2-3 tahun itu sulit
karena metode objektif untuk mengukur tanggapan suboptimal terhadap terapi.
Konsensus juga melaporkan dosis tinggi penggunaan inhalasi kortikosteroid
mungkin efektif untuk penggobatan eksaserbasi asma. Penelitian meta-analisis
baru-baru ini menunjukkan efektivitas inhalasi kortisteroid dan kortikosteroid oral
dalam mengobati asma pada anak-anak di IGD. Azitromisin dapat digunakan
sebagai obat tambahan pada kasus yang parah. Penelitian ini menunjukkan
wheezing yang didiagnosis dokter tidak menjadi kriteria wajib untuk diagnosis
asma. Penelitian sebelumnya kelompok yang menggunakan kortikosteroid
inhalasi efektif dalam mengobati anak umur 5 bulan. Tujuan utama dalam
penelitian ini adalah menilai karaktristik asma pada bayi yang berusia < 1 tahun
dibandingkan dengan anak-anak, untuk menentukan apakah batuk yang lama
tersebut merupakan gejala dari penenegakkan diagnosis asma pada anak tanpa
wheezing; untuk mengevaluasi penggunaan kortikosteroid inhalasi dalam
mengontrol asma eksaserbasi pada bayi (infants); dan untuk mengevaluasi
keuntungan dari obat tambahan yaitu azitromisin dalam pengobatan asma.

Metode
Sampel dalam penelitian ini adalah anak-anak usia <5 tahun dengan
keluhan asma dari tahun 2000-2013 dengan asma eksaserbasi yang tidak
tertangani dimasyarakat. Kriteria inklusi anak dengan keluhan sebelumnya batuk
selama minimal 3 minggu sebelum muncul keluhan asma eksaserbasi dan batuk
dengan atau tanpa disertai wheezing pada kunjungan pertama kali ke RS. Kriteria
ekslusinya adalah anak dengan diagnosis lainya selain asma termasuk paru (benda
asing), gangguan jantung. Sebelum kunjungan pertama ke klinik orang tua pasien
diminta untuk menonton video edukasi tentang asma yang tersedia disitus
(www.volovitz.co.il) tentang informasi dasar penyakit asma, pencegahan dan
pengobatan asma. Anak yang orang tua tidak menonton video di eksklusikan,
anak yang orang tuanya menolak menerima pengobatan sesuai rencana yang
diusulkan.
 Selama kunjungan pertama kali, data pasien dikumpulkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik oleh dokter anak bagian paru yang sama. Jika tersedia,
dilakukan X-ray thoraks sebelum dievaluasi kembali. Setelah itu rencana
pengobatan asma dijelaskan kepada orang tua pasien, termasuk jadwal dan cara
penggunaan inhalers dan spacers. Jika terjadi kegagalan dalam mengontrol dan
terjadi eksaserbasi asma, orang tua di instuksikan segera membawa keklinik.
Asma eksaserbasi didefinisikan menurut guideline global initiative for asthma
(GINA) tahun 2006 serangan mendadak,gejala asma yang progresif, termasuk
batuk ataupun wheezing. Semua anak diperiksa oleh dokter anak pulmonology
(B.V.). pengobatan sesuai dengan tingkat keparahan dari eksaserbasi asma
tersebut dengan 3 protap di klinik tempat penelitian dari percobaan sebelumnya
yang telah dipublikasikan.

