SURVEY CHECKLIST

A. Informasi Umum
1. No. Reff. Project :
2. Tgl. pelaksanaan :
3. Nama :
4. Departemen : Engineering

B. Informasi Project
1. Nama Project :
2. Lokasi Project :
3. Sistem yg Akan Diaplikasikan : 4. Tools : 5. Alat Pelindung Diri :
Standard Pump Distance Meter (manual) Safety Helmet
Rotating Equipment Distance Meter (digital) Safety Shoes (biasa / listrik / ……….……………) *
Fire Suppression / Celar Agent Drawing Board Hand Gloves (biasa / listrik / ……….……………) *
Water Mist System Digital Camera Ear Plug
CO2 System Stationery Ear Muff
Cable Coating Others ………………………… Safety Glasses
Fire Hydrant System Cover All (biasa / listrik / ……….……………) *
Fire Sprinkler System Masker (dust / chemical / …………………..) *
Foam System Body Harness
Water Spray System Safety Vest
Fire Extinguisher Others ………………………………………………..
Others …………………………………….

6. Aktifitas :
Menentukan dimensi area protection (PxLxT) Membuat Sketsa Lokasi Area Protection Secara Umum (key plan)
Menentukan Posisi Main Unit System Dokumentasi (foto) Area Protection
Menentukan Posisi Accessories Unit System (jika ada) Dokumentasi (foto) kondisi eksisting
Menentukan Rute Instalasi (pipa & kabel) Meminta Gambar Eksisting / Dokumen dr Customer
Membuat Sketsa Area Protection Membuat Analisa Area Protection

7. Potensi Bahaya
Fisika (kebisingan, getaran, iklim kerja, radiasi) Ergonomi (posisi kerja)
Kimia (gas, debu, cairan dari bahan kimia) Mekanikal & kelistrikan (mesin, tegangan tinggi)
Biologi (serangga, bakteri, virus, jamur)

8. Kondisi tidak aman (unsafe condition) di area kerja (lampirkan secara detail)

9. Aspek lingkungan (sampah, limbah B3/non B3, B3, bahan kimia) lampirkan secara detail

10. Daftar Fasilitas (yg dimiliki user / customer) di Area Kerja Disurvey oleh Atasan User / Customer
Terlampir Tidak Terlampir

11. Informasi Penting di Area Kerja (lampirkan secara detail)

Petunjuk Bahaya Aturan-Aturan Lainnya
Nama : Nama : Nama :
*) coret salahs atu Tgl. : Tgl. : Tgl. :

F.ENG.013.02
 LAMPIRAN PENDUKUNG
KONDISI TIDAK AMAN ASPEK LINGKUNGAN
01. 01.
02. 02.
03. 03.
04. 04.
05. 05.
06. 06.
07. 07.
08. 08.
09. 09.
10. 10.

FASILITAS MILIK USER DI AREA KERJA INFORMASI PENTING DI AREA KERJA

01. 01.
02. 02.
03. 03.
04. 04.
05. 05.
06. 06.
07. 07.
08. 08.
09. 09.
10. 10.