BAB III

ILUSTRASI KASUS

1.1 Status Pasien

1.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Alamat : Bukit duyung
Pekerjaan : guru
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Rawat : 21-11-2017
1.1.2 Anamnesis
 Keluhan Utama:
Lemah pada kedua ekstremitas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dating ke poli saraf diantar keluarganya dengan keluhan lemah pada kedua
ekstremitas sejak 2 bulan yang lalu. Pasien merasa keluhan muncul pada saat dingin, dan
selesai aktifitas sekolahnya. Kelemahan muncul langsung pada kedua ekstremitas pasien.
Kelemahan dirasakan semakin berat sehingga kesulitan untuk digerakkan. Pasien juga
merasakan pegal pegal pada tulang dan jari tangan terasa berat saat dikepal.
Keluhan lain yang dirasakan pasien kepala terasa sakit sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, dan dirasakan pasien dari pundak sampai kepala, muntah. Keluhan
tidak disertai pandangan gelap, rasa kesemutan, bicara pello, mulut mencong.
Keluhan lain seperti diare, demam, berdebar, batuk pilek disangkal pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien belum pernah mengalami keluhan yamg sama sebelumnya.
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), dan jantung (-).
- Riwayat trauma kepala (-), Riwayat kelemahan anggota gerak (-).
  Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal serupa seperti pasien
 Riwayat Pribadi, Sosial dan Kebiasaan
- Pasien seorang guru dan aktifitas fisik cukup
- Pasien memiliki anak satu
- Pola makan kurang teratur
- Pasien mengaku tidak ada gangguan pola tidur.
1.1.3 Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4V5M6
Keadaan Gizi : Baik
Tinggi Badan :-
Berat Badan :-
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, refleks cahaya+/+, pupil
isokor

Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-).

Mulut : Bibir kering (-)

Telinga : kelainan kongenital (-), keluar cairan dari telinga (-)

Leher : spasme otot-otot leher (-), spasme otot bahu (-), JVP normal

KGB
Leher : tidak mengalami pembesaran
Aksila : tidak mengalami pembesaran
Inguinal : tidak mengalami pembesaran
Turgor Kulit : Kembali cepat
 Vital Sign
Nadi : 90 x/mnt
Irama : Regular
RR : 22 x/mnt
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 37,4oC.
 Thorax
- Paru-paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris (+/+), Retraksi (-/-), Massa (-/-),
Spider naevi (-), bentuk normal
Palpasi : gerakan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-).
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC 5
Perkusi : Batas atas SIC III linea parasternalis sinistra, Batas bawah SIC V
linea midclavicularis sinistra, Batas kanan SIC IV linea parasternalis dextra, Batas kiri SIC IV
linea axilaris anterior sinistra.
Auskultasi : BJ I-II Regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen:
Inspeksi : Perut datar, distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani seluruh kuadaran abdomen
- Ekstremitas
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, lemah anggota gerak kiri

Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, lemah anggota gerak kiri
2. Status Neurologi
A. Tanda Rangsangan Salaput Otak
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Kernig : Negatif

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Pupil : Isokor

C. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N. I : Dalam batas normal
N. II : Dalam batas normal
N. III, N. IV, N. VI : Dalam batas normal
N.V : Dalam batas normal
N. VII : Dalam batas normal
N. VIII : Dalam batas normal
N. IX, N. X, N. XII : Dalam batas normal
N. XI : Dalam batas normal

D. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Jatuh Nyeri Posisi
Normal Normal Normal

E. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biseps + +
Triseps + +
APR + +
KPR + +
 Refleks Patologis Kanan Kiri
Lengan
Hoffman-Tromner Negatif Negatif
Tungkai
Babinski Negatif Negatif
Chaddoks Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
Klonus kaki Negatif Negatif

A. Fungsi Otonom
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Sekresi keringat : Normal

B. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
Reaksi bicara Normal Refleks glabella Tidak ada
Fungsi intelek Normal Refleks snout Tidak ada
Reaksi emosi Normal Refleks mengisap Tidak ada
Refleks memegang Tidak ada
Refleks palmomental Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Natrium : 141 Mmol/L
- Kalium : 1,9 Mmol/L
MASALAH
Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Periodik Paralisis
 Diagnosis Topik : Miogenik
 Diagnosis Etiologi : Hipokalemi
Diagnosis Sekunder :
Diferensial diagnosis : Guillian Barre Syndrome
Prognosa :ad bonam

PEMECAHAN MASALAH
Terapi
Umum/Suportif :
- Tirah baring
- IVFD : Drip neurobion 500 mg dalam NaCl 0,9% 1x1 = 15 tetes/mnit
- Terapi tinggi kalium
- Diet rendah karbohidrat dan garam
Khusus :
- IVFD RL 20 tts/menit
- Koreksi KCL 25 mEq/kolf. 12 jam
- KSR 3x1 tab
- Neurobion 2x1 tablet 500