Protokol 1
Inhalers dan spacer (aero chamber)
Protap 1 terbagi 2 subprotap : 4 hari untuk anak dengan eksaserbasi
sedang dan 8 hari untuk anak yang tidak respon dengan protap 4 hari setelah 1-2
hari (tabel 1). Beta2-agonist digunakan hanya pada 2-4 hari pertama masing-
masing subprotap, dilanjutkan dengan inhalasi budesonide (200 mcg) atau inhalasi
Fluticasone (125 mcg) untuk penurunan dosis seperti tertera di tabel 1.
Protokol 2
inhalasi
protap ke 2 digunakan jika 1-2 hari pengobatan dengan selama 8 hari tidak
menunjukan perbaikan yang signifikan ( menurunkan gejala >50%). Protap ke 2
menggunakan inhalasi salbutamol atau terbutaline, 0,3 ml untuk anak usia <1
tahun atau atau 0,5 ml untuk anak-ana, + 1,5 ml saline, dilanjutkan dengan
budesonide 1 mg/mg/2 ml, diberikan setiap 2-4 jam pada siang hari selama 1-3
hari, dilanjutkan dengan penurunan dosis inhalasi kortikosteroid: 2 kali semprotan
inhalasi budesonide atau fluticasone 4 kali sehari selama 1-2 hari, kemudian
selanjutnya 3 kali sehari selama 1-2 hari, dan 2 kali sehari selama 1-2 hari.
Protap 3
Inhalasi + azitromisin
Protap 2 diberikan jika pengobatan inhalasi protap sebelumya tidak
menurunkan gejala klinis asma eksaserbasi >50% atau ketika curiga infeksi
dengan klinis atipikal.
Respon pengobatan dikategorikan sebagai berikut : (good-complete) bebas gejala
asma selama 7 hari, (partial-complete) berkurang sebagian gejala 2-3 hari, tidak
ada gejala selama perawatan.

Prosedur penelitian

Data gejala klinis dan respon terhadap terapi dikumpulkan secara prospektif.
Dalam penelitian ini records responden dilihat secara retrospektif, dan temuan
tersebut dibandingkan antara bayi <1 tahun dan anak 1-5 tahun. Penelitian ini
telah disetujui oleh komite etika Maccabi Healthcare Services, Tel Aviv, Israel.

Analisa statistik
Penelitian ini menggunakan uji T-test untuk perbedaan kedua variabel dari
kelompok sampel, dan uji chi-square untuk kategori variabel. P-value < 0,05
dikatakan signifikan.
Hasil
Karakteristik klinis: whole cohort
Penelitian ini dengan desain studi kohort dengan jumlah anak dan ank usia
<5tahun diperiksa dengan klinis asma eksaserbasi dalam periode studi.
Didapatkan 990 anak laki-laki (66%) dan 510 perempuan (34%); 463 pasien
(31%) dengan usia <1 tahun (infant) dan 1037 (69%) usia 1-5 tahun.
Analisa dari riwayat pasien ditemukan : riwayat asma pada keluarga 75%
pasien, gejala pertama asma (batuk yang lama) sebelum usia 1 tahun sebanyak
84%, interval rata-rata gejala pertama dari asma di periksa oleh dokter spesialis
anak pulmologi, 1-2 bulan, jumlah rata-rata asma eksaserbasi pada tahun sebelum
kunjungan pertama (ketika pertama kali gejala muncul, jika terjadi kurang dari 1
tahun sebelumnya), 5,3/anak/tahun (1-4 eksaserbasi pada 42 orang pasirn, 5-9
sebanyak 33%, >10 sebanyak 24%). Selama 12 minggu periode sebelum
kunjungan pertama, durasi rata-rata gejala asma 8,4±4,2 minggu, rata-rata
penggunaan beta2-agonist 4,0 ± 3,0 minggu, pasien yang menggunakan
kortikosteroid oral sebanyak 48%, durasi penggunaan kortikosteroid oral 6,1 ± 5,6
hari/anak dan 1,7 ± 1,2 kali/anak. Sebagian besar anak-anak (65%) datang ke
klinik bulan oktober-maret (selama musim dingin di israel), dengan puncaknya
pada bualan desember-januari. Sebelum presentasi diklinik ada total pasien
sebanyak 1848 pasien dan yang rontgen thoraks sebanyak 1118 anak. Diagnosis
pneumonia 18,5% dari rontgen tersebut. Evaluasi ulang hasil rontgen yang salah
untuk mengkonfirmasi kembali diagnosis pneumonia. Pada kunjung pertama,
semua anak batuk, tetapi hanya 40% dengan wheezing dan 5% dengan suspek
wheezing. Tidak terdapat perbedaan anak-anak dengan wheezing/suspek wheezing
dan anak tanpa wheezing pada parameter evaluasi kecuali rasio jenis kelamin,
dengan persentasi tertinggi pada anak laki-laki dengan keluhan wheezing (tabel 2).
Perbandingan pada bayi dan anak-anak
Terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok bayi pada pasien
dengan wheezing dibandingkan kelompok anak (55% vs 41 %, p<0,001). Anak-
anak dengan wheezing berdasarkan umur sebanyak 55% pada usia 0-1 tahun, 45%
1-2 tahun, dan 37% 2-5 tahun (p<0,01). Pada kelompok bayi proporsi bayi laki-
laki (70% vs 64%, p<0,04), sedikit perbedaan yang signifikan rontgen thorak (0,8
vs 1,4) dan perbedaan yang signifikan diagnosis pneumonia (12% vs 20% p
<0,001). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok pada
parameter klinis, penamaan, rata-rata asma pada keluarga, jumlah kunjungan ke
IGD, jumlah rawat inap dengan keluhan eksaserbasi asma dan dalam periode 12
minggu sebelum kunjungan pertama, minggu dengan gejala asma, penggunaan
beta2-agonis dan penggunaan kortikosteroid oral (tabel 3). Tiga puluh persen dari
semua anak-anak menerima azitromisin, tidak ada perbedaan yang signifikan
antara bayi (31%) dan anak-anak(29%).

Respon terhadap terapi kortikosteroid oral

Semua anak diberi terapi kortikosteroid inhalasi. Tidak terdapat perbedaan
persentase pasien dengan respon baik dengan penggunaan kortikosteroid
(budesonide 90% pasien, flutikasone 10%) dengan metoden pemberian (inhalasi +
spacers 80%, inhalasi sebanyak 20%). Karena tingginya rata-rata wheezing pada
bayi berbeda secara signifikan penggunaan inhalasi dibanding anak-anak (22% vs
18%, p<0,001) dan penggunaan inhalasi + azitromisin dibanding inhalasi
azitromisin pada anak (62% vs 47%, p<0,01). Walaupun demikian karena
protokol pengobatan sesuai dengan tingkat keparahan eksaserbasi kedua
kelompok sama-sama menunjukkan respon yang baik. Penggunaan tambahan obat
azitromisin menghilangkan gejala mengi (tabel 4).
Outcomes lainya
Item tentang kunjungan ke IGD dan rawat inap yaang masuk dalam
kuesioner 403 dari 1500 anak yang datang keklinik selama 3 tahun terakhir(2010-
2013).gejala pertama asma dan kunjungan pertama kali klinik (rata-rata interval
14,9 + 12,2 bulan per anak), 201 dari 403 anak-anak (50%) telah mengunjungi
departemen darurat (total, 501 kunjungan) dan 78 (19%) telah dirawat di rumah
sakit (total 106 rawat inap). Selama masa tindak lanjut setelah kunjungan klinik
(rata-rata 2,9 ± 2,6 bulan / anak), hanya satu anak yang mengunjungi bagian
gawat darurat dan
dirawat di rumah sakit.
selama periode 3 bulan sebelum dimulainya terapi, kortikosteroid
digunakan oleh 714 dari 1500 anak-anak (48%) (Total 1208 episode lebih dari
4532 hari). Selama masa pengobatan (rata-rata durasi 3 bulan / anak), anak hanya
diberi inhalasi kortikosteroid; kortikosteroid oral tidak pernah digunakan oleh
anak-anak.

Pembahasan
Asma dan diagnosi pada bayi
Kejadian asma pada anak usia <1 tahun jarang dilaporkan karena
kurangnya pengukuran objektif yang akurat. Untuk menegakkan diganosis asma
pada bayi, kami harus melihat bahwa bayi memiliki keluhan yang sama seperti
pada anak-anak dan merespon yang sama dengan pemberian terapi asma. Dengan
demikian, pada analisa statistik dalam penelitian ini tidak terdapat perbedaan yang
signifikan dalam riwayat anggota keluarga yang asma, gejala dan tanda asma
penggunaan terapi asma, kunjungan ke IGD dan rawat inap dan respon terhadap
terapi kortikostroid inhalasi anatara 463 bayi berusia<1 tahun dan 1037 anak usia
1-5 tahun. Satu-satunya perbedaan yang signifikan adalah tingkat wheezing pada
bayi lebih tinggi dbandingkan anak-anak mungkin disebabkan oleh diameter
saluran napas bayi lebih kecil. Ditemukan dengan metode kohort dikonfirmasi
sama seperti report observasi pada studi sebelumya pada 201 anak.
Batuk yang lama faktor diagnosis asma
Gejala khas asma pada anak singkat, rekuren eksaserbasi dari batuk dan wheezing
digunakan sebagai tanda infeksi virus saluran pernapasan. Memang, keduanya
batuk kering malam hari dan wheezing pada usia dini berhubungan dengan asma
pada usia sekolah. Penelitian terbaru menemukan bahwa diagnosis dokter dengan
wheezing untuk mendiagnosis asma pada anak mungkin tidak sebagai syarat
mendiagnosis asma, dan 3 tahun pertama kehidupan, asesmen secara global gejala
kesulitan bernapas signifikan sebagai prediktor asma dari pada wheezing. Sejalan
dengan penelitian ini, menunjukkan bahwa wheezing pada bayi dan anak dengan
riwayat batuk yang lama dan karakteristik klinis yang sama serta respon yang baik
terhadap terapi asma dengan menggunakan kortikosteroid inhalasi (tabel 4).
Wheezing dikaitkan dengan usia muda dan jenis kelamin laki-laki angkanya lebih
tinggi pada kelompok bayi. Wheezing jika ada merupakan indikator asma
eksaserbasi yang lebih parah, seperti yang disarankan penggunaan inhalasi lebih
besar pada bayi dbanding pada anak-anak yang mengi pada protokol pengobatan
sesuai dengan tingkat keparahan eksaserbasi dan respon yang baik terhadap
pemberian terapi dengan wheezing.
Efektivitas inhalasi kortikosteroid pada bayi
Keuntungan inhalasi kortikostroid untuk pengobatan asma eksaserbasi
masuk secara langsung ke saluran pernapasan dan mengurangi menggunakan
secara sistemik. Laporan sebelumnya menunjukkan dosis yang tinggi inhalasi
kortikosteroid efektif mengontrol asma eksaserbasi dan aman. Hal ini dibenarkan
baik di masyarakat maupun IGD. Namun hampir semua anak dalam studi ini >
2tahun. Dalam penelitian ini adalah penelitian yang pertama kali meneliti bahwa
bayi<1 tahun memiliki respon yang sama terhadap terapi kortikosteroid oral baik
dengan inhaler maupun spacers dengan atau tanpa wheezing.

Penggunaan Azitromisin pada asma eksaserbasi tidak terkontrol

Patogen atipikal, seperti mikoplasma pneumonia, berhubungan dengan asma
eksaserbasi pada anak-anak. 2 studi asma pada anak melaporkan infeksi M.
Pneumonia rata-rata 20-50% dan 36,5%. Makrolida termasuk azitromisin
memiliki efek antimikroba dan anti inflamasi. Pengobatan dengan azitromisin
secara signifikan menurunkan gejala asma eksaserbasi dan meningkatkan fungsi
paru-paru pada pasien penderita asma disertai infeksi clamydia pneumonia. Protap
di penelitian ini menambahkan azitromisin pada protap pemberian kortikosteroid
oral pada anak-anak dengan asma eksaserbasi berat (30% studi kohort). Penelitian
ini menunjukkan bahwa efek add-on azitromisin sepenuhnya menggantikan
kebutuhan steroid oral dengan demikian dapat timbul efek samping gangguan
perilaku seperti cemas berlebihan serta penekanan aksis pitutiari hipotalamus
adrenal.

Keterbatasan penelitian
Penelitian ini bukan studi random, namun penting kekuatan signifikan dari fakta
pada anak dimulai protap terapi ditempat ini setelah gagal terhadap pengobatan
asma lain yang diberikan dikomunitasn sebelum penelitian ini dan respon yang
baik terhadap terapi yang diberikan setelah 1-4 hari. Selanjutnya studi ini sering
secara komprehensif pengaturan pengumpulan data dari studi kohort terlalu besar
anak (N=1500 anak) dalam kelompok tersebut sangat sedikit informasi tentang
asma yang available.
Bagaimana kita bisa yakin anak-anak kita mengalami eksaserbasi asma
dan bukan patologi lain seperti infeksi virus? Dan bagaimana kita bisa tahu bahwa
eksaserbasi tidak berhenti secara spontan? Infeksi virus adalah pemicu asma
eksaserbasi yang paling umum pada anak-anak, dan pada sebagian besar anak-
anak dalam penelitian kami, serangan asma dimulai setelahnya infeksi
virus. Selain itu, ada kemungkinan bahwa beberapa dari eksaserbasi bisa berhenti
secara spontan. Namun, beberapa temuan penting dalam kelompok mendukung
saran kami bahwa diagnosis adalah eksaserbasi asma dan bahwa resolusi tanda-
tanda dan gejala adalah karena perawatan kami: Dalam 12 minggu sebelum
belajar, anak-anak memiliki gejala asma 70% dari waktu (rata-rata 8.4 minggu /
anak) dan mengambil beta2-agonis 33% dari waktu (rata-rata 4 minggu /
anak); 48% anak-anak diobati dengan kortikosteroid oral, 50% mengunjungi
departemen darurat, dan 19% di mana dirawat di rumah sakit eksaserbasi
asma; semua anak batuk saat onset belajar, dan 45% mengi; 88% menanggapi
dengan baik setelah perawatan 1-3 hari. Asma adalah satu-satunya penyakit pada
anak kecil dengan seperti itu riwayat dan tanggapan yang baik terhadap
pengobatan anti-asma.

Kesimpulan
Penelitian ini merupakan studi kohort pertama yang meneliti anak <5
tahun dengan keluhan asma yang secara efektif dikontrol dengan kortikosteroid
inhalasi. Temuan ini mendukung beberapa asumsi. (1) Asma dapat ditemukan dan
dapat didiagnosis pada bayi <1 tahun. (2) Anak-anak dengan batuk
berkepanjangan harus dianggap menderita asma dan diperlakukan dengan tepat,
bahkan tanpa wheezing. (3) inhalasi kortikosteroid sangat efektif dalam
mengendalikan asma akut eksaserbasi, sama pada bayi dan anak yang lebih
tua. (4) Azitromisin mungkin memiliki peran penting dalam pengobatan asma
yang tidak terkontrol eksaserbasi. Administrasi protokol pengobatan kami dengan
kortikosteroid inhalasi untuk eksaserbasi asma pada anak-anak adalah terkait
penurunan yang signifikan dalam kunjungan departemen darurat dan di rawat
inap, tanpa menggunakan kortikosteroid oral. Diagnosis dini asma dan eksaserbasi
asma pada bayi dan kemampuan untuk mengendalikan asma dengan
kortikosteroid inhalasi berkontribusi secara signifikan terhadap kesehatan anak-
anak sambil mengurangi beban penyakit pada orang tua dan sistem kesehatan.

Kontribusi Penulis

B. Volovitz memulai dan melakukan penelitian, melakukan analisis, dan tulis

manuskrip. M. Nussinovitch bertugas sebagai penasihat selama penelitian dan
secara kritis meninjau draf akhir naskah